Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por ImagemUNIFESP-EPMUNIFESP, EPM, Depto. de Diagnóstico por ImagemUNIFESP, EPMSciEL

Fernandes, Artur da Rocha Correa

Natour, Jamil

Taberner, Gustavo Sobreira

Revista Brasileira de Reumatologia

Taberner, Gustavo Sobreira [UNIFESP]

Natour, Jamil [UNIFESP]

Fernandes, Artur da Rocha Correa [UNIFESP]

Repositório Institucional UNIFESP

Figura 1 – Sinal do quebra-cabeça (puzzle). Imagem de TC. A - Traço de fratura em corpo vertebral lombar sem sinais de destruição óssea. É possível mentalmente encaixar os fragmentos e obter a imagem original da vértebra acometida. B - Fratura vertebral associada à perda de tecido ósseo pelo envolvimento tumoral. Neste caso, não se podem encontrar todos os fragmentos ósseos.ViNheta imageNológicaimageNologic VigNeteresPoNsáVeis: Jamil Natour e artur da rocha FerNaNdesrev bras reumatol, v. 47, n.1, p. 53-56, jan/fev, 20071. Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM).2. Disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM.Endereço para correspondência: Artur da Rocha Fernandes, DDI/Unifesp, Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, São Paulo, SP, Brasil. Fraturas	dos	 corpos	vertebrais	 são	comuns	e	podem	ocorrer	 devido	 a	 traumas,	 osteoporose	 ou	 infiltração	neoplásica(1),	 entre	 outras	 causas,	 sendo	 problema	 clí-nico	 importante	 especialmente	 em	 pacientes	 idosos.	A	osteoporose	é	a	causa	mais	comum	dessas	fraturas	nesse	grupo	etário(2).	No	entanto,	a	coluna	vertebral	é	um	local	comum	de	doenças	metastáticas,	sendo	sede	de	cerca	de	39%	de	todas	as	metástases	ósseas(2)	que	podem	resultar	em	fraturas	patológicas.	A	diferenciação	entre	fraturas	agudas	e	crônicas	pode	ser	facilmente	realizada	pela	ressonância	magnética	(RM),	devido	à	ausência	de	alterações	no	sinal	da	vértebra	afetada,	inferindo	cronicidade(3).	O	desafio	diagnóstico,	portanto,	está	presente	na	dificuldade	em	se	diferenciar,	por	meio	dos	métodos	de	imagem,	as	fraturas	agudas	de	etiologia	benigna	das	malignas,	informação	de	grande	importância	para	o	clínico,	influenciando	no	manejo	terapêutico	e	no	prognóstico	do	paciente.	A	 tomografia	computadorizada	 (TC)	e	a	 ressonância	magnética	(RM)	têm	demonstrado	serem	úteis	nessa	di-ferenciação	por	meio	de	sinais	que	evidenciam	alterações	na	morfologia	e	intensidade	de	sinal	dos	corpos	vertebrais,	elementos	do	arco	posterior	e	partes	moles	perivertebrais.	Alguns	desses	sinais	serão	discutidos	a	seguir.	Fraturas	corticais	dos	corpos	vertebrais	são	achados	constantes	nas	 fraturas	 vertebrais	osteoporóticas,	 sem	associação	 a	 lesões	 líticas	 nos	mesmos.	Nesses	 casos,	a	 ausência	 de	 destruição	 óssea	 permite	 que	 todos	 os	fragmentos	do	corpo	vertebral	original	estejam	presen-tes,	definindo	o	sinal	do	“quebra-cabeça”	(Figura	1),	em	alusão	ao	fato	de	que	seria	possível	ao	observador	mentalmente	encaixar	os	 fragmentos	ósseos	e	obter	a	imagem	da	vértebra	afetada,	sem	falhas	que	indicariam	perda	 de	 tecido	 ósseo	 por	 um	 eventual	 tumor.	 Esse	achado	é	considerado	bastante	específico	para	lesões	de	origens	benignas,	já	que	é	encontrado	em	apenas	9%	das	fraturas	malignas(4).	Esse	sinal	foi	inicialmente	descrito	para	os	achados	observados	à	TC.		