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Lima, Valter C.

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

Scientific Electronic Library Online - Brazil

Rastreamento, diagnóstico e revascularização da doença arterial coronariana no diabetes tipo 2: desafios supremos da medicina contemporânea, também no Brasil!

Repositório Institucional UNIFESP

1Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006ESTA EDIÇÃO DOS ARQUIVOS traz duas contribuições gaúchas que con-templam a doença arterial coronariana (DAC) no diabetes mellitustipo 2 (DM2). Na primeira delas, Azevedo e cols. (1) analisam a eficácia detestes não invasivos para diagnosticar DAC e prever o risco de eventoscardíacos em pacientes diabéticos. Cento e trinta e cinco pacientes assin-tomáticos, sem eventos coronarianos nos seis meses precedentes, foramacompanhados a cada 6-12 meses por 3,4 ± 1,4 anos. Os indivíduos foramsubmetidos a três testes diagnósticos no início do seguimento clínico:questionário de Rose, eletrocardiograma (ECG) de repouso (Códigos deMinesota) e cintilografia miocárdica com dipiridamol. Os autores obser-varam a ocorrência de 48 eventos cardíacos em 41 pacientes (10 even-tos/100 pacientes-ano). Um elegante tratamento estatístico comparandoos testes dos pacientes com e sem eventos permitiu observar que o ques-tionário de Rose indicativo de DAC (Risco Relativo [RR]= 2,13; IC 95%1,11-4,07; p= 0,02) foi o único preditor significativo de eventos cardio-vasculares, entre os três testes. O ECG de repouso (RR= 1,34; IC 95%0,68-2,63; p= 0,39) e a cintilografia miocárdica (RR= 1,69; IC 95% 0,87-3,27; p= 0,12) indicativos de DAC não se mostraram significantes paraprever eventos. É possível que este resultado negativo do ECG e da cin-tilografia se deva a erro estatístico beta, que pode ter sido causado ou acen-tuado pela perda de seguimento de 18 (12%) pacientes dos 153 da amostraoriginal. Embora caracterizado por dificuldades relativas à coexistência dedisfunção microvascular, hipertrofia ventricular esquerda e neuropatia, orastreamento de DAC em pacientes diabéticos é uma iniciativa comum doclínico, pois a DAC tem prevalência epidêmica, sendo a principal causa demorte destes pacientes. Entretanto, não há diretrizes baseadas em evidên-cias para este rastreamento. As recomendações da Associação Americana deDiabetes (ADA), publicadas em 1998 (2), são baseadas apenas em con-senso de especialistas e não foram modificadas pelas recomendações globaisde diagnóstico e tratamento do diabetes, revisadas em outubro de 2005, epublicadas em janeiro de 2006 (3). A ADA recomenda que apenas ospacientes com DM2 assintomáticos com dois ou mais fatores de risco paraaterosclerose (dislipidemia, tabagismo, hipertensão, antecendente familiarde DAC prematura e micro ou macroalbuminúria), além do próprio dia-betes, sejam sistematicamente rastreados para DAC. Entretanto, recenteestudo de rastreamento - o DIAD Study (4) -, mostrou que 22% dospacientes verdadeiramente assintomáticos têm isquemia miocárdica detec-tada pela cintilografia miocárdica com adenosina. Se apenas as recomen-dações da ADA fossem consideradas, apenas 41% dos 133 pacientes comisquemia seriam diagnosticados.Por outro lado, tem sido demonstrado que diagnóstico precoce deDAC em pacientes diabéticos assintomáticos resulta em marcada reduçãode eventos cardiovasculares (5). Esta redução de eventos é obtida tantopela instituição de medidas terapêuticas farmacológicas (drogas anti-trom-bóticas, antiisquêmicas e anti-ateroscleróticas) e não farmacológicas (mo-editorialRastreamento, Diagnóstico e Revascularizaçãoda Doença Arterial Coronariana no DiabetesTipo 2: Desafios Supremos da Medicina Contemporânea, Também no Brasil!Valter C. LimaProfessor Associado, Livre-Docente, Disciplina Cardiologia,Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP-EPM. Chefe do Serviçode Hemodinâmica e CardiologiaIntervencionista, Hospital SãoPaulo – SPDM e Hospital do Rime Hipertensão – FOR.Doença Arterial Coronariana