Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de MedicinaUNIFESP, EPMSciEL

Guinsburg, Ruth

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics

Ruth Guinsburg

Crossref

Redução da mortalidade neonatal: um desafio atual na agenda de saúde global e nacional

Guinsburg, Ruth [UNIFESP]

Repositório Institucional UNIFESP

301Em 2003, um sombrio painel em termos de mortalidade infantil foi desenhado por especialis-tas na área: mais de 10 milhões de crianças menores de cinco anos estavam morrendo a cada ano,quase todas elas em países pobres ou em áreas pobres de países mais desenvolvidos, sendo que 90%destas mortes ocorriam em 42 países por um pequeno rol de causas que incluía: diarréia, pneumo-nia, sarampo, malária, HIV/AIDS e mortes neonatais1.Nos dois anos seguintes a estes estudos, estratégias para prevenir a morte de crianças foramimplementadas em nível global, nacional e de pesquisa, mas um importante lapso de informações e deações permanece no que se refere às primeiras quatro semanas de vida, ou seja, o período neonatal.Estima-se que quatro milhões de recém-nascidos faleçam a cada ano no mundo, perfazendo 36% dosóbitos de crianças com menos de cinco anos2. De modo global, as principais causas destes óbitos noperíodo neonatal são: parto prematuro (28%), infecções graves (26%) e asfixia perinatal (23%). O baixo pesoé uma causa indireta importante de morte de recém-nascidos. De acordo com tais observações, 250recém-nascidos morrem a cada hora no mundo, em sua maioria devido a causas passíveis de prevenção2.No Brasil, a mortalidade neonatal tornou-se o componente mais importante da mortalidadeinfantil a partir de 1993, passando a representar, em 2001, 65% dos óbitos de crianças com menosde um ano3-6. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2001, o número de nascidos vivos no terri-tório nacional foi de 3.106.525 e 61.807 destes morreram antes de completar um ano de vida. Osnúmeros de óbitos até sete dias de vida e de sete a 28 dias foram, respectivamente, 31.566 e 8.639em 2001, correspondendo a coeficientes de mortalidade neonatal precoce de 14,0 por mil nascidosvivos e mortalidade neonatal tardia de 3,8 por mil3-6.As intervenções potenciais para reduzir este número elevado de óbitos incluem a melhoriade indicadores como: planejamento familiar, gravidez na adolescência, qualidade da assistênciapré-natal, nutrição materna, acompanhamento do trabalho de parto e parto, assistência ao recém-nascido na sala de parto e na unidade neonatal e redução do baixo peso ao nascer7. Neste sentido, éinteressante notar que tais intervenções vêm sendo implementadas em escala reduzida em nossomeio, havendo necessidade de maior vontade política, priorização de necessidades de saúde, orga-nização dos cuidados antenatais e perinatais e educação dos profissionais de saúde, entre outros.Exemplifica esta afirmação trabalho recente de Barros et al.8, que, ao estudar três coortes denascidos vivos em 1982, 1993 e 2004, mostra um aumento da prevalência de partos prematuros de6,3% em 1982 para 16,2% em 2004, com uma redução média de 47 gramas no peso médio denascimento. Observa-se, neste estudo, que, embora o número médio de visitas de pré-natal fossede 8,3 em 2004, a qualidade deste atendimento ainda era em grande parte inadequada: apenas 77%das gestantes submetidas a exame vaginal, 32% das gestantes não imunizadas não receberamtoxóide tetânico e as taxas de parto cesária subiram de 28% em 1982 para 43% em 2004, sendo estataxa de 82% quando se consideraram apenas os nascidos em instituições privadas. Ainda nesteestudo, as taxas de mortalidade por idade gestacional permaneceram estáveis desde 1993, apesardo aumento da prematuridade, indicando a melhora de qualidade do cuidado pós-natal. Em outrotrabalho do mesmo grupo de autores, os dados indicam que a distribuição desigual da tecnologiamédica alterou os conceitos relacionados ao parto bom e de qualidade, correlacionando-se com oselevados índices de parto cesária encontrados em nosso país9. Chama ainda atenção que, ao anali-sar etnia e mortalidade neonatal no Brasil, todos os problemas acima assinalados se acentuam: ascrianças negras mostram prevalências mais elevadas de baixo peso, prematuridade e de peso pe-queno para a idade gestacional, com maior mortalidade nas primeiras quatro semanas de vida. Aqualidade do cuidado antenatal é a variável que mais se associa aos achados acima delineados10.Redução da mortalidade neonatal: um desafio atual na agenda de saúdeglobal e nacionalReduction of neonatal mortality: a current challenge in global and national health agendaRuth GuinsburgProfessora Associada e Livre Docente da Disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina –UNIFESP – São Paulo (SP) – Brasil.CorrespondênciaRua Vicente Félix 77/09, 01410-020, São Paulo, SP – Telefax: (011)5579-4982 – E-mail: ruthgbr@netpoint.com.brEditorial302É neste contexto que o trabalho apresentado por Giglio et al.11, nesta Revista