Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de PediatriaUNIFESP, EPM, Depto. de PediatriaSciEL

Morais, Mauro Batista de

Sdepanian, Vera Lucia

Revista de Saúde Pública

Morais, Mauro Batista de [UNIFESP]

Sdepanian, Vera Lucia [UNIFESP]

Repositório Institucional UNIFESP

  	  Cartas ao Editor Letters to the EditorSinais clínicos no diagnóstico de anemia: umaação tardia e ineficiente no combate àdeficiência de ferroClinical signs to diagnose anaemia: a late andinefficient action against iron deficiencySão Paulo, 22 de setembro de 2003.Prezado Professor Forattini,Foi com grande interesse que lemos o artigo deSpinelli et al5 na Revista de Saúde Pública. Na déca-da de 1990, preocupados com a conduta de muitospediatras indicarem a dosagem de hemoglobina e/ou outros exames laboratoriais para confirmar odiagnóstico de anemia apenas quando o exame físi-co revelava a presença de sinais clínicos sugestivos,desenvolvemos tese de mestrado. Publicada em1996,3 ela avaliava a reprodutibilidade e a precisãodos sinais clínicos de anemia pesquisados por mé-dicos. Os resultados mostraram que a precisão (sen-sibilidade e especificidade) e a reprodutibilidade(coeficiente Kappa) da pesquisa de sinais clínicosde anemia ficavam aquém do desejável. Concluiu-se, então, que o diagnóstico de anemia a partir doexame físico é um procedimento inadequado.3Levando em consideração a inexistência de estu-dos realizados no Brasil a respeito do papel do exa-me físico no diagnóstico de anemia e a dificuldadee o custo da realização de exames de sangue,Spinelli et al5 avaliaram a confiabilidade e a valida-de da pesquisa de palidez palmar e de conjuntivasno diagnóstico de anemia em lactentes e pré-esco-lares. A pesquisa foi realizada por diferentes profis-sionais (nutricionista, auxiliar de enfermagem, co-ordenadora de creche e diretora de creche), que cons-tataram que esses sinais clínicos apresentavam bai-xa sensibilidade, o que desqualificaria o métodopara fins de triagem. Mesmo assim, os autores dis-cutem que, para a implantação dessa técnica comorotina de triagem de anemia, haveria a necessidadede um “treinamento intensivo a ser realizado emvárias etapas, com ônus de tempo e incômodo paraas crianças que deveriam ser examinadas várias ve-zes”. Contraditoriamente, finalizam o artigo, afir-mando que “a técnica (pesquisa de sinais clínicosde anemia) é simples e de fácil aplicação” (não re-quer nenhum investimento além do treinamento dequalquer funcionário da creche). Concluem, asse-gurando que a pesquisa de sinais clínicos pode “re-presentar uma grande economia de recursos, desdeque aprimorada”.Nossa interpretação dos resultados é diferente. Nãoacreditamos que qualquer tipo de treinamento possacapacitar profissionais da saúde, médicos ou nãomédicos, para o preciso reconhecimento de anemiapelo exame clínico, uma vez que toda a literaturareferenciada em nosso artigo3 e no de Spinelli et al,5bem como os próprios resultados desses dois estu-dos3,5 concordam, mostrando que a performancediagnóstica do exame físico não é adequada para aidentificação da maior parte das crianças com ane-mia. É provável que a limitação do exame físico nodiagnóstico de anemia seja decorrente da limitaçãosensorial da visão humana para a percepção dasnuanças do descoramento, especialmente quando aanemia não é grave, o que corresponde à maior partedos casos de anemia na população pediátrica. Assim,conforme publicamos previamente,3 em função daslimitações do exame físico, recomendamos a dosa-gem rotineira da hemoglobina em todas as criançasnas faixas etárias de maior risco de anemia. Tal proce-dimento pode proporcionar a devida atenção diag-nóstica e terapêutica para a expressiva parcela decrianças portadoras de anemia que não seriam diag-nosticadas corretamente pelo exame físico. Vale lem-brar que a realização rotineira de exames subsidiá-rios para a pesquisa de anemia em crianças é preconi-zada há muito tempo pelo Comitê de Nutrição daAcademia Americana de Pediatria.1   	  Cartas ao EditorAcreditamos, também, que os recursos para o com-bate da principal causa de anemia, a deficiência deferro, devem ser concentrados na implementação demedidas preventivas: utilização de alimentos fortifi-cados e suplementação marcial, conforme recomen-dado na literatura nacional2,4 e internacional.1 Por suavez, a avaliação da efetividade dessas medidas deveser feita por exames laboratoriais (hemoglobina san-güínea e, quando possível, ferritina sérica) e não peloexame físico, em função de seu limitado desempe-nho diagnóstico. Concluindo, em nossa opinião, apesquisa dos sinais clínicos para o diagnóstico deanemia constitui uma ação tardia e ineficiente nocombate à deficiência de ferro.Mauro Batista de Morais e Vera Lucia SdepanianDepartamento de Pediatria da Universidade Federalde São Paulo. Escola Paulista de MedicinaREFERÊNCIAS1. Academia Americana de Pediatria. Comitê deNutrição. Deficiência de ferro. In: Barness LA, editor.Manual de nutrição pediátrica. São Paulo:Pharmapress; 1992. p. 227-36.2. Queiroz SS, Torres MAA. Anemia ferropriva nainfância. J Pediatr 2000;76:S298-304.3. Sdepanian VL, Silvestrini WS, Morais MB. Limitaçãodiagnóstica do exame físico na identificação decrianças com anemia. Rev Assoc Med Bras1996;42:169-74.RESPOSTA DOS AUTORES:São Paulo, 30 de janeiro de 2004.Sr. Editor,Prezado Em relação à carta enviada pelo Prof. Dr. MauroB. de Morais, achamos oportuno esclarecer que a crecheé um equipamento social que apenas promove a saúdeda criança sob o aspecto preventivo, motivo pelo qualfoi implantada, na Agenda Mínima de Saúde, a triagemde anemia por meio de sinais clínicos. Em relação a essadiretriz, pretende-se que os funcionários de creche este-jam alertas para sinais que indiquem alguma possívelenfermidade e, no caso de suspeita, encaminhem a cri-ança para cuidados médicos. É importante ressaltar queesse procedimento é apenas uma triagem, não tendonenhuma pretensão diagnóstica.O estudo procurou avaliar a validade e a confia-bilidade dessa técnica de triagem, utilizando osresultados de uma coleta de sangue realizada emuma das creches; nossos resultados foram simila-res aos encontrados pelo missivista. Não nos con-sideramos contraditórios, apenas concluímos serprecipitado descartar a técnica, uma vez que essafoi implantada e que poderia se constituir em umaação complementar.Também não achamos adequado o uso sistemáticode coleta por punção venosa para processo de tria-gem de anemia.Atenciosamente,Mônica G N Spinelli, José Maria P Souza,Sonia B de Souza e Edna H Sesoko4. Sigulem DM. Anemia nutricional ferropriva naprimeira infância. In: Barbieri D, Palma D.Gastroenterologia e nutrição. São Paulo: Atheneu;2001. p. 297-310. (Série Atualizações Pediátricas).5. Spinelli MGN, Souza JMP, Souza SB, Sesoko EH.Confiabilidade e validade da palidez palmar e deconjuntivas como triagem de anemia. Rev SaúdePública 2003;37:404-8.

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