e DM2Lima2 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006dificação do estilo de vida), como pelos procedimen-tos de revascularização miocárdica (angioplastia ecirurgia).A prevalência de DAC nos diabéticos é não só 2a 4 vezes maior do que nos não diabéticos, mas tambémé mais grave e caracterizada por eficácia menor de todosos tipos de tratamento. Esta observação reveste-se demaior relevância clínica quando se leva em conta que aaterosclerose causa cerca de 80% dos óbitos em diabéti-cos, e destes, 75% são causados pela DAC (6,7). Recen-temente, esta prevalência epidêmica de eventos cardio-vasculares em diabéticos foi corroborada pela estimativado risco de doença cardiovascular no tempo remanes-cente de vida verificado aos 50 anos (8). Este risco foide 67,1% e 57,3% para homens e mulheres diabéticos,respectivamente, sendo que para os não diabéticos, esterisco foi de 30,2% e 16,3%, respectivamente.A definição da melhor opção de revasculariza-ção miocárdica, angioplastia ou cirurgia, constituiimportante controvérsia da cardiologia contem-porânea (9). A despeito da menor mortalidade tardiacom a cirurgia num importante estudo multicêntricorandomizado (BARI trial) financiado pelo governoamericano, a prática clínica não incorporou esta men-sagem pelas seguintes razões: grandes registros daprática médica demonstraram não haver diferença demortalidade, houve aprimoramento técnico e tecno-lógico da angioplastia e pacientes e clínicos estão cadavez mais resistentes a procedimentos cirúrgicos degrande porte. Neste sentido, Schaan e cols. (10) relatam aexperiência do Instituto de Cardiologia do Rio Grandedo Sul com a angioplastia coronariana e implante destent convencional, comparando os resultados, hospi-talares e aos 12 meses, obtidos em 221 pacientes dia-béticos e 713 não diabéticos no período de 1996-2000. Nesta expressiva casuística, o diabetes foi umarobusta variável preditora de eventos depois da angio-plastia (RR= 2,00; IC 95% 1,25-3,24; p= 0,004). Ou-tras variáveis significantemente preditoras de eventosforam a presença de doença em três vasos (RR = 2,42;IC 95% 1,28-4,58; p= 0,007) e o comprimento dalesão tratada (RR= 1,09; IC 95% 1,05-1,14; p=0,0001). O desfecho composto de eventos cardiovas-culares (nova angioplastia, cirurgia, infarto e óbito) foimaior entre os diabéticos (16,3% vs 9,3%, p= 0,003),assim como a revascularização do vaso-alvo porreestenose intra-stent (12,3% vs 8,0%, p= 0,06) e óbito(5,4% vs 2,5%, p= 0,03). Este relato é comparável aoutros registros institucionais publicados, exceto poruma taxa de reestenose clínica relativamente baixa emambos os grupos, mais especialmente para os diabéti-cos. Isto talvez se deva ao maior diâmetro dos vasostratados nos dois grupos, 3,29 mm e 3,31 mm, respec-tivamente.A melhor modalidade de tratamento da DACno DM2 está sendo extensivamente investigada nomais importante estudo randomizado, multicêntrico,já realizado, desta vez com a participação de várioscentros brasileiros, e financiado pelo governo ameri-cano. Este ensaio clínico, denominado FREEDOM(Future REvascularization Evaluation in patients withDiabetes mellitus: Optimal management of Multives-sel disease), já iniciado, vai comparar a cirurgia derevascularização miocárdica (com ou sem circulaçãoextra-corpórea) com a angioplastia coronariana comimplante de stent farmacológico (CYPHER ouTAXUS) e terapia anti-plaquetária adjunta otimizada(abciximab). Serão randomizados 2.400 pacientes dia-béticos e com DAC multiarterial estável, e elegíveispara ambas as modalidades de revascularização. Énotável neste ensaio, que os pacientes de ambos osgrupos receberão tratamento clínico otimizado(HbA1c alvo < 7%, LDL-colesterol < 70 mg/dL,pressão arterial < 130/80 mm Hg, clopidogrel por umano e aspirina indefinidamente). O desfecho primário(composto de morte, infarto e acidente vascular cere-bral) será analisado após seguimento mínimo de trêsanos. Enquanto o resultado de estudos como este nãoestá disponível, tem havido