Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de MedicinaUNIFESP, Depto. de MedicinaSciEL

Bianco, Bianca Alves Vieira

Guedes, Alexis Dourado

Lipay, Monica V. N.

Oliveira, Kelly Cristina de

Verreschi, Ieda Therezinha do Nascimento

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

Bianca Bianco

Monica V. N. Lipay

Alexis D. Guedes

Kelly C. Oliveira

Ieda T. N. Verreschi

Crossref

Da cromatina sexual de Decourt ao PCR em tempo real: citogenética e expressão gênica no estudo da síndrome de Turner

Repositório Institucional UNIFESP

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados.429Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54/4Da cromatina sexual de Decourt ao PCR em tempo real: citogenética e expressão gênica no estudo da síndrome de TurnerFrom Decourt sex chromatin to real time PCR: cytogenetic and gene expression in the Turner syndrome studyBianca Bianco1, Monica V. N. Lipay1, Alexis D. Guedes1, Kelly C. Oliveira1, Ieda T. N. Verreschi1Em 1930, o pediatra alemão Otto Ullrich relatou o caso de uma menina de 8 anos de idade que apresentava palato em ogiva, ptose palpebral, orelhas de implantação baixa, linfedema, baixa estatura, ausência de desenvolvimento de mamas, ausência ou quantidade mínima de pelos pubianos e axilares, cúbito valgo e pescoço alado. No entanto, a primeira visão equivalente à síndrome foi feita por Morgagni em 1761 (1).Em 1938, Henry Turner (2) publicou a descrição de pacientes do sexo femini-no que se caracterizavam por apresentar os mesmos sinais descritos por Otto Ullrich (1930). Quatro anos depois, Varney e cols. (3) e Albright e Smith (4), independen-temente, demonstraram em pacientes com sinais clínicos semelhantes aos daqueles descritos por Turner que, após a idade puberal, apresentavam um elevado nível de gonadotrofinas urinárias, estabelecendo que se tratava de uma anormalidade da função gonadal e não uma deficiência hipotalâmica ou hipofisária. Em 1944, Wilkins e Fleis-chmann (5) observaram, em análises histológicas, que as pacientes com os sinais des-critos por Turner (2), Varney e cols. (3) e Albright e Smith (4) deveriam ter gônadas em fita e que todos esses autores estavam estudando a mesma síndrome: a síndrome de Turner (ST).A primeira investigação cromossômica dessa síndrome foi realizada na Escola Pau-lista de Medicina, hoje Universidade Federal de São Paulo − Unifesp, em 1954 por Décourt e cols. (6) que demonstraram que os sinais fenotípicos característicos da ST eram decorrentes da ausência da cromatina sexual. Em 1959, Ford e cols. (7) descre-veram a anormalidade cromossômica que caracterizava a síndrome de Turner: monos-somia do cromossomo sexual X, o cariótipo 45,X.Dados de literatura referem que um segundo cromossomo sexual é necessário à sobrevivência do feto e, desse modo, virtualmente todo nascido vivo 45,X apresen-taria mais de uma linhagem celular compondo seu cariótipo, constituindo assim um mosaico. Essa condição seria necessária a pelo menos alguns órgãos, durante determi-nado período da embriogênese. Essa hipótese se baseia em dois pontos principais: a frequência de mosaicismo do cromossomo sexual é muito superior em nascidos vivos com ST em relação à observada em abortos; estima-se que aproximadamente 99% dos embriões puramente 45,X morrem no útero. Todavia, a seleção natural nem sempre prevalece quando o mosaicismo está presente, apesar de o resultado fenotípico ser semelhante (8).A detecção de mosaicismo é determinada, principalmente, por quatro fatores: o tipo e o número de tecidos analisados, o número de células estudadas, a sensibi-1 Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, BrasilCorrespondência para:Ieda T. N. VerreschiRua Pedro de Toledo, 781,  13º andar04039-032 − São Paulo, SP, Brasilieda.verreschi@unifesp.brRecebido em 8/Mar/2010Aceito em 17/Mar/2010carta