Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de Diagnóstico por ImagemUNIFESP Disciplina de ReumatologiaUNIFESP, Depto. de Diagnóstico por ImagemUNIFESP, Disciplina de ReumatologiaSciEL

Fernandes, Artur da Rocha Correa

Ikawa, Marcos Hiroyuki

Natour, Jamil

Sugawara, Leonardo Massamaro

Takahashi, Rogério Diniz

Yanaguizawa, Matiko

Revista Brasileira de Reumatologia

Sugawara, Leonardo Massamaro [UNIFESP]

Yanaguizawa, Matiko [UNIFESP]

Ikawa, Marcos Hiroyuki [UNIFESP]

Takahashi, Rogério Diniz [UNIFESP]

Natour, Jamil [UNIFESP]

Fernandes, Artur da Rocha Correa [UNIFESP]

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Carpal instability

Repositório Institucional UNIFESP

34 rev bras reumatol, v. 48, n.1, p. 34-38, jan/fev, 2008ViNheta imageNológicaimageNologic VigNetteresPoNsáVeis: Jamil Natour e artur da rocha FerNaNdesINtRODUÇÃOLesões agudas e repetitivas no punho estão associadas à instabilidade de punho. A instabilidade pode ainda estar relacionada a outras comorbidades como a osteonecrose, doenças inflamatórias crônicas (artrite reumatóide), artro-patias microcristalinas (doença por depósito de pirofosfato de cálcio), doenças neurológicas (seringohidromielia), doenças neoplásicas, além de malformações congênitas específicas como a deformidade de Madelung. Fratura do rádio e escafóide também pode estar relacionada à instabilidade(1).O punho é uma estrutura complexa, composta de ossos, ligamentos e tendões que juntos e de forma harmoniosa permite movimentos nos planos coronal e sagital(2). Em virtude de seu posicionamento e de seu arco de movimento, o punho é suscetível a constantes forças axiais e vetores de deformação.A estabilidade carpal é definida como a habilidade do punho em manter o balanço estático e dinâmico entre as articulações sob as cargas fisiológicas e movimentos(1). Já a instabilidade é o distúrbio desse balanço, relacionado às lesões ósseas e/ou ligamentares, que resulta em inca-pacidade de manter as relações anatômicas articulares, ocasionando déficit da performance biomecânica, dor e colapso carpal(3).ASPEctOS cLÍNIcOSO quadro clínico é bastante variável, mas usualmente há relato de dor, perda de força ou estalido ao utilizar a mão. Edema pode estar relacionado e ser erroneamente interpretado como um cisto sinovial dorsal. A limita-ção de movimento ocorre comumente nas fases tardias. O diagnóstico precoce é essencial para melhor prognóstico, Instabilidade do CarpoCarpal InstabilityLeonardo Massamaro Sugawara(1), Matiko Yanaguizawa(1), Marcos Hiroyuki Ikawa(1),  Rogério Diniz Takahashi(1), Jamil Natour(2), Artur da Rocha Corrêa Fernandes(1)Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.1. Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).2. Disciplina de Reumatologia da Unifesp.Endereço para correspondência: Artur da Rocha Corrêa Fernandes, DDI/Unifesp, Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, São Paulo, SP, e-mail: artur_personal@yahoo.comporém a maioria dos pacientes não procura atendimento inicial em razão de trauma parecer corriqueiro(4). ASPEctOS FUNcIONAIS DA ANAtOMIA ÓSSEA E LIGAMENtARA porção óssea do punho é composta por duas fileiras de ossos, a fileira proximal e a distal.A fileira proximal, também chamada de segmento inter-calado, contém os ossos escafóide, semilunar e piramidal, e representa o côndilo carpal, articulando-se com o antebraço por meio do rádio e da fibrocartilagem triangular.A fileira distal contém os ossos trapézio, trapezóide, capitato e hamato, formando uma unidade com movimen-tação limitada.O complexo ligamentar do punho pode ser classifi-cado em extrínseco, ligamentos que unem o antebraço e o carpo, e intrínseco, ligamentos com origem e inserção no carpo(5).Ligamentos extrínsecosHá três principais ligamentos radiocarpais palmares, o ligamento radioescafóide, radiolunopiramidal e o radio-semilunar, e apenas um ligamento dorsal importante, o ligamento radiocárpico dorsal. Esses ligamentos fixam-se na fileira proximal e estabilizam a articulação radiocárpica(5). Ligamentos intrínsecosOs ligamentos escafosemilunar (LES) e semilunarpira-midal (LSP) são os ligamentos mais importantes, responsá-veis pela estabilização da fileira proximal. Esses ligamentos fixam a margem proximal do escafóide e o semilunar e o semilunar proximal ao piramidal, respectivamente(5).O punho sustenta não só as forças externas, mas também as forças resultantes de contração muscular.35rev bras reumatol, v. 48, n.1, p. 34-38, jan/fev, 2008Instabilidade do CarpoA fileira proximal é também denominada de segmento intercalado, por não possuir inserção tendínea, e sua mo-vimentação é determinada pela força muscular exercida no rádio e na fileira distal(1,4).A fileira distal é considerada como uma unidade funcio-nal em razão de sua conexão ligamentar. Como nenhum tendão é inserido na fileira proximal, todos os eixos de rotação são localizados na fileira distal, onde o movimento inicia-se.Na fileira proximal, sob força axial, o escafóide tem a tendência à flexão, e o semilunar e o piramidal tendem à extensão(1).AVALIAÇÃO POR IMAGEMRadiografia convencionalPara uma boa interpretação, é necessário que as radio-grafias sejam realizadas com técnica correta com o punho em posição neutra nas incidências de frente (posteroante-rior) e perfil.Na radiografia de frente, três arcos harmônicos e con-tínuos podem ser traçados (arcos de Gilula) ao longo dos ossos do carpo (Figura 1). Quando um desarranjo é evi-dente, esses arcos perdem a configuração ou podem ficar descontínuos(6).do rádio, semilunar, capitato e o terceiro metacarpal são colineares(1) (Figuras 2a e 2b).Figura 1 – Radiografia posteroanterior. Arcos de Gilula em paciente normal. Três arcos paralelos são observados, delineando as superfícies articulares radiocarpal e intercarpal proximal.Figura 2b – Mesmo paciente, porém traçando-se o ângulo semilunarcapitato normal por meio de duas linhas ao longo dos eixos maiores do semilunar e capitato. Normal de até 30°. Escafóide (ES), semilunar (SL) e capitato (C).Figura 2a – Radiografia em perfil. O ângulo escafosemilunar normal (30º a 60°) foi determinado traçando-se duas linhas ao longo do maior eixo do escafóide e do semilunar.Nas radiografias em perfil, é possível a avaliação do alinhamento dos ossos do carpo, traçando-se os ângulos semilunarcapitato (normal até 30°) e escafosemilunar (nor-mal de 30º a 60°). Em um punho normal, os eixos longos Radiografias dinâmicasNa presença de uma instabilidade dinâmica, as radio-grafias convencionais podem estar normais. Desse modo, as radiografias devem ser realizadas sob carga máxima. Podem ser utilizadas três outras incidências sob estresse: radiografias 36 rev bras reumatol, v. 48, n.1, p. 34-38, jan/fev, 2008Sugawara e cols.Na instabilidade dissociativa, os elementos da fileira proximal estão desalinhados tanto no repouso quanto em movimento e estão relacionados à rotura dos ligamentos intrínsecos, mais comumente da fileira proximal(8). No grupo da instabilidade não-dissociativa, os elemen-tos da fileira proximal estão intactos, porém há um desali-nhamento em relação à fileira distal, com rotura ligamentar extrínseca(8). Há ainda um terceiro grupo, o complexo, que reúne elementos dos dois outros grupos. Neste arti-go descreve-se o grupo de instabilidade dissociativa, com ênfase na DISI e VISI(1).INStAbILIDADE DISSOcIAtIVAEste grupo inclui as dissociações escafosemilunar e semilunarpiramidal.Figura 3 – Ressonância magnética do punho de paciente com instabilidade carpal em razão de lesões repetitivas. Cortes sagitais (a) e axiais (b) utilizando-se seqüência sensível a líquido, demonstrando edema/estiramento dos ligamentos extrínsecos dorsais (seta branca em a) e má definição por lesão da porção dorsal do ligamento escafosemilunar (seta preta em b).posteroanteriores (PA) de frente com desvio ulnar e radial do punho e com o punho cerrado. O desvio ulnar máximo sobrecarrega o LES e exacerba lesões preexistentes. A in-cidência com punho fechado aumenta a carga no capitato, forçando o intervalo escafosemilunar. Qualquer