recomendações nacionais einternacionais para que pacientes diabéticos submeti-dos a angioplastia coronariana sejam tratados comimplante de stents farmacológicos eluidores desirolimus (CYPHER) ou paclitaxel (TAXUS) (11). Finalmente, é interessante que num mesmonúmero dos “Arquivos” haja duas contribuiçõesbrasileiras relevantes contemplando o tema da doençacardiovascular no diabetes mellitus. Isto contrasta com aobservação que pude fazer ao buscar eletronicamenteneste importante periódico, através do Scientific Elec-tronic Library Online (SciELO), a freqüência de artigoscom este tema. Procurando, sem restrição de campo, ostermos “cardiovascular” e “aterosclerose” constatei apublicação de apenas 16 artigos nos 36 númerosdisponíveis eletronicamente desde 2.000. A despeito daescassez de artigos com tema tão prolífico em investi-gação clínica, a qualidade editorial dos Arquivos, recen-temente reconhecida oficialmente com sua indexaçãono PubMed deve atrair bastante pesquisa cardiovascularrelacionada às doenças endocrinológicas, especialmenteao diabetes. Até então os pesquisadores cardiovascularestinham os Arquivos Brasileiros de Cardiologia, comouma das raras e preferida opção de periódico nacionalcom indexação internacional.Doença Arterial Coronariana e DM2Lima3Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006REFERÊNCIAS1. Azevedo MJ, Neto AFR, Caramori MLA, Beck MO, Mor-eira JSR, Ludwig R, et al. Value of diagnostic tools formyocardial ischemia used in routine clinical practice topredict cardiac events in patients with type 2 diabetesmellitus: a prospective study. Arq Bras Endocrinol Metab2006;50(1): 46-52.2. American Diabetes Association: Consensus develop-ment conference on the diagnosis of coronary heartdisease in people with diabetes: 10–11 February 1998,Miami, Florida. Diabetes Care 1998;21:1551-59.3. Standards of Medical Care in Diabetes - 2006. Positionstatement. American Diabetes Association. DiabetesCare 2006;29(suppl 1):S4-S42.4. Wackers FJT, Young LH, Inzucchi SE et al for Detection ofIschemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Investiga-tors. Detection of silent myocardial ischemia in asymp-tomatic diabetic subjects (The DIAD study). DiabetesCare 2004;27:1954-61.5. Faglia E, Manuela M, Antonella Q, Michela G, VincenzoC, Maurizio C, et al. Risk reduction of cardiac events byscreening of unknown asymptomatic coronary arterydisease in subjects with type 2 diabetes mellitus at highcardiovascular risk: an open-label randomized pilotstudy. Am Heart J 2005;149:e1-6.6. American Heart Association: Prevention conference VI:Diabetes and cardiovascular disease. Circulation2002;105:2231-39.7. Heart disease and stroke statistics - 2006 update. Areport from the American Heart Association statisticscommittee and stroke statistics subcommittee. Circula-tion 2006;113:1-67.8. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, D’Agostino RB, Beis-er A, Wilson PWF, et al. Prediction of lifetime risk for car-diovascular disease by risk factor burden at 50 years ofage. Circulation 2006;113:791-98.9. King III SB, Dangas G, Moses JW. Is surgery preferred forthe diabetic with multivessel disease? Circulation2005;112:1500-15.10. Schaan BD, Quadros A, Sarmento-Leite R, GottschallCAM. Diabetes e implante de stents coronarianos:experiência de um centro de referência em cardiologiaintervencionista. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50(1):38-45.11. Lima VC, Mattos LAPM, Caramori PRA, Perin MA, Man-gione JA, Machado BM, et al. Intervenção coronáriapercutânea na prática clinica: do cateter-balão aosstents farmacológicos. Recomendações da SociedadeBrasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Interven-cionista ao Sistema Único de Saúde. Arq Bras Cardiol(no prelo).Endereço pra correspondência:Valter C. LimaR. Napoleão de Barros 715, Térreo04024-002, São Paulo, SP, Tel. 011-5576-4014, Fax: 011-5572-1134E-mail: valterlima.dmed@epm.br / vlima@uol.com.br

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