merece umaleitura atenta por todos aqueles interessados na saúde perinatal e nas estratégias necessárias paramelhorar os índices elevados de mortalidade neonatal, especialmente a mortalidade neonatal preco-ce, em nosso meio. Os autores desta pesquisa, com metodologia rigorosa, observam alta taxa demortalidade neonatal por faixa de peso no município de Goiânia, quando comparada à de países de-senvolvidos, sendo fatores de risco para o óbito neonatal a prematuridade, a presença de malforma-ções congênitas, mães em extremos reprodutivos, residência em região de menor nível sócio-econô-mico, baixo número de consultas no pré-natal, parto em hospital público e sexo feminino. Excetuando-se o sexo (os estudos apontam de maneira quase unânime o maior risco de óbito para os recém-nascidos do sexo masculino) e as malformações congênitas (embora os defeitos de tubo neural pos-sam ser reduzidos com a adoção de política de suplementação universal de alimentos com ácidofólico), todos os outros fatores estudados estão intimamente ligados ao que já foi exposto acima. Ouseja, a mortalidade neonatal associa-se de maneira estreita ao nível sócio-econômico e educacionalda população e à qualidade da atenção em saúde oferecida à mulher, em especial à gestante.Vale frisar que o acesso à educação de bom nível e modo eqüitativo em todo o país deveria contri-buir, em longo prazo, para a melhor distribuição de renda e redução dos bolsões de pobreza e miséria,nos quais a mortalidade neonatal atinge seus números mais elevados. A educação em saúde e emmétodos anticoncepcionais poderia reduzir a incidência de gravidez nos extremos reprodutivos da vidafértil da mulher, em especial na adolescência. A melhora da assistência antenatal poderia proporcio-nar redução da mortalidade perinatal ao detectar e tratar doenças maternas, ao melhorar a nutriçãomaterna, ao efetivar a vacinação contra o tétano, ao prover informação relativa aos malefícios de fumare beber durante a gravidez e ao orientar e educar a respeito dos benefícios do parto normal (ou dosproblemas relacionados à indicação de cesárea eletiva sem trabalho de parto, “com hora marcada”) e doaleitamento materno. Estas práticas poderiam diminuir as mortes de recém-nascidos causadas porparto prematuro, baixo peso ao nascer e síndrome do desconforto respiratório, entre outras7.É neste contexto que vale reiterar a afirmativa de De Carvalho e Gomes6, em publicaçãorecente no Jornal de Pediatria “... inúmeras dificuldades no lugar de garantia de acesso, a iniqüida-de onde deveríamos encontrar eqüidade, a desorganização e fragmentação ao invés da regionalizaçãoe hierarquização do sistema, bem como as preocupantes e freqüentes inadequações técnico-cien-tíficas na assistência, ainda se apresentam como desafios muito vivos para a gestão pública doatendimento perinatal em nosso país”.Referências1. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS; Bellagio Child Survival Study Group. How many childdeaths can we prevent this year? Lancet. 2003;362(9377):65-71.2. Lawn JE, Cousens S, Zupan J; Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million neonatal deaths: when?Where? Why? Lancet. 2005;365(9462):891-900.3. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Nascidos vivos - Brasil. 2000-2002 [homepage na Internet].Brasília; 2004 [citado 2004 Dez 15]. Disponível em: http//datasus.gov.br4. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Indicadores demográficos - Brasil. 2000 e 2001 [homepage naInternet]. Brasília; 2004 [citado 2004 Dez 15].  Disponível em: http//datasus.gov.br5. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Mortalidade infantil. 2001 [homepage na Internet]. Brasília;2004 [citado 2004 Dez 15]. Disponível em: http//www.funasa.gov.br6. De Carvalho M, Gomes MA. A mortalidade do prematuro extremo em nosso meio: realidade e desafios. J Pediatr(Rio J). 2005;81(1 Suppl):S111-8.7. Victora CG, Barros FC. Infant mortality due to perinatal causes in Brazil: trends, regional patterns and possibleinterventions. Sao Paulo Med J. 2001;119(1):33-42.8. Barros FC, Victora CG, Barros AJ, Santos IS, Albernaz E, Matijasevich A, et al. The challenge of reducingneonatal mortality in middle-income countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and2004. Lancet. 2005;365(9462):847-54.9. Behague DP, Victora CG, Barros FC. Consumer demand for caesarean sections in Brazil: informed decisionmaking, patient choice, or social inequality? A population based birth cohort study linking ethnographic andepidemiological methods. BMJ. 2002;324(7343):942-5.10.Barros FC, Victora CG, Horta BL. Ethnicity and infant health in southern Brazil. A birth cohort study. Int JEpidemiol. 2001;30(5):1001-8.11.Giglio MRP, Lamounier JA, Morais Neto OL, César CC. Baixo peso ao nascer em coorte de recém-nascidos emGoiânia-Brasil no ano de 2000. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(3):130-6.

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