Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de Diagnóstico por ImagemUNIFESPUNIFESP, Depto. de Diagnóstico por ImagemUNIFESPSciEL

Fernandes, Artur da Rocha Correa

Ikawa, Marcos Hiroyuki

Jannini, Marcelo Guedes

Natour, Jamil

Sugawara, Leonardo Massamaru

Takahashi, Rogério Diniz

Revista Brasileira de Reumatologia

Marcos Hiroyuki Ikawa

Jamil Natour

Marcelo Guedes Jannini

Leonardo Massamaru Sugawara

Rogério Diniz Takahashi

Artur da Rocha Correa Fernandes

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Síndrome do entrelaçamento da artéria poplítea: um diagnóstico diferencial de claudicação de membros inferiores: contribuição da ressonância magnética para diagnóstico e avaliação Popliteal artery entrapment syndrome: a differential diagnosis in lower limbs claudication: contribution of magnetic resonance imaging for diagnosis and evaluation

Repositório Institucional UNIFESP

442 rev bras reumatol, v. 47, n.6, p. 442-445, nov/dez, 2007ViNheta imageNológicaimageNologic VigNetteresPoNsáVeis: Jamil Natour e artur Da rocha ferNaNDesINTRODUÇÃOA síndrome do entrelaçamento da artéria poplítea é uma entidade pouco comum, mais prevalente em pacientes jovens e atletas, que passam a apresentar claudicação na perna resultante da compressão arterial extrínseca na região da fossa poplítea, por um ventre ou inserção anômala do músculo gastrocnêmio(1,2). ASPECTOS CLÍNICOSA doença arterial poplítea crônica ocorre mais comu-mente devido à aterosclerose, mas também por outras doen-ças como embolismo, aneurisma trombosado, compressão extrínseca por cisto poplíteo e doença cística adventícia. Uma causa menos comum, mas que também pode levar a sintomas de insuficiência arterial crônica, é a síndrome do entrelaçamento da artéria poplítea. Ocorre devido a uma relação anatômica anormal que se desenvolve durante a embriogênese, entre a artéria poplítea e o músculo gastrocnêmio. Diversos tipos de al-terações podem levar à síndrome, como trajeto aberrante da artéria poplítea, inserção anômala da cabeça medial do músculo gastrocnêmio, presença de ventre acessório do gastrocnêmio ou de uma banda fibrosa comprimindo a artéria poplítea na fossa poplítea. A síndrome do entrelaçamento da artéria poplítea usualmente é vista em pacientes jovens, atletas e do sexo masculino, com claudicação progressiva da perna, sendo bilateral em até um terço dos casos. Classicamente há Síndrome do Entrelaçamento da Artéria Poplítea: um Diagnóstico Diferencial de Claudicação de Membros Inferiores: Contribuição da Ressonância Magnética para Diagnóstico e AvaliaçãoPopliteal Artery Entrapment Syndrome: a Differential Diagnosis in Lower Limbs Claudication: Contribution of Magnetic Resonance Imaging for Diagnosis and EvaluationMarcos Hiroyuki Ikawa1, Jamil Natour2, Marcelo Guedes Jannini1, Leonardo Massamaru Sugawara1,  Rogério Diniz Takahashi1, Artur da Rocha Correa Fernandes1Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.1. Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).2. Disciplina de Reumatologia da Unifesp.Endereço para correspondência: Artur da Rocha Correa Fernandes, DDI/Unifesp, Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, São Paulo, SP.ausência de pulso distal no pé durante a dorsiflexão passiva ou flexão plantar ativa.Por vezes, indivíduos sem qualquer das anomalias acima citadas, porém com musculatura bem desenvolvida e hiper-trofiada que comprime os vasos poplíteos, podem cursar com os mesmos sintomas, desenvolvendo uma síndrome do entrelaçamento funcional(3).ACHADOS DE IMAGEMO ultra-som, especialmente o estudo por Doppler, pode evidenciar alterações hemodinâmicas resultantes da compressão e tem a vantagem de permitir a realização de manobras dinâmicas que simulam a clínica ou potencializem as alterações estenóticas. Entretanto, esse método pode mostrar oclusão arterial em até 59% de pessoas assinto-máticas, ou mesmo nenhuma alteração em pacientes com a síndrome, apresentando, portanto, baixa sensibilidade e especificidade(4). A angiografia convencional pode caracterizar diversas alterações na artéria poplítea. Rosset et al. demonstraram oclusão em 36% dos casos, desvios em 24%, ectasia ou aneu-risma em 9% e estenose dinâmica em 32%(5). Porém não foi possível a diferenciação da estenose por alguma compressão extrínseca daquela causada por fatores ateroscleróticos ou degenerativos (Figura 2).A ressonância magnética permite melhor estudo da anatomia da fossa poplítea sem uso de radiação ionizan-te ou contraste iodado endovenoso, com alto contraste 443rev bras reumatol, v. 47, n.6, p. 442-445, nov/dez, 2007Síndrome do Entrelaçamento da Artéria Poplítea: um Diagnóstico Diferencial de Claudicação de Membros Inferioresentre estruturas musculares, ósseas, vasculares e planos gordurosos. É a modalidade de imagem que permite, com maior facilidade, identificar o fator causal dessa síndrome. Seqüên cias spin-eco ou fast spin-eco podem mostrar a per-da do “flow-void” no interior da artéria poplítea devido à trombose ou fluxo lentificado (Figuras 1, 2, 3 e 4). Téc-nicas angiográficas permitem avaliar o comprometimento vascular durante a flexão dorsal e plantar do pé. E por fim, a utilização da angioressonância com gadolínio endovenoso melhora a detecção de trajetos vasculares na eventual pre-sença de aneurismas ou estenoses distais(1, 