Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Disciplina de EndocrinologiaUNIFESP, Disciplina de EndocrinologiaSciEL

Silva, Regina do Carmo

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

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Importância da avaliação da função tireoidiana em pacientes com diabetes mellitus

Silva, Regina do Carmo [UNIFESP]

Repositório Institucional UNIFESP

180 Arq Bras Endocrinol Metab vol 49 nº 2 Abril  2005AS DOENÇAS DA TIREÓIDE ACOMETEM cerca de 12% da população geral.Sua prevalência é maior em idosos do sexo feminino e nos indivíduoscom anticorpos anti-tireoidianos (AAT) (1,2). Nos Estados Unidos, aprevalência de hipotireoidismo primário é de 4,6%, a de hipertireoidismode 1,3% e a de anticorpos anti-peroxidase (ATPO) de 13% (1). A associação entre diabetes mellitus (DM) e doença tireoidiana éamplamente conhecida. Os distúrbios metabólicos observados no DMpodem interferir nos níveis sangüíneos de T4 e T3 livres, assim como nosde TSH, e as disfunções tireoidianas também podem influenciar o controleglicêmico (3). A prevalência da disfunção tireoidiana em populações dediabéticos varia entre os estudos, mas é maior que a observada na popu-lação geral (1).O DM do tipo 1A (DM1A) é uma doença auto-imune resultante deuma complexa interação entre fatores genéticos e ambientais, freqüente-mente associada à auto-imunidade extra-pancreática, caracterizando sín-dromes poliglandulares (4). O hipotireoidismo primário está presente em12% a 24% das mulheres e em 6% dos homens com DM1A. A prevalênciade hipertireoidismo é menor (1,7%) (1). Aproximadamente um terço dospacientes com DM1A tem ATPO e cerca de 50% deles desenvolvemhipotireoidismo num período de 10 anos (5). Os pacientes com DM1Atêm maior risco de desenvolver doenças tireoidianas auto-imunes e issopode ser explicado, em parte, pela presença de genes de suscetibilidadecompartilhados tanto para o DM como para as tireopatias (sistema HLA egene CTLA-4) (4,5). Neste número dos ABE&M, Souza e cols. (6) avaliaram 101 pacientescom DM do tipo 1 (61% do sexo feminino), residentes em Londrina, Paraná,e observaram que 30,7% deles apresentavam AAT positivos. Destes, 40% apre-sentavam disfunção tireoidiana (4,4% no grupo sem AAT), sendo 22,5% comhipotireoidismo franco, 9,7% com hipertireoidismo e 6,5% com hipotireoidis-mo subclínico. Nos pacientes com AAT positivos, a hemoglobina glicosiladafoi significantemente menor e o nível médio de TSH significantemente maior,quando comparados àqueles sem AAT. Ramos e cols. (7), em 2003, avalian-do 126 pacientes com DM do tipo 1, da região Nordeste, já haviam observa-do a presença de tireopatia em 20,6% dos casos (8,7% com hipotireoidismoclínico, 4,8% com hipotireoidismo subclínico, 7,1% com tireoidite, sem dis-função tireoidiana e 0,8% com hipertireoidismo). O mérito do estudo de Souza e cols. (6) está em demonstrar que,apesar da diversidade genética da população brasileira, a prevalência deAAT em pacientes com DM1A, no Brasil, é semelhante à descrita na lite-ratura. Variações étnicas e na ingestão de iodo, além da metodologiaempregada para as dosagens hormonais e dos AAT, podem ser responsáveispelas diferenças encontradas na prevalência de disfunção tireoidiana entreeste estudo e os citados anteriormente (1,7).A disfunção tireoidiana tem sido menos freqüentemente estudadanos pacientes com DM do tipo 2 (DM2). Hipotireoidismo primário eeditorialImportância da Avaliação da FunçãoTireoidiana em Pacientes Com Diabetes MellitusRegina do Carmo SilvaDoutora em Medicina e Médicada Disciplina de Endocrinologiada Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP / EPM),São Paulo, SP.Importância da Avaliação da Função TireoidianaRegina do Carmo Silva181Arq Bras Endocrinol Metab vol 49 nº 2 Abril 2005hipertireoidismo foram descritos, respectivamente, em3 a 6% e em 0,3% dos pacientes com DM2 (1). Sobreeste tema, outro estudo publicado neste número dosABE&M por Pimenta e cols. (8), avaliando 256 pa-cientes com DM (80% deles com DM2), mostrou que51,6% deles apresentavam tireopatia (38,7% dos indi-víduos do grupo controle). Trinta e quatro por centodos pacientes com DM1 e 56,5% daqueles com DM2apresentavam tireopatia, freqüência maior que adescrita em outros estudos e que pode ser justificadapela avaliação