WALDMAN, Eliseu Alves

Universidade de São Paulo

Revista Brasileira de Epidemiologia

Mesa-Redonda: Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquéritos domiciliares

Eliseu Alves Waldman

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Mesa-Redonda: desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquéritos domiciliares

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129 Rev Bras Epidemiol
2008; 11(supl 1): 129-32
Mesa-Redonda: Desigualdades
sociais e cobertura vacinal: uso de
inquéritos domiciliares
Comentários
Elevadas coberturas, equidade e
segurança. Desafios do Programa
Nacional de imunizações
Eliseu Alves Waldman
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Correspondência: Eliseu Alves Waldman. Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.
Av. Dr. Arnaldo, 715 - 01246-904 São Paulo, SP – Brasil. Tel. (55 11) 3083-5738. Fax (55 11) 3081-2108.
E-mail: eawaldma@usp.br
As atividades rotineiras de vacinação,
organizadas de forma a atingir elevadas
coberturas, iniciam-se no Brasil a partir de
1973 com a implantação do Programa Na-
cional de Imunizações (PNI), que se des-
taca entre as experiências mais bem suce-
didas da saúde pública em nosso país 1, 2.
Esse sucesso deveu-se, em boa parte, a
implementação de medidas que lhe con-
feriram elevado grau de auto-sustentação.
Entre elas: a criação de Comissões Técni-
cas Assessoras; a formação de equipes
especializadas nas três esferas de poder; a
implantação e/ou fortalecimento de labo-
ratórios de referência para o controle de
qualidade e segurança de imunobio-
lógicos; o desenvolvimento de um ambi-
cioso Programa Nacional de Auto-sufici-
ência de Produtos Imunobiológicos e a cri-
ação de um sistema de vigilância para
eventos adversos pós-vacina 1,2.
Além disso, o PNI tem apoiado inqué-
ritos de cobertura vacinal que passam a ser
feitos, com certa regularidade, a partir dos
anos 80 e, mais recentemente, tem incen-
tivado pesquisas focalizando a eficácia/
efetividade e a segurança de vacinas 3-6.
As atividades de imunização situam-se
entre as intervenções de melhor custo-
efetividade, constituindo um componen-
te obrigatório dos programas de saúde
pública7. A avaliação da sua efetividade se
faz pelo monitoramento da cobertura,
eqüidade no acesso e segurança das vaci-
nas 8-10.
Os sistemas rotineiros de avaliação de
cobertura vacinal, por meio de dados ad-
ministrativos utilizando o número de do-
ses aplicadas, oferecem estimativas pou-
co precisas, além de não apresentarem
sensibilidade suficiente para identificar
diferenciais que expressem falta de equi-
dade no acesso.
Por sua vez, é importante que os gesto-
res ao avaliarem o impacto de intervenções
em saúde pública na melhora nas condi-
ções sanitárias da população, não o façam
somente por meio da análise de indicado-
res globais, mas tentando verificar se os
mesmos, de fato, são acompanhados da
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diminuição das desigualdades entre os es-
tratos mais pobres e os mais ricos da po-
pulação. A inexistência de séries históricas
com dados de boa qualidade relativos a
indicadores sócio-econômicos e de saúde
e a ausência de ao menos duas avaliações
seqüenciais em uma mesma comunidade
mediante o uso de metodologias compa-
ráveis são obstáculos para tal avaliação 11.
Moraes aponta em sua apresentação,
a relevância de inquéritos periódicos de
âmbito nacional com a finalidade de ava-
liar a cobertura e as desigualdades sociais,
mostrando inclusive que esse tipo de es-
tudo pode contribuir para identificar pos-
síveis mudanças na adesão à vacinação em
determinados estratos da população, indi-
cando a necessidade de um melhor exa-
me das hipóteses explicativas plausíveis
por meio de outras estratégias meto-
dológicas, como a análise qualitativa.
Apresentando os resultados dos inqué-
ritos realizados no município de São Paulo,
em 1998 e 20023,4, Moraes destaca os seguin-
tes pontos: i) ligeiro aumento da cobertura
vacinal de 2002 em relação a 1998; ii) co-
berturas vacinais inferiores às metas do
PNI e àquelas obtidas mediante dados ad-
ministrativos; iii) as crianças de mães alfa-
betizadas apresentam coberturas mais ele-
vadas do que as analfabetas no estrato so-
cial mais rico, porem essa diferença não é
observada nos demais estratos socioeco-
nômicos; iv) em 1998, o estrato mais rico e
o mais pobre apresentavam as coberturas
mais baixas, porem em 2002, houve uma
clara tendência de aumento da cobertura
nos estratos mais pobres; v) em 2002, veri-
ficaram-se expressivos diferenciais de co-
bertura entre os Distritos Sanitários do
município de São Paulo e forte participa-
ção da medicina privada na vacinação da
população de maior poder aquisitivo (27%).
Mota*, ao comentar os dados apresen-
tados por Moraes, salienta algumas possí-
veis limitações da metodologia aplicada.
Inicialmente comenta que a técnica de
amostragem por conglomerados elabora-
da pela OMS, em 1982 12, foi proposta numa
época em que as coberturas vacinais eram
baixas, o que tornava perfeitamente acei-
tável, estimativas com intervalos de confi-