2, 3,4).Nesta paciente do sexo feminino, 10 anos, com queixa de claudicação na perna direita de longa data, o ultra-som prévio evidenciou deslocamento medial e trombose parcial da artéria poplítea. As imagens de ressonância magnética de 1,5 Tesla, multiplanares com técnica fast spin-eco ponderadas em T1, T2, e gradiente eco com saturação de gordura, eviden-ciaram inserção femoral anormalmente alta e discretamente lateralizada da cabeça medial do músculo gastrocnêmio. Os vasos poplíteos apresentam trajetos levemente deslocados medialmente, apresentando-se comprimidos contra a região metaepifisária distal do fêmur pouco acima da interlinha ar-ticular femorotibial. Nessa região, a artéria poplítea mostrou redução significativa do calibre, alteração da forma e perda do “flow-void”, um indicativo de trombose e/ou fluxo lentificado, sendo até mesmo difícil de visualizar em alguns trechos.Figura 1 - Paciente de 32 anos, sexo feminino, praticante de corrida com dor na perna há um ano.Cortes coronais, axial e sagital evidenciando inserção mais alta e lateral do gastrocnêmio medial, comprimindo os vasos poplíteos. Entrelaçamento tipo II segundo Kim e cols.A B CD E FGM GM GM GM 444 rev bras reumatol, v. 47, n.6, p. 442-445, nov/dez, 2007Ikawa e cols.Figura 2 – Arteriografia do membro inferior esquerdo ao nível da artéria poplítea, que apresenta forma e topografia normais em repouso (A). Às manobras dinâmicas (B), observa-se compressão extrínseca com interrupção da passagem do contraste por sua luz. Imagens C e D da ressonância magnética no mesmo paciente mostrando a inserção alta (seta longa em C) e trajeto lateralizado (asterisco em D) do ventre medial do gastrocnêmio (GM). Seta curta em D: Vasos poplíteos. Figura 3 – Corte coronal FSE ponderada em T1 em plano posterior aos côndilos femorais (A) e corte sagital densidade de prótons em plano discretamente lateral à linha mediana (B). Na figura A, pode-se notar claramente o trajeto anormalmente lateralizado da cabeça medial do músculo gastrocnêmio (GM). A artéria poplítea tem trajeto levemente medianizado (seta). A figura B mostra a inserção alta e lateral do ventre medial do gastrocnêmio medial.Figura 4 – Cortes axiais ponderados em T1 logo acima dos côndilos femorais (A) e em T2 com saturação de gordura em plano pouco abaixo de A. Em A evidencia-se a artéria poplítea (seta), comprimida entre o fêmur (F) e o ventre medial do gastrocnêmio (GM). Nota-se também a cabeça lateral do gastrocnêmio (GL) inserindo-se normalmente no fêmur. Em B, destaca-se a perda do “flow-void” na artéria poplítea (seta curta) que se apresenta com hipersinal.A B C DABABGM * GM GM GM GL F GM 445rev bras reumatol, v. 47, n.6, p. 442-445, nov/dez, 2007Síndrome do Entrelaçamento da Artéria Poplítea: um Diagnóstico Diferencial de Claudicação de Membros InferioresTRATAMENTODevido à sua natureza progressiva, a síndrome do entre-laçamento da artéria poplítea deve ser diagnosticada e tratada precocemente. O procedimento cirúrgico com retirada do fator compressivo e eventual reconstrução arterial ou endar-terectomia nos casos mais graves é o tratamento de escolha. Para isso, um planejamento cirúrgico baseado em imagens multiplanares e com a definição mais precisa sobre a etiologia da síndrome do entrelaçamento é aconselhável(7).CONCLUSÃOA claudicação na perna pode ter várias etiologias, destacando-se a aterosclerose. Uma causa menos comum é a síndrome do entrelaçamento da artéria poplítea. Seu diagnóstico deve ser suspeitado na presença de sinais e sintomas de insuficiência arterial crônica progressiva em pacientes jovens, com massa muscular proeminente, e sem fatores de risco para aterosclerose. Diante dessa possibilidade, ultra-som Doppler pode caracterizar algumas alterações vasculares e anatômicas que corro-borem com tal suspeita. Entretanto, na persistência da dúvida clínica, a ressonância magnética dirigida para o estudo da fossa poplítea a suas estruturas vasculares pode fornecer dados mais precisos sobre a etiologia da queixa clínica, além de facilitar o planejamento cirúrgico terapêutico.REFERÊNCIAS BIBLIOGRáFICAS1. 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Eur Radiol 8: 1025-9, 1998.7. Levie LJ, Veller MG. Popliteal artery entrapment sybdrome: more comum tha previously recognized. J Vasc Surg 30: 587-98, 1990.8. Foster BB, Houston JG, Machan LS, Doyle L: Comparison of two-dimensional time –of-flight dynamic magnetic resonance angiography with digital subtraction angiography in popliteal artery entrapment syndrome. Can Assoc Radiol J 48: 11-8, 1997.9. Thomas NP, Jackson AM, Aichroth PM: Congenital abcense of the anterior cruciate ligament. A commom component of knee dysplasia. J Bone Joint Surg Br 67: 572-5, 1985.10. Kaelin A, Hulin PH, Carlioz H: Congenital aplasia of the cruciate ligaments. A report of six cases. J Bone Joint Surg Br 68: 827-8, 1986.11. Manner HM, Radler C, Ganger R, Grill F: Dysplasia of the cruciate ligaments: radiographic assessment and classification. J Bone Joint Surg 88: 130-7, 2006.

Popliteal artery entrapment syndrome: a differential diagnosis in lower limbs claudication: contribution of magnetic resonance imaging for diagnosis and evaluation

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042007000600008

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