Pacient with autoimmune haemolytic anaemia and thrombocytopenic purpura (Evans Syndrome), treated with immunosuppressive therapy (prednisone and azathioprine) developed brain abscess unresponsive to antimicrobial therapy, in spite of its 23 days duration. Diagnosis could be possible after recover secretion of peribulbar abscess and maintenance of this material over seven days in incubation.Paciente portadora de anemia hemolítica autoimune e púrpura trombocitopênica idiopática (Síndrome de Evans) em uso de terapia imunossupressora (predinisona e azatioprina), desenvolveu quadro de abscesso cerebral não responsivo a 23 dias de terapia antimicrobiana. O diagnóstico de nocardiose foi possível após coleta de material de abscesso peribulbar e observação deste material por período superior há uma semana.Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro Disciplina de Doenças Infecciosas e ParasitáriasFaculdade de Medicina do Triângulo Mineiro Disciplina de HematologiaUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Disciplina de Doenças Infecciosas e ParasitáriasUNIFESP, EPM, Disciplina de Doenças Infecciosas e ParasitáriasSciEL

Barata, Cristina Hueb

Colombo, Arnaldo Lopes

Oliveira, Darci Alvarenga Gomes

Pereira, Carlos Alberto Pires

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

Colombo, Arnaldo Lopes [UNIFESP]

Pereira, Carlos Alberto Pires [UNIFESP]