ao editorCopyright© ABE&M todos os direitos reservados.430 Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54/4A evolução citogenética e molecular na síndrome de Turnerlidade das técnicas aplicadas e a possibilidade de se-leção, que pode resultar na eliminação de linhagens celulares ao longo do desenvolvimento. A presença de mosaicismo em baixa frequência pode não ser de-tectada pela técnica de citogenética clássica, pois esse tipo de análise requer um número grande de células. A aplicação de técnicas moleculares, como a hibrida-ção in situ fluorescente (FISH) e a reação em cadeia da polimerase (PCR), melhora substancialmente a detecção de linhagens celulares em baixa frequência e de possíveis alterações estruturais (9).Nazarenko e cols. (10) verificaram que a análise citogenética pode não fornecer informações precisas sobre a presença de mosaicismo cromossômico em pa-cientes com ST. A análise adicional de células de tecidos de diferentes origens embrionárias (linfócitos da meso-derme associada à análise de células do epitélio bucal da endoderme), por exemplo, permite uma definição mais precisa do diagnóstico citogenético. A análise por FISH com sonda para o cromossomo X permitiu um resultado mais acurado, evidenciando que 29% das 50 pacientes analisadas com monossomia pura detectada por cariótipo apresentavam, na verdade, mosaicos. Ain-da segundo esses autores, foi observado que havia uma constituição cromossômica distinta em diferentes teci-dos do mesmo indivíduo, salientando a possibilidade de que alterações cromossômicas ou a presença de um segundo cromossomo sexual podem estar ausentes no sangue, mas presentes em outros tecidos.A investigação por PCR é mais efetiva do que a aná-lise citogenética para a detecção de mosaicismo oculto envolvendo o cromossomo Y e pode ser também mais efetiva por meio de uma abordagem de múltiplos te-cidos, aumentando as chances de verificação de mo-saicismo, caso esteja presente (11). A abordagem que envolve investigação do mosaicismo para sequências Y-específicas por técnicas moleculares aumentou muito nos últimos anos, sendo adotada pela maioria dos ser-viços que trabalham no acompanhamento ou no diag-nóstico dessa síndrome.Tradicionalmente, é recomendada que a pesquisa de fragmentos do cromossomo Y na ST deva ser realizada em apenas duas situações: quando há sinais de viriliza-ção e/ou quando há a presença de cromossomo marca-dor não identificado pela citogenética clássica (9). No entanto, Canto e cols. (12) estudaram por PCR 107 portadoras da ST com cariótipo 45,X. Foi identificado material do cromossomo Y em 10 (9,3%) das pacien-tes. A gonadectomia profilática foi indicada e, das seis pacientes que concordaram em realizar a cirurgia, duas apresentaram gonadoblastoma, revelando uma incidên-cia de 33%.Bianco e cols. (11) estudaram 20 pacientes com ST por PCR em amostras de diferentes tecidos e encontra-ram que sete (35%) das pacientes 45,X apresentavam sequências cromossomo Y-específicas em pelo menos um tecido estudado. Dessas pacientes, quatro (14%) foram submetidas à gonadectomia profilática e um go-nadoblastoma bilateral foi encontrado numa paciente de 16 anos. A presença de sequências do cromossomo Y nessa paciente não estava associada à virilização, si-nalizando que a ausência dessa característica não exclui a possibilidade de detecção de fragmentos ocultos do cromossomo Y. Existem ainda controvérsias quanto aos genes do cromossomo Y que devem ser investigados, uma vez que o suposto locus para o gene do gonadoblastoma é cada vez mais considerado um mito. A maioria das investiga-ções elegeu o gene SRY como o mais provável candidato à indução da cascata de eventos desencadeantes do pro-cesso de malignização das gônadas disgenéticas. Bianco e cols. (13) verificaram que o gene SRY e não o TSPY estava relacionado ao desenvolvimento de lesões em gônadas disgenéticas desses pacientes. Em outro estudo, o mesmo grupo (14) investigou a pre-sença de mosaicismo oculto do cromossomo Y (SRY e TSPY) por PCR em pacientes com ST para estabelecer conduta preventiva ao desenvolvimento de tumores go-nadais por gonadectomia profilática nas portadoras com presença dessas sequências. Em conclusão, tais investi-gações possibilitaram um panorama mais informativo desse tipo tumoral, por estudo da expressão de genes relacionados à determinação e à diferenciação sexual e ao desenvolvimento de tumores gonadais (SRY, WT1, SF1, STRA8, TSPY, OCT4, GATA4, FOG2 e DAX1) por qRT-PCR nas gônadas das pacientes submetidas à gonadectomia profilática. Das 104 pacientes estudadas, foi detectado mosaicismo oculto do cromossomo Y em 17 delas (16,3%) com presença do SRY em todas, sendo que quatro delas (3,8%) apresentaram também o gene TSPY. Dessas pacientes, 12 concordaram em realizar a gonadectomia profilática. Em dois casos, foi encontrado gonadoblastoma bilateral; em outros dois casos, hiperplasia das células do hilo e, em um deles também luteoma estromal. Não foram constatadas al-terações significativas entre as gônadas disgenéticas e as controles na expressão dos genes estudados, exceto para os genes SRY, TSPY e OCT4 em ambas as gôna-Copyright© ABE&M todos os direitos reservados.431Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54/4A evolução citogenética e molecular na síndrome de Turnerdas de uma paciente com constituição cromossômica 45,X/45,X,add(15)(p11). Esses fatos demonstram que a investigação siste-mática de sequências cromossomo Y-específicas é cli-nicamente importante na ST. A análise da expressão de genes que podem estar alterados no microambiente das gônadas disgenéticas dessas pacientes, como os genes SRY, TSPY e OCT4, demonstra que, nesse contexto, a exposição em longo prazo desses fatores pode contri-buir para a transformação maligna mesmo na ausência de alterações histopatológicas. A detecção precoce des-ses eventos pode ser de grande valia na prevenção do desenvolvimento de tumores gonadais (14).O tempo aperfeiçoou as ferramentas de investi-gação, tornando-as mais rápidas, precisas e sensíveis. O acesso à informação transformou os bancos de dados disponíveis na internet em fontes inesgotáveis de infor-mação atual e completa. Felizmente no Brasil dispomos de excelentes grupos capazes de traduzir essa missão, desde os primórdios da investigação citogenética e ce-lular até os dias de hoje. Como demonstrado no estudo de Barros e cols. (15), consideramos que, além do aprimoramento da avalia-ção citogenética, fatores como o aumento do número de células investigadas, a análise por bandamento cro-mossômico, permitindo uma melhor caracterização das alterações estruturais tão frequentes nessa síndrome, a introdução das técnicas de avaliação molecular, determi-nando os riscos de modo precoce e seguro, e a estrutu-ração de equipes multidisciplinares, que permitiram que o diagnóstico da ST seja cada vez mais precoce para um número crescente de meninas portadoras, seguido de um acompanhamento em longo prazo, resultam seguramen-te na redução das morbidades associadas e na melhoria da qualidade e expectativa de vida dessas pacientes. Este tem sido o objetivo do nosso grupo desde o estudo pio-neiro do doutor Décourt sobre a síndrome de Turner.Declaração: os autores declaram não haver conflitos de interesse científico neste estudo.RefeRências 1.	 Beiguelman	B.	Citogenética	humana.	Rio	de	Janeiro:	Guanabara	Koogan;	1982.2.	 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From Decourt sex chromatin to real time PCR: cytogenetic and gene expression in the Turner syndrome study

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302010000400014

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