Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM) Departamento de FisiologiaUNIFESP, EPM, Depto. de FisiologiaSciEL

Kanashiro-Takeuchi, Rosimeire Miyuki

Tucci, Paulo José Ferreira

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Tucci, Paulo J. F.

Kanashiro, Rosemeire M.

Scientific Electronic Library Online - Brazil

A redução do ventrículo esquerdo não apenas diminui a pós-carga

Tucci, Paulo José Ferreira [UNIFESP]

Kanashiro-Takeuchi, Rosimeire Miyuki [UNIFESP]

Repositório Institucional UNIFESP

Arq Bras Cardiol2004; 82: 209-11.Tucci e colsA redução do ventrículo esquerdo não apenas diminui a pós-carga209Laboratório de Fisiologia Cardíaca - Departamento de Fisiologia - Escola Paulistade Medicina - UNIFESP.Endereço para correspondência: Paulo J. F. Tucci - Rua Estado de Israel 181/94Cep 04022-000 - São Paulo, SP - E-mail: tucci@fcr.epm.brRecebido para publicação em 11/8/03Aceito em 2/9/03Arq Bras Cardiol, volume 82 (nº 3), 209-11, 2004Paulo J. F. Tucci, Rosemeire M. KanashiroSão Paulo, SPA Redução do Ventrículo Esquerdo não apenasDiminui a Pós-CargaEditorialA proposta, aparentemente insólita, de retirada de fatiado miocárdio para tratamento de cardiopatias com disfunçãocontrátil avançada, lastreia-se em princípio fisiológico irre-futável: a redução da cavidade ventricular resultante facilitaa ejeção ventricular.Como ocorre com todos os músculos, o miocárdio temas funções precípuas de desenvolver força e encurtar. Es-tas duas funções guardam sempre uma relação inversa, istoé, quando o miocárdio é exigido a desenvolver maior força,o encurtamento é prejudicado. Inversamente, quando me-nos solicitado no desenvolvimento de força, o montante deencurtamento miocárdico se acentua. Este princípio rege aacentuação do deságüe ventricular que acompanha as dimi-nuições da pós-carga.No coração, em função da distribuição espacial domiocárdio acabar compondo uma cavidade, circunstancial-mente, a força desenvolvida pelo músculo é convertida empressão, que é a variável que regula fluxo e, portanto, regu-la a ejeção ventricular. As relações entre a força desenvolvi-da pelo músculo e a pressão gerada no interior da cavidadesão definidas pela lei de Laplace: a força miocárdica é direta-mente proporcional à pressão intraventricular e ao raio dacavidade e, inversamente proporcional à espessura da pare-de (F = P x R / 2h). Deriva que, para desenvolver uma deter-minada pressão de ejeção, a força a ser gerada pelo miocár-dio é diretamente proporcional à relação raio da cavidade/espessura da parede, freqüentemente considerada como arelação volume/massa. Reduzindo-se o volume da cavida-de, será menor a força a ser gerada pelo miocárdio para de-senvolver a mesma pressão de ejeção, configurando a dimi-nuição da pós-carga.A aplicação destes conceitos às miocardiopatias - econseqüente indicação de cirurgia para redução da cavida-de - gerou expressivo interesse de grupos cirúrgicos inter-nacionais, visando estabelecer o mérito da proposta. Se-guindo-se período inicial de otimismo, é perceptível a exis-tência atual de descrença nos resultados da redução doventrículo esquerdo como estratégia de tratamento das mio-cardiopatias1.O insucesso da aplicação, contudo, não invalida atese, e o princípio persiste verdadeiro: cavidades reduzidasfacilitam o desenvolvimento de pressão e, conseqüente-mente, o esvaziamento ventricular. É cabível lamentar que orápido abrandamento do interesse pela proposta tenha res-tringido os conhecimentos fisiopatológicos acrescidos pelaprática da redução do ventrículo esquerdo. Equivocada-mente, prevalece a idéia de que a diminuição da pós-carga éa única repercussão funcional considerável que resulta daredução da cavidade ventricular2.Avaliando as repercussões funcionais da retirada decicatriz fibrosa do infarto do miocárdio para a ação mecânicado coração isolado de ratos, foi possível caracterizar, quesão bem mais amplas as