Repositório Institucional UNIFESP

609Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical33(6):609-612, nov-dez, 2000.RELATO DE CASOAbscesso cerebral por Nocardia spem paciente imunossuprimidoBrain abscess by Nocardia sp inimmunocompromised patientCristina Hueb Barata1, Darci Alvarenga Gomes Oliveira2,Arnaldo Lopes Colombo3 e Carlos Alberto Pires Pereira3Resumo  Paciente portadora de anemia hemolítica autoimune e púrpura trombocitopênicaidiopática (Síndrome de Evans) em uso de terapia imunossupressora (predinisona e azatioprina),desenvolveu quadro de abscesso cerebral não responsivo a 23 dias de terapia antimicrobiana.O diagnóstico de nocardiose foi possível após coleta de material de abscesso peribulbar eobservação deste material por período superior há uma semana.Palavras-chaves: Nocardiose. Doenças oportunistas em imunossuprimido. Nocardia sp.Abstract  Pacient with autoimmune haemolytic anaemia and thrombocytopenic purpura (EvansSyndrome), treated with immunosuppressive therapy (prednisone  and azathioprine) developedbrain abscess unresponsive to antimicrobial therapy, in spite of its 23 days duration. Diagnosiscould be possible after recover secretion of peribulbar abscess and maintenance of this materialover seven days in incubation.Key-words: Opportunistic disease. Nocardiosis. Nocardia sp.1. Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro. 2. Hematologia da Faculdade de Medicina doTriângulo Mineiro. 3. Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).Endereço para correspondência: Dra. Cristina Hueb Barata. Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias/FMTM. Av. GetúlioGuaritá s/n, 38025-000 Uberaba, MG, Brasil.Fax: 55 34 3318-5274e-mail: chueb@zaz.com.brRecebido para publicação em 10/3/00.A nocardiose é uma doença eminentementeoportunista, acometendo pacientes portadoresde imunossupressão sistêmica, particularmente,da imunidade celular. Apresentamos um pacienteportador de Síndrome de Evans em uso demedicamentos imunossupressores, que desenvolveuquadro de nocardiose disseminada após sessãode pulsoterapia para tratamento da doença de base.RELATO DE CASOPaciente feminina, 40 anos, parda, casada,do lar, com diagnóstico de anemia hemolíticaautoimune e púrpura trombocitopênica idiopática(Sindrome de Evans). Há 16 anos em uso deprednisona e azatioprina. Em fevereiro de 1999, foisubmetida à pulsoterapia com metil-prednisolonapor apresentar intensa artralgia. Nódulossubcutâneos sugestivos de eritema nodosoe 14.000 plaquetas/mm+. Após 30 dias dapulsoterapia evoluiu com quadro pulmonar grave,sendo internada em outro hospital para tratamentode pneumonia com antimicrobianos. Durante ainternação apresentou cefaléia intensa, edemapalpebral unilateral com discreta ptose à esquerda,r igidez de nuca terminal (+/4+) e vômitosacompanhados de intensa apatia e adinamia.Diagnosticado abscesso cerebral por tomografiacomputadorizada de crânio (Figura 1). No 11ºdia de antibioticoterapia com Clindamicina eCefepime. Como não apresentasse melhoraclínica, laboratorial ou radiológica do abscesso, apaciente foi transferida para o Hospital Escola da610Barata CH et alFaculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM)para ser submetida à cirurgia estereotáxica.As cu l tu ras  do mater ia l  da  lesão nãoapresentaram crescimento bacteriano e apesquisa de células neoplásicas foi negativa.Mesmo após este procedimento a pacientepermaneceu com quadro neurológico grave eevoluindo com lesão oftálmica à esquerda comabscesso retiniano e celulite peri-orbitária. No 23ºdia de antibioticoterapia foi aventada a possibilidadede processo fúngico ou por bactéria multirresistente(Staphylococcus coagulase negativo). PrescritosVancomicina, Imipinem/Cilastatina e Anfotericina B.Houve melhora gradativa do quadro neurológicoe regressão da celulite peri-orbitária, inclusivecom remissão da dor ocular que só cedia comopiáceos. Dez dias após o início deste esquematerapêutico amplo, surgiu abscesso peribulbarem olho esquerdo, sendo colhido material destelocal e também do humor aquoso. As culturasapresentaram no final de oito dias crescimentode colônias de aspecto algodonoso mas decoloração alaranjada, que foi identificada apósavaliação da micromorfologia em coloraçãoapropriada como Nocardia sp (Figura 2).A medicação foi mudada para sulfametoxazol-trimetropim em altas doses, mantida por 10meses até a paciente ficar com dose mínimade corticosteróides (10mg/dia) e retirada doimunossupressor.A paciente evoluiu bem, com recuperação dassuas funções motoras e mentais. Desapareceramas lesões nodulares subcutâneas e estabilizou-se o quadro hematológico. Embora tenhaocorrido perda do globo ocular à esquerda, aslesões em CT de crânio de controle, após seismeses de terapêutica específ ica, haviamdesaparecido.Figura 1 - Tomografia de crânio com abscesso cerebralantes do tratamento.Figura 2 - Colônias de Nocardia sp em secreção doabscesso peribulbar.DISCUSSÃONocardiose é uma infecção localizada oudisseminada causada por actinomicetosaeróbicos presentes no solo, mais comumenteadquiridos através do trato respiratório.Normalmente as infecções por Nocardia sp sãoexógenas (causada por organismos que nãofazem parte da microbiota humana normal)1 9. Oenvo lv imento  pu lmonar  em humanos 5 éautolimitado ou subclínico, com formas agudas,subagudas, ou crônicas simulando tuberculose611Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33:609-612, nov-dez, 2000ou infecção fúngica ou neoplasia. Nesta paciente,não nos foi possível determinar o grau decomprometimento pulmonar. A nocardiosecausa doença broncopulmonar em pacientesimunocompromet idos,  com al ta taxa dedisseminação hematogênica para o SNC e pele.Os pacientes de alto risco são aqueles portadoresde deficiência de células T decorrente de doençastais como leucemia, SIDA/AIDS ou, como emnosso caso, em uso de terapia imunossupressoraou situações que requerem uso