alteração deve ser comparada com o punho contralateral(4). Outro método é a utilização da cineradioscopia, que consiste na realização dos exames com estresse em tempo real com a utilização de fluoroscopia. Neste exame dinâmi-co, é possível simular o movimento que gera a instabilidade. A perda do sincronismo dos movimentos das articulações pode ser demonstrada(1).ArtrografiaA artrografia do punho permite a detecção de defeitos ligamentares e da fibrocartilagem triangular por meio da injeção de contraste nos três compartimentos do punho. A artrografia possui uma sensibilidade de cerca de 60% para lesão do LES e tem sido substituída pela artroscopia(4).Ressonância magnéticaA ressonância magnética (RM), em virtude de sua resolução anatômica, permite a visualização direta dos ligamentos e a avaliação da cortical e da medular óssea. Em razão da complexidade ligamentar, é um exame de difícil interpretação. Relatos na literatura sugerem uma sensibilidade de 63% e especificidade de 86% para a detec-ção de lesão no LES (Figura 3)(4). O uso de contraste não demonstrou melhora no diagnóstico(1).É possível utilizar contraste diretamente na articulação, semelhante à artrografia, para a realização da artro-RM, melhorando a acurácia para lesões ligamentares(1).tomografia computadorizadaCom o advento de novos aparelhos com multidetecto-res, é possível a realização mais rápida do exame tomográ-fico, além do uso de reformatações isométricas em todos os planos, possibilitando melhor avaliação de fraturas e lesões condrais relacionadas à instabilidade(1).Ultra-somO uso do ultra-som na instabilidade é limitado, utili-zado usualmente para o diagnóstico diferencial de edema de partes moles, quando presente.cLASSIFIcAÇÃOA classificação da clínica Mayo é a mais utilizada para as instabilidades do punho, classificando-as em instabilidades dissociativas e não-dissociativas(7). AB37rev bras reumatol, v. 48, n.1, p. 34-38, jan/fev, 2008Instabilidade do CarpoDissociação escafosemilunarEste é um dos padrões de instabilidade mais importante e pode estar associado com fratura do rádio e escafóide. Há várias formas de apresentação e estas foram divididas em quatro estágios, segundo Watson et al.No estágio I há rotura parcial do LES, e as radiografias podem ser normais. No estágio II, o LES está completa-mente roto e as radiografias simples também podem estar normais. No estudo dinâmico, realizado quando há forte suspeita pelo exame clínico, podem-se observar aumento da distância entre o escafóide e o semilunar, e subluxação dorsal do escafóide(1).No estágio III, há rotura total do LES, porém com le-são nos estabilizadores secundários. Com a lesão da fixação ligamentar, o escafóide e o semilunar tendem a mover-se independentemente e de acordo com a tendência natural. O escafóide apresenta-se subluxado marcadamente em Figura 5 – Radiografias de perfil (a) e PA (b) de paciente com doença microcristalina (pirofosfato de cálcio), demonstrando DISI, com aumento dos ângulos semilunarcapitato e escafosemilunar, além do sinal de Terry Thomas e migração proximal do capitato. Há sinais de artropatia degenerativa radiocárpica e de calcificação da cartilagem triangular (asterisco). Escafóide (ES), semilunar (SL) e capitato (C).ABflexão, e o semilunar roda dorsalmente. O semilunar desloca-se até uma posição médio-volar, promovendo a subluxação do capitato. Essa deformidade é também chamada de instabilidade dorsofletida do segmento intercalado (DISI). Nas radiografias simples, o ângulo escafosemilunar está maior que 60°, e o ângulo semilu-narcapitato maior que 30º (Figura 4). Nas radiografias de frente, o semilunar apresenta-se com forma triangular, e o espaço escafosemilunar está aumentado, maior que 3 mm (sinal do Terry-Thomas). O colapso em flexão do escafóide é caracterizado nas radiografias anteroposteriores como o sinal do anel, em razão da forma do pólo distal do escafóide(1,3).O estágio IV é considerado quando há alterações dege-nerativas na radiografia, acometendo as articulações radio-cárpicas