As	fraturas	corticais	podem	envolver	o	córtex	posterior	dos	corpos	vertebrais	resultando	em	deslocamento	de	um	fragmento	ósseo,	levando	à	redução	da	amplitude	do	canal	medular	com	ou	sem	compressão	de	estruturas	nervosas.	Quando	o	fragmento	deslocado	é	proveniente	de	apenas	parte	do	muro	posterior	e	apresenta	angulação	bem	defi-nida	com	o	restante	da	vértebra,	considera-se	que	houve	retropulsão	do	muro	posterior,	característica	de	colapsos	vertebrais	 benignos.	Esse	 sinal	 deve	 ser	 diferenciado	do	abaulamento	do	muro	posterior,	comumente	encontrado	nos	colapsos	de	etiologia	maligna(4).	Esse	abaulamento	é	Contribuição	da	Tomografia	Computadorizada	e	da		Ressonância	Magnética	na	Diferenciação	entre	Fraturas	Agudas	Benignas	e	Malignas	da	Coluna	Vertebral	Contribution	of	computorized	tomography	and	magnetic	resonance	in	the	differentiation	between	bening	and	malignant	acute	fractures	of	the	spineGustavo	Sobreira	Taberner(1),	Jamil	Natour(2),	Artur	da	Rocha	Fernandes(1)A Bcaracterizado	por	uma	convexidade	do	muro	posterior,	aco-metendo	praticamente	toda	sua	extensão,	sem	angulações	definidas.	(Figuras	2	e	3).	De	acordo	com	alguns	autores,	o	achado	de	gás	intra-vertebral	 é	 altamente	 sugestivo	 de	 condição	 benigna(5).	Casos	de	doenças	malignas	da	coluna	com	esse	achado	são	bastante	incomuns	segundo	relatos	na	literatura(6).	Laredo	e	col.(4)	encontraram	esse	sinal	em	15%	das	fraturas	osteo-poróticas	agudas	e	em	0%	das	fraturas	malignas. Além	de	gás,	a	presença	de	líquido	interposto	aos	fragmentos	ósseos	é	indicativa	de	fratura	aguda	benigna,	estando	presente	em	até	40%	dos	casos(7).	Sua	visualização	pode	ser	facilmente	realizada	 utilizando-se	 seqüências	 sensíveis	 a	 líquido	 na	RM.	No	entanto,	apesar	de	ser	um	sinal	significativo,	um	tumor	não	pode	ser	excluído	exclusivamente	por	causa	desse	sinal,	já	que	pode	estar	presente	em	até	6%	de	fraturas	de	etiologia	maligna(7)	(Figura	4).	A	maneira	 como	 ocorre	 a	 substituição	 da	medular	óssea	também	tem	sido	analisada	para	o	diagnóstico	de	causas	malignas	ou	benignas	de	uma	fratura.	Baker	et	al	(3)	evidenciaram	baixo	sinal	heterogêneo	em	seqüências	T1	e	alto	sinal	heterogêneo	em	seqüências	T2	em	pacientes	com	 fraturas	 agudas	 benignas,	 enquanto	 que,	 nos	 pa-cientes	com	fraturas	de	etiologia	maligna,	encontraram	substituição	 homogênea	 da	medula	 óssea,	 refletindo	 o	padrão	habitual	de	acometimento	do	corpo	vertebral	nes-ses	casos,	caracterizado	por	substituição	de	praticamente	todo	o	conteúdo	gorduroso	da	medular	óssea	vertebral	por	células	neoplásicas(8).		As	fraturas	benignas	costumam	apresentar	substituição	incompleta	da	medula	óssea,	ou	seja,	podemos	encontrar	Figura 2 – Abaulamento do muro posterior. Imagem de RM ponderada em T1, no plano sagital. Fraturas por impactação de duas vértebras torácicas baixas em paciente com histórico de neoplasia intestinal com metástase sistêmica. Note o acometimento de todo o contorno do muro posterior sem angulações definidas.Figura 3 – Retropulsão do muro posterior. Imagem de RM ponderada em T2 em paciente osteoporótico. A fratura do corpo vertebral apresenta deslocamento de parte do muro posterior para o interior do canal vertebral, apresentando angulação definida em relação ao restante da parede posterior.Figura 4 – Sinal do líquido. Imagens de RM ponderadas em T2 no plano sagital. Colabamento do corpo vertebral de L3 em paciente com história de neoplasia mamária. Observe a presença de hipersinal interposto à fratura, caracterizando o “sinal do líquido”, encontrado em fraturas benignas. Coexistem outros sinais sugestivos dessa etiologia, como a retropulsão do muro posterior e a preservação de parte da medula amarela normal do corpo vertebral nesse nível.rev bras reumatol, v. 47, n.1, p. 53-56, jan/fev, 2007Taberner	e cols.TC e RM a Diferenciação entre Fraturas Agudas Benignas e Malignas da Coluna Vertebral partes	 do	 corpo	 vertebral	 com	 sinal	 de	medula	 amarela	preservado.	Essa	alteração	de	sinal	dá-se	geralmente	pelo	edema	que	ocorre	ao	redor	do	local	da	fratura,	apresen-tando-se	 com	hipossinal	 em	T1	e	hipersinal	 em	T2	nos	exames	de	RM.	Esse	edema	costuma	regredir	entre	1	e	3	meses(3).	Dessa	forma,	mesmo	quando	o	edema	é	grande	o	suficiente	para	ocupar	todo	o	corpo	vertebral	afetado,	dificultando	a	diferenciação	com	o	padrão	de	acometimen-to	das	células	tumorais,	um	exame	de	controle	após	esse	período	demonstrará	regressão	total	ou	parcial	da	alteração	de	sinal	desse	corpo	vertebral	para	um	sinal	semelhante	ao	das	outras	 vértebras	 sadias,	 afastando,	 então,	 a	 etiologia	maligna	(Figuras	5	e	6).	Os	sinais	considerados	mais	confiáveis	para	diagnóstico	de	fratura	maligna	são	a	presença	de	massa	de	partes	moles	Figuras 5-6 – Regressão do edema e recuperação do sinal da medula amarela. Imagem de RM ponderada em T1, plano sagital (figura 5). Paciente apresentava suspeita clínica de neoplasia de próstata com diversas fraturas em corpos vertebrais. O corpo de L5 apresentava-se colapsado, com hipossinal difuso em T1, o que levantava dúvidas em relação à etiologia benigna ou maligna da lesão. Figura 6 - O mesmo paciente submetido à nova RM, três meses depois, apresentou recuperação do sinal da medula amarela de parte do corpo vertebral de L5, sugerindo etiologia benigna. Observe que o paciente já apresentava outras fraturas antigas de aspecto semelhante. A suspeita de neoplasia prostática não foi confirmada. paravertebrais	 e	 a	 infiltração	 dos	 elementos	 posteriores	vertebrais(1).	A	alteração	de	sinal	no	pedículo,	ou	elementos	posteriores	do	arco	vertebral	em	fraturas	de	origem	tumo-ral,	é	encontrada	em	maior	freqüência	do	que	nas	fraturas	osteoporóticas,	presentes	em	até	85%	dos	primeiros	contra	24%	desses	últimos(2).	Na	maioria	das	fraturas	de	etiologia	maligna,	o	envolvimento	tumoral	da	medular	óssea	já	atin-giu	o	pedículo	ou	elementos	posteriores	do	arco	vertebral	no	momento	do	colapso	(Figuras	7	e	8).A	presença	de	massa	de	partes	moles	epidural	pode	ser	encontrada	em	até	74%	das	fraturas	malignas	contra	25%	das	Figuras 7-8 – Comprometimento de partes moles, figura 7 com imagem de TC e figura 8 com imagem de RM ponderada em T1. Mesmo paciente da figura 3 apre-senta comprometimento de partes moles adjacente ao processo tumoral vertebral. Além das partes moles, nota-se envolvimento de elementos do arco posterior da vértebra e costela.fraturas	benignas(2).	A	forma	como	esse	sinal	é	encontrado	também	pode	sugerir	sua	etiologia.	