implicações fisiológicas da diminui-ção da câmara ventricular3. É presumível que esses dados,colhidos experimentalmente, possam auxiliar na compreen-são futura das razões que se superpõem aos benefícios fun-cionais propiciados pela redução da cavidade e terminampor comprometer os resultados nos pacientes submetidosa ventriculectomia parcial. Mais ainda, é desejável que pos-sam contribuir para se discernir o porquê do insucessoquando o princípio é aplicado às miocardiopatas, contraria-mente ao verificado com o reconhecido sucesso das redu-ções da cavidade conduzidas em aneurismectomias.Os painéis da figura 1 resumem benefícios da reduçãoda cavidade para a função sistólica. Neles, os valores dapressão desenvolvida durante a contração, antes e depoisda retirada da cicatriz fibrosa, são projetados em função detrês de seus condicionantes: a força parietal gerada durantea contração, a pressão diastólica ventricular e o volume dacavidade. Em A, os valores das pressões desenvolvidasantes e depois da retirada da cicatriz fibrosa do infarto sãoprojetados em função das respectivas forças que as desper-taram. Fica patente que, para mesmos valores de força, aspressões desenvolvidas são sistematicamente mais eleva-210Tucci e colsA redução do ventrículo esquerdo não apenas diminui a pós-cargaArq Bras Cardiol2004; 82: 209-11.das depois da redução do ventrículo esquerdo. Estes da-dos, além de sinalizarem para a redução da pós-carga, colo-cam em destaque a maior eficiência da câmara reduzida emconverter a variável que regula função muscular (força) navariável que regula ejeção ventricular (pressão). Quando apressão diastólica é utilizada como referencial (painel B), ficapatente a maior capacidade em gerar pressão para mesmosvalores de pressão diastólica na câmara de menor volume.Mais ainda, as linhas e as setas pontilhadas definem as mo-dificações promovidas pela redução da câmara ventricularnas interações entre as pressões diastólicas e as desenvol-vidas. A figura evidencia que, na cavidade de menor volu-me, mesmos valores de pressão sistólica são alcançados apartir de pressões diastólicas inferiores. Esta influência daredução da cavidade ventricular é especialmente interessan-te para as circunstâncias. Ao lado das influências benéficaspara a função sistólica, a redução da cavidade ventricularrestringe a capacidade continente do ventrículo esquerdo,tendendo a promover níveis mais elevados de pressão deenchimento e acentuação da congestão venosa. É perceptí-vel que as relações entre as pressões diastólicas e sistólicasilustradas em B atuam no sentido de se contrapor ao aumen-to das pressões de repouso. É provável que seja este o me-canismo que permite entender o intrigante resultado deejeção ventricular sustentada, ou até mesmo intensificada,com níveis de pressão diastólica ventricular inferiores aospré-operatórios, após cirurgias de redução do ventrículoesquerdo, segundo vários trabalhos4-9. Finalmente, em C, aspressões desenvolvidas são apresentadas como variáveldependente do volume ventricular. Nesta projeção, a curvi-linearidade das relações sisto-diastólicas dissipa-se e é pos-sível definir uma reta representativa de cada uma das situa-ções analisadas, permitindo prever o comportamento domecanismo de Frank-Starling, antes e depois da redução doventrículo esquerdo. Percebe-se que a reta correspondenteaos dados obtidos, quando a câmara tem menor volume, émais inclinada. É notável que um mesmo aumento do volu-me ventricular (∆V) resultara em intensificação mais expres-siva da pressão desenvolvida depois da redução do ventrí-culo esquerdo (∆Pd > ∆Pa), indicando que, para uma mesmavariacão de volume ventricular, o recrutamento do mecanis-mo de Frank-Starling é mais intenso na cavidade de menordimensão.A expectativa, arrebatada e esperançosa, despertadapela cirurgia de redução do ventrículo esquerdo, nos primei-ros tempos que se seguiram à sua