e mediocárpicas, ocorrendo ainda a interposição do capitato na articulação escafosemilunar (Figura 5)(1).Figura 4 – DISI em paciente com artrite reumatóide. Radiografia em perfil (a), demonstrando aumento do ângulo escafosemilunar. Radiografia PA (b), evidenciando aumento da distância entre o escafóide e o semilunar (sinal do Terry Thomas) associado à leve migração proximal do capitato.A B38 rev bras reumatol, v. 48, n.1, p. 34-38, jan/fev, 2008Sugawara e cols.DISSOcIAÇÃO SEMILUNARPIRAMIDALDissociação semilunarpiramidal (DSP) é rara e nor-malmente está associada à rotura não só do ligamento semilunar piramidal como dos ligamentos extrínsecos. Há aumento da flexão do semilunar que acompanha a tendência natural do escafóide, uma vez que o LES está intacto. Esta deformidade também é chamada de instabilidade volar do segmento intercalado (VISI).É possível classificar a DSP em quatro estágios. No estágio I há lesão parcial e as radiografias são normais. No estágio II ocorre uma lesão completa do LSP, mas os ligamentos extrínsecos estão intactos; as radiografias simples não demonstram alterações, mas nas radiografias dinâmicas pode-se observar uma flexão do semilunar e do escafóide(1). No estágio III, nas radiografias convencionais, há a fle-xão volar do escafóide e semilunar caracterizada em perfil, e nas radiografias de frente, o semilunar fica com forma de lua. O ângulo escafosemilunar fica reduzido (menor que 30°) e o ângulo semilunarcapitato, aumentado (maior que 30°). No estágio IV, sinais de osteoartrose são evidentes nas articulações cárpicas(1,3).cONcLUSÃOO diagnóstico da instabilidade carpal é um desafio para clínicos e radiologistas e deve ser feito com base em dados clínicos e estudos de imagem. Nos estágios tardios, seu diagnóstico é evidente, porém nos estágios iniciais as radiografias convencionais podem ser normais.A avaliação inicial deve constar de radiografias conven-cionais, traçando-se os ângulos na radiografia de perfil e os arcos de Gilula na radiografia de frente. Se a avaliação inicial demonstrar alterações discretas, mas a clínica for sugestiva, devem ser realizados estudos dinâmicos. Embora pouco usada para esse diagnóstico, a RM pode demonstrar a anatomia ligamentar e de partes moles, além de fornecer imagens de achados adicionais, auxiliando na eventual programação cirúrgica.A TC possui papel secundário, ideal para avaliação da cortical óssea e das superfícies articulares.A instabilidade carpal é uma condição freqüentemente negligenciada. Uma interação entre clínicos e radiologis-tas é essencial, o que pode levar ao correto diagnóstico, evitando-se estágios tardios, relacionados à alta morbidade, preservando a qualidade de vida dos pacientes.REFERÊNcIAS1. Schmitt R, Froehner S, Coblenz G, Christopoulos G: Carpal instability. Eur Rdiol 16: 2161-78, 2006.2. Kauer JMG: The mechanism of carpal joint. Clin Orthop 202: 16-26, 1986.3. Metz VM, Mtez-Schimmerl SM, Yin Y. Ligamentous instabilities of the wrist. European Journal of Radiology 25: 104-11, 1997.4. Manuel J, Moran SL: The diagnosis and treatment of scapholunate instability. Orthop Clin Am 38: 261-77, 2007.5. Timins ME, Jahnke JP: MR imaging of the major carpal stabilizing ligaments: normal anatomy and clinical examples. Radiographics 15: 575-87, 1995.6. Gilula LA: Carpal injuries: analytic approach and cases exercises. AJR 133: 503-17, 1979.7. Amadio PC: Carpal kinematics and instability: a clinical and anatomic primer. Clin Anat 4: 1-12, 2005.8. Lichtman DM, Wroten ES: Understanding midcarpal instability. The Journal of Hand Surgery 31: 491-8, 2006.

Leonardo Massamaro Sugawara

Matiko Yanaguizawa

Marcos Hiroyuki Ikawa

Rogério Diniz Takahashi

Jamil Natour

Artur da Rocha Corrêa Fernandes

Directory of Open Access Journals

Instabilidade do carpo Carpal instability

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042008000100008

Carpal instability

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Repositório Institucional UNIFESP

Directory of Open Access Journals