As	massas	associadas	a	fraturas	malignas	são	tipicamente	focais	e	envolvem	apenas	parte	da	periferia	do	corpo	vertebral,	enquanto	que	as	mas-sas	associadas	a	fraturas	benignas	apresentam	morfologia	tipicamente	difusa,	 ao	 redor	de	 todo	o	 corpo	 vertebral,	passando	de	um	processo	 transverso	para	outro(4).	Além	disso,	essas	últimas	apresentam	geralmente	espessura	má-xima	de	10	mm	e	forma	regular	por	toda	sua	extensão(4),	enquanto	que	 as	massas	 epidurais	 de	 etiologia	maligna,	além	de	 focais,	como	dito	anteriormente,	costumam	ser	mais	espessas	(Figuras	7	e	8).A	 presença	 de	 alterações	 de	 sinal	 da	medular	 óssea	em	outros	 corpos	 vertebrais,	 além	daquele	 colapsado,	 é	visualizada	mais	freqüentemente	em	fraturas	metastáticas	do	que	em	fraturas	agudas	osteoporóticas(2),	sugerindo	o	acometimento	tumoral	disseminado	por	outros	segmentos	vertebrais,	o	que	facilita	a	diferenciação	diagnóstica	(Figura	9).	Principalmente	nesses	casos,	a	correlação	com	dados	clínicos	do	paciente	e	os	eventuais	exames	de	imagem	de	outros	segmentos	do	corpo	podem	auxiliar	no	diagnóstico.	Mais	recentemente,	Zajick	et	al	(9)	utilizaram	seqüências	de	RM	“em	fase”	e	“fora	de	fase”	ponderadas	em	T1	para	auxiliar	na	diferenciação	entre	os	corpos	vertebrais	fratura-dos	com	alteração	de	sinal	medular	por	processo	tumoral	daqueles	que	apresentavam	apenas	alterações	decorrentes	de	edema	ou	maior	porcentagem	de	medula	vermelha	em	relação	à	medula	 amarela	 (diferenciação		necessária	pelo	fato	de	que	nessas	 situações	o	corpo	vertebral	apresenta	hipossinal	em	T1	e	sinal	 intermediário	ou	alto	 indepen-dentemente	 da	 etiologia).	Considerando	que	o	 sinal	 da	gordura,	 habitualmente	 presente	 nos	 corpos	 vertebrais	sem	infiltração	tumoral,	é	suprimido	nas	seqüências	fora	de	fase,	a	queda	do	sinal	observada,	comparando-se	essas	duas	seqüências,	acima	de	20%	foi	considerada	positiva	para	a	rev bras reumatol, v. 47, n.1, p. 53-56, jan/fev, 2007do	corpo	vertebral,	e	nesses	casos	malignos	o	sinal	da	vér-tebra	nas	seqüências	“em	fase”	e	“fora	de	fase”	permanece	constante	ou	apresenta	pequena	variação(10).Esses	são	os	principais	sinais	radiológicos	que	podem	ser	encontrados	e	devem	ser	utilizados	para	a	diferenciação	en-tre	os	colapsos	vertebrais	de	etiologia	benigna	ou	maligna.	No	entanto,	eles	devem	ser	analisados	como	um	todo,	den-tro	de	um	contexto	clínico,	e	não	apenas	individualmente,	pois	eventualmente	alguns	deles	podem	ser	encontrados	em	ambas	as	situações	de	forma	conflitante.Concluindo,	diante	de	um	paciente	com	colapso	verte-bral	agudo,	o	primeiro	exame	a	ser	avaliado	é	a	radiografia	simples.	Sendo	associado	a	comprometimento	dos	elementos	do	arco	neural	posterior,	em	um	paciente	com	neoplasia	pri-mária	conhecida,	o	diagnóstico	fica	estabelecido	com	grande	probabilidade	de	acerto.	No	caso	de	RX	incerto	ou	também	para	avaliar	outros	corpos	vertebrais,	pode	ser	empregada	a	cintilografia	óssea	ou	a	RM.	A	RM	tem	como	vantagem	maior	especificidade,	por	meio	dos	 sinais	 acima	descritos,	 sendo,	portanto,	o	exame	de	escolha.	A	TC	em	condições	específicas	poderá		contribuir	para	essa	avaliação	da	extensão	da	lesão	óssea	ou	melhor	avaliar	a	presença	de	fragmentos	ósseos.	Declaramos	a	inexistência	de	conflitos	de	interesse.REFERÊNCIAS1.	 Resnick	D,	Niwayama	G.	Osteoporosis.	 In:	Resnick	D	 (ed.).	