prolongado decorticóides3 5 6. O SNC está infectado em umterço de todos os casos, podendo predominaras manifestações neste sistema mas comdisseminação sistêmica. Aproximadamente 45%dos pacientes com nocardiose sistêmica têminfecção do SNC, e os pulmões representam a fonteprimária mais comum. Nocardia sp invade o cérebrosilenciosamente e pode persistir em latência porvários meses até anos quando surgem as primeirasmanifestações2 6 7. A apresentação pode ser aguda,rapidamente progressiva, mas apresentações deinício insidioso e gradual com várias manifestaçõespodem também ocorrer. Enquanto o abscesso éo achado patológico mais freqüente, comoevidenciado nesta paciente, algumas vezes hárelato de áreas com  inflamação difusa1.A Nocardia sp também causa infecções ocularesem indivíduos tanto imunocomprometidos comoimunocompetentes .Nestes tendo como fator derisco a assepsia inadequada das lentes de contato4.Convém enfatizar que os pacientes usando altasdoses de corticóides e/ou outros imunossupressorespodem se infectar por agentes menos comuns eque a investigação para estes germes deve fazerparte da rotina em pacientes que não respondemaos esquemas convencionais de antibioticoterapia.O comprometimento cutâneo pode ser primárioou decorrente da disseminação pulmonar. Nossapaciente apresentava-se com nódulos subcutâneosque desapareceram com a medicação específicapara nocardiose, corroborando a hipótese de quetambém fossem decorrentes da infecção porNocardia sp.Deve-se aventar o diagnóstico de Nocardiaquando o paciente é imunocomprometido e alémda pneumonia (ás vezes com cavitação), houverevidência de disseminação para o SNC e tecidossubcutâneos.A Nocardia sp pode crescer em meios deculturas laboratoriais pouco seletivos, entretantoseu isolamento requer no mínimo uma semanade incubação. No presente caso, a hipótese demicroorganismos pouco usual só foi possívelquando as culturas para os agentes infecciososmais prevalentes foram descartadas e optou-sepor manter este material incubado por umperíodo superior a sete dias. Suas colônias têmmorfologia variada desde formas secas atéalgodonosas e variando do branco ao laranja5 8 9.Vários actinomicetos podem causar micetomamas nas Amér icas  o  mais  f reqüente  é  aN. brasiliensis. No presente caso não foi possívela identificação da espécie da Nocardia. Sãoconhecidas 10 espécies de Nocardia, sendo difícilsua identificação baseada nas propriedadesfenotípicas. As espécies mais freqüentementeencontradas no homem são: Nocardia asteroides,N. brasilienses, N. otitidiscaviarum e N. farcinica8.O complexo N. asteroides é responsável por 90%das infecções humanas5 7 9. Um terço dos pacientescom infecção por N. asteroides apresentamenvolvimento do SNC com formação de abscessosúnico ou múltiplos1 2.O tratamento das infecções por Nocardia spbaseia-se na associação do uso de antimicrobianosadequados e intervenção cirúrgica. Sulfonamidassão os medicamentos de escolha, embora osaminoglicosídeos (tobramicina e amicacina) e algunsnovos betalactâmicos apresentem boa atividadein vitro3, assim como o Imipenem/Cilastatina, queprovavelmente foi o responsável pela melhorainicial da paciente após a cirurgia cerebral. Aantibioticoterapia deve se estender por seis oumais semanas, com boa resposta nos pacientescom infecção localizada e pior prognósticonos  imunocomprome t i dos  com doençadisseminada5 6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Barnicoat MJ, Wierzbicki AS, Norman PM. Cerebralnocardiosis in immunosuppressed patients: five cases.Quarterly Journal of  Medicine 72:689-698, 1989.2. Curry WA. Human nocardiosis. A  clinical review withselected case reports. Archives of Internal Medicine140:818-826, 1980.3. Khardori N, Shawar R, Gupta R, Rosenbaum B, Rolston K.In vitro antimicrobial susceptibilities of Nocardia sp.Antimicrobial  Agents and Chemotherapy 37:882-884, 1993.4. Kelly SJ, Waghorn D, Ademokun A. Nocardiosis in animmunocompromised patient – an unusual presentation.Journal of Infection 22:269-271, 1991.6125. Lerner PI. Disease due to higher bacteria. In: MandellGL, Douglas RG, Bennett JE (eds) Principles and Practiceof Infectious Diseases. 4th edition. New York: ChurchillLivingstone, p. 2273-2280, 1995.6. Lerner IP. Nocardiosis Clinical Infectious Diseases22:891-905, 1996.7. Mahgoub ES. Agents of mycetoma. In: Mandell GL,Douglas RG, Bennett JE (eds) Douglas and Bennett’sprinciples and practice of infectious diseases, 4th edition.Churchill Livingstone, New York, vol 2. p. 2327-2330, 1995.8. McNeil M, Brown J. The medically important aerobicactinomycetes: epidemiology and microbiology. ClinicalMicrobiology Review 7:357-417, 1994.9. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.Medical Microbiology  3rd edition. Missouri: Mosby-YearBook, p. 313-316, 1994.Barata CH et al

Brain abscess by Nocardia sp in immunocompromised patient

Paciente portadora de anemia hemolítica autoimune e púrpura trombocitopênica idiopática (Síndrome de Evans) em uso de terapia imunossupressora (predinisona e azatioprina), desenvolveu quadro de abscesso cerebral não responsivo a 23 dias de terapia antimicrobiana. O diagnóstico de nocardiose foi possível após coleta de material de abscesso peribulbar e observação deste material por período superior há uma semana.Pacient with autoimmune haemolytic anaemia and thrombocytopenic purpura (Evans Syndrome), treated with immunosuppressive therapy (prednisone and azathioprine) developed brain abscess unresponsive to antimicrobial therapy, in spite of its 23 days duration. Diagnosis could be possible after recover secretion of peribulbar abscess and maintenance of this material over seven days in incubation

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http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822000000600015

Brain abscess by Nocardia sp in immunocompromised patient

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