tireoidiana mais completa, a qual incluiua ultra-sonografia (US) da tiróide (além da dosagemde TSH e dos AAT), possibilitando o diagnóstico denódulos que passariam despercebidos no exame físico.De fato, foi observada alta freqüência de bócios nodu-lares atóxicos (os quais são mais comuns em idosos,onde também é maior a incidência de DM2). Caberessaltar que os bócios nodulares atóxicos foram tãofreqüentes quanto a tireoidite de Hashimoto (TH) nospacientes com DM1 e que a TH foi diagnosticada comfreqüência semelhante nos controles e nos pacientescom DM, não havendo diferença significante entre osgrupos de DM1 e DM2. O grupo de pacientes comDM e tireopatias constituiu-se, predominantemente,de mulheres com DM2 e com história familiar detireopatia. Portanto, este estudo é extremamente im-portante por ter avaliado uma população de pacientescom DM2 e por ter incluído a US da tireóide na avali-ação diagnóstica.Desta forma, a triagem de tireopatia empacientes com DM é justificada por prevenir o desen-volvimento de disfunção tireoidiana clínica. Alémdisso, o diagnóstico e o tratamento do hipotireoidismoimpedem o aparecimento de dislipidemia (a qual oca-siona disfunção endotelial e agravamento das compli-cações macroangiopáticas) e evitam os efeitos adversosda diminuição dos hormônios tireoidianos sobre ocontrole glicêmico (maior tendência à hipoglicemia) eo crescimento (em crianças). O diagnóstico e trata-mento do hipertireoidismo impedem a piora da into-lerância à glicose, o desenvolvimento de osteoporose efibrilação atrial (1).Como os pacientes com DM1 desenvolvem dis-função tireoidiana em idade mais precoce que a popu-lação geral, recomenda-se que todos sejam investiga-dos, independentemente da idade (1,2). Não existeconsenso na literatura sobre os métodos de identifi-cação da disfunção tireoidiana em pacientes com DM.A dosagem dos AAT como única ferramenta diagnós-tica pode não detectar 28% dos pacientes comhipotireoidismo subclínico, apesar do seu alto valorpreditivo positivo (67%) para o subseqüente desen-volvimento de hipotireoidismo clínico (1). A maioriados autores concorda que a avaliação dos níveis deTSH, utilizando-se métodos ultra-sensíveis, é a melhormaneira de se diagnosticar disfunção tireoidiana assin-tomática em pacientes com DM. Os estudos de Souzae cols. (6) e Pimenta e cols. (8) enfatizam a importân-cia da investigação mais ampla, incluindo a dosagemdos AAT e da US da tiróide. A combinação de posi-tividade para ATPO e nível de TSH acima de 5mUI/Lé indicativa de alto risco de desenvolvimento de hi-potireoidismo clínico (5).Nos pacientes ATPO negativos, as dosagens deTSH poderão ser repetidas a cada cinco anos, masnaqueles ATPO positivos elas deverão ser reavaliadasanualmente (5). Além disso, é necessário seguimento alongo prazo, com mensuração anual dos AAT nospacientes com resultados iniciais negativos, devido à pos-sibilidade de seroconversão tardia e devido ao fato deque o início do DM1 precede o diagnóstico da TH deaproximadamente uma década em 70% dos casos (1,9). Concluindo, as tireopatias são mais freqüentesem pacientes com DM. Portanto, todos os pacientescom DM1 (particularmente aqueles com AAT) deverãoser submetidos a dosagens anuais de TSH, a fim dedetectar disfunção tireoidiana assintomática. Dada a altaprevalência de tireopatias no DM2, estes pacientes tam-bém deverão ser periodicamente monitorizados comrelação aos níveis de TSH (principalmente mulherescom história familiar positiva), mesmo que assintomáti-cos. A US da tiróide deve ser incluída na avaliação ini-cial, devido à elevada prevalência de bócios nodularesatóxicos observada em ambos os tipos de DM.REFERÊNCIAS1. Umpierrez GE, Latif KA, Murphy MB, Lambert HC, StentzF, Bush A, et al. Thyroid dysfunction in patients with type1 diabetes. Diabetes Care 2003;26:1181-5.2. Gharib H, Tuttle RM, Baskin J, Fish LH, Singer PA, McDer-mott MT. Consensus  Statement. Subclinical thyroid dys-function: a joint statement on management from theAmerican Association of Clinical Endocrinologists, theAmerican Thyroid Association and The Endocrine Soci-ety. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:581-5.3. Mouradian M, Abourizk N. Diabetes mellitus and thyroiddisease. Diabetes Care 1983;6:512-20.4. 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