divulgação, dificultou ojuízo sereno sobre seus méritos. O declínio relativamenterápido de seu prestígio excluiu-a da relação dos temas pes-quisados com maior interesse. Condições assim desfavorá-veis conspiraram contra o conhecimento adequado da inti-midade dos ajustes fisiopatológicos que se seguem à suaconcretização. Contudo, os relatos provenientes da aplica-ção do preceito aos aneurismas ventriculares conduzem aoutra conclusão. Os resultados referidos em casos de aneu-risma ventricular são suficientemente favoráveis para queseja preconizada a retirada precoce da onerosa cicatriz doinfarto do miocárdio10-13. Esta outra realidade incita o apro-fundamento dos conhecimentos sobre a repercussão fun-cional da redução da cavidade ventricular, e alerta para a ne-cessidade de se estabelecer as razões pelas quais a cirurgiamalogra no tratamento dos miocardiopatas. Os dados atuaisapontam como o menor volume ventricular pode favorecer afunção cardíaca não só por reduzir a pós-carga. As cavida-des menores facilitam o esvaziamento ventricular por acen-tuarem o recrutamento do mecanismo de Frank-Starling edesviam as relações entre as pressões de enchimento e deejeção, atenuando ou sobrepujando a tendência para hiper-tensão diastólica na câmara reduzida.Fig. 1- Influência da redução da cavidade ventricular esquerda na ação mecânica de corações isolados de rato antes (linhas interrompidas) e depois (linhas contínuas) de retirada decicatriz fibrosa de infarto do miocárdio; A) as pressões desenvolvidas são projetadas em função das respectivas forças geradas durante as contrações, notando-se que, em todos osvalores, as pressões desenvolvidas são mais elevadas depois que a cavidade está reduzida; B) as pressões diastólicas compõem o eixo das abcissas. Pressões desenvolvidas maiselevadas ocorrem para mesmos valores de pressões diastólicas. Notar que, depois (d) da retirada da cicatriz fibrosa, um determinado valor de pressão desenvolvida (linha pontilhada)é gerado em níveis de pressões diastólicas inferiores àqueles exigidos antes (a) da redução da cavidade ventricular (setas pontilhadas); C) a capacidade em desenvolver pressão éprojetada em função dos volumes ventriculares. As retas refletem como a redução da cavidade ventricular interfere na capacidade miocárdica em gerar pressão, permitindo caracterizaras solicitações do mecanismo de Frank-Starling promovidas pela mesma variação de volume (∆V) antes (∆Pa) e depois (∆Pd) da retirada da cicatriz fibrosa do infarto do miocardio.Evidencia-se que, quando o volume ventricular varia, a menor dimensão da cavidade torna-a apta a acentuar mais a capacidade em gerar pressão.Pressão desenvolvida (mmHg)9060300 0 10 20 30 40 50 60Força desenvolvida (g)Pressão desenvolvida (mmHg)0 10 20 30Pressão diastólica (mmHg)0.0 0.1 0.2 0.3 0.4Volume ventricular (ml)Pressão desenvolvida (mmHg) 806040200806040200∆VArq Bras Cardiol2004; 82: 209-11.Tucci e colsA redução do ventrículo esquerdo não apenas diminui a pós-carga2111. Starling RC, McCarthy PM. Partial left ventriculectomy: sunrise or sunset? EurJ Heart Failure 1999; 1: 313-7.2. Kass DA. Ventriculectomy. A direct application of Laplace’s law. 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Postinfarction left-ventricular aneu-rysm: regional stress, function, and remodeling after aneurysmectomy. J ThoracCardiovasc Surg 1998; 46: 253-9."Cruzeiro" Currais Novos - RN Eldio Luiz CortezEditor da Seção de Fotografias Artísticas: Cícero Piva de AlbuquerqueCorrespondência: InCor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP - E-mail: delcicero@incor. usp.br

Tucci, Paulo J. F

Kanashiro, Rosemeire M

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Paulo J. F. Tucci

Rosemeire M. Kanashiro

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http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2004000300001

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