Disgnosis	of	bone	and	joint	disorders.	3rd	ed.	Philadelphia,	Pa:	Saunders	1995;	1837-9.	2.	 Yung	H,	Yee	W,	McCauley	T,	Ha	K,	Choi	K:	Discrimination	of	Metastatic	 from	Acute	Osteoporotic	Compression	 Spinal	Fractures	with	MR	Imaging.	Radiographics	23:	179-87,	2003.	3.	 Baker	LL,	Goodman	 SB,	 Perkash	 I,	 Lane	B,	Enzmann	DR:	Benign	 versus	 pathologic	 compression	 fractures	 of	 vertebral	bodies:	assessment	with	conventional	spin-echo,	chemical	shift,	and	STIR	MR	imaging.	Radiology	174:	495-502,	1990.	4.	 Laredo	JD,	Lakhdari	K,	Bellaiche	L,	Hamze	B,	Janklewicz	P,	Tubiana	JM:	Acute	vertebral	collapse:	CT	findings	in	benign	and	malignant	nontraumatic	cases.	Radiology	194:	41-8,	1995.	5.	 Madalgue	 BE,	Noel	HM,	Malghem	 JJ:	 The	 Intervertebral	vacuum	cleft:	 a	 sign	of	 ischemic	vertebral	 colapse.	Radiology	129:	23-9,	1978.	6.	 Resnick	D,	Niwayama	G:	Spinal	Vacuum	Phenomena:	anatomical	study	and	review.	Radiology	139:	341-8,	1981.	7.	 Baur	A,	Stabler	A,	Arbogast	S,	Duerr	HR,	Bartl	R,	Reiser	M:	Acute	osteoporotic	and	neoplastic	vertebral	compression	fractures:	fluid	sign	at	MR	imaging.	Radiology	225:	730-5,	2002.	8.	 Yuh	WT,	Zachar	CK,	Barloon	TJ,	Sato	Y,	Sickels	WJ,	Hawes	DW:	Vertebral	 compression	 fractures:	distinction	between	benign	and	malignant	causes	with	MR	imaging.	Radiology	172:	215-8,	1989.	9.	 Zajick	DC	 Jr,	Morrison	WB,	 Schweitzer	ME,	 Parellada	 JA,	Carrino	 JA:	Benign	 and	malignant	 processes:	 normal	 values	and	differentiation	with	chemical	shift	MR	imaging	in	vertebral	marrow.	Radiology	237:	590-6,	2005.	10.	 An	HS,	Andreshak	TG,	Nguyen	C,	Williams	A,	Daniels	D:	Can	we	distinguish	between	benign	versus	malignant	compression	fractures	of	the	spine	by	magnetic	resonance	imaging?	Spine	20:	1776-82,	1995.Figura 9 – Metástases. Imagem de RM ponderada em T2 no plano sagital. Paciente apresentava fraturas de vários corpos vertebrais cervicais e torácicos, com história conhecida de neoplasia, o que faz o diagnóstico de metástases ósseas. Note demais sinais característicos da etiologia maligna, como abaulamento do muro posterior nos segmentos fraturados e a alteração de sinal difusa desses corpos vertebrais, além do comprometimento de partes moles (T1-T2).presença	de	gordura	no	local	avaliado	e,	portanto,	deve	se	tratar	de	uma	fratura	de	caráter	benigno,	lembrando	que	a	presença	de	infiltração	tumoral	substitui	a	gordura	normal	rev bras reumatol, v. 47, n.1, p. 53-56, jan/fev, 2007Taberner	e cols.

Contribution of computorized tomography and magnetic resonance in the differentiation between bening and malignant acute fractures of the spine

Gustavo Sobreira Taberner

Jamil Natour

Artur da Rocha Fernandes

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Contribuição da tomografia computadorizada e da ressonância magnética na diferenciação entre fraturas agudas benignas e malignas da coluna vertebral Contribution of computorized tomography and magnetic resonance in the differentiation between bening and malignant acute fractures of the spine

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Contribution of computorized tomography and magnetic resonance in the differentiation between bening and malignant acute fractures of the spine

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