ança mais amplos, além disso, recomen-
da precaução nas estimativas de cobertu-
ra vacinal conforme o nível de desagrega-
ção/agregação da medida. Assinala, ainda,
que por se tratar de uma amostra comple-
xa, é necessário levar em consideração
essa característica na análise multivariada.
Em seguida, aborda questões relativas
ao registro da condição do vacinado no
inquérito, recomendando cuidados espe-
ciais na definição de caso (por vacina e por
idade), com a possível existência de mais
de uma caderneta para cada criança, com
a acurácia dos registros e com a definição
de critérios que aceitam ou não a vacina-
ção informada.
Por fim, faz menção às medidas de de-
sigualdade social, salientando a importân-
cia de aferição da variação na distribuição
da renda do chefe da família e da escolari-
dade da mãe ou responsável, e a impor-
tância do fator cor da pele/raça e de sua
relação com renda e escolaridade.
Em sua intervenção, Horta** assinala
que os inquéritos constituem excelente
instrumento para avaliar cobertura, ten-
dência e equidade de acesso a serviços,
sendo essenciais na definição de priorida-
des e na avaliação do impacto das inter-
venções. Salienta porem, que devem tam-
bém ser utilizados para identificar barrei-
ras para a vacinação, tanto as relativas aos
serviços (oportunidades perdidas, por
exemplo), como as individuais, referindo-
se a percepção do risco de eventos adver-
sos. Menciona, além disso, uma limitação
dos grandes inquéritos, ao apontar a difi-
culdade de obtenção de informações rela-
tivas a minorias, entre elas, populações
indígenas, famílias sem residência fixa e
grupos religiosos que não aderem ao uso
de tecnologias médicas.
Na discussão com o plenário, foram
igualmente destacados alguns aspectos
* Eduardo Mota Debatedor da Mesa redonda “Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquéritos domiciliares”
** Bernardo Lessa Horta – Debatedor da Mesa redonda “Desigualdades sociais e cober tura vacinal: uso de inquéritos domiciliares”
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como a perda diferencial no estrato de ren-
da mais elevada e a necessidade de estra-
tégias especificas para diminuir a ausên-
cia de resposta, que geralmente varia con-
forme a comunidade estudada e comu-
mente associa-se com o grau de violência
nela existente. Em relação à última ques-
tão, sugeriu-se como alternativa a realiza-
ção de inquéritos por fluxo, por meio de
entrevistas realizadas na rua.
Mota* assinala em seu comentário fi-
nal, a necessidade de rediscussão de me-
tas e estratégias dos programas de vacina-
ção levando em consideração o expressi-
vo declínio da morbi-mortalidade por do-
enças imunopreveníveis, pois possivel-
mente a mudança desses indicadores foi
acompanhada da alteração do risco de in-
fecção pelos agentes envolvidos tanto em
termos globais como nos diferentes estra-
tos da população.
Com a finalidade de ampliar os pontos
de discussão a respeito deste tema, vale
citar a “hipótese da equidade inversa” pro-
posta por Victora e cols11 que chama a aten-
ção para o fato de que a incorporação de
uma nova intervenção em saúde pública
beneficia inicialmente os mais ricos e so-
mente depois os segmentos mais pobres
da população, mesmo quando assistimos
à melhora substancial dos indicadores
médios de saúde na comunidade com a
introdução dessa intervenção. Esse au-
mento da desigualdade pode ser avaliado
pela análise da razão desses indicadores
entre pobres e ricos, que se reduziria, se-
gundo os autores, quando os mais ricos já
tivessem atingido baixos níveis de morbi-
motalidade.
É interessante notar, nos resultados
apresentados por Moraes relativas ao in-
quérito de 20024 que as menores cobertu-
ras tenham sido verificadas no estrato mais
rico da população e não entre os mais po-
bres, como seria de se esperar. Para uma
análise mais cuidadosa dessa mudança na
adesão à vacinação, devemos averiguar se,
de fato, esse achado constitui uma tendên-
cia. Porém, esse resultado é consistente
com o verificado em inquérito realizado
em áreas do estado de São Paulo, que
aponta o nível de escolaridade como fator
inversamente proporcional à adesão à va-
cinação contra a influenza, entre idosos13.
Tal fato reforça a sugestão feita por Hor-
ta**, de incluir em inquéritos de vacinação
questões visando à identificação de barrei-
ras para a vacinação, entre elas a percep-
ção do risco de eventos adversos. A confir-
mação dessa nova tendência em relação à
adesão à vacinação, sugere a possível in-
trodução de um novo fator de desigualda-
de em saúde, dessa vez associado, não ao
acesso aos serviços, mas à informação.
Como salienta Chen 8, à medida que os
programas de vacinação atingem seus ob-
jetivos de controlar doenças, verifica-se
uma diminuição da percepção de risco em
relação a elas e um aumento do temor a
eventos adversos pós-vacinação. Por ser
um fenômeno identificado em diferentes
países, a Organização Mundial de Saúde
criou, em 1999, o Global Advisory
Committee on Vaccine Safety para
assessorá-la em questões relacionadas à
segurança de vacinas 10, 14, 15.
Finalizando, podemos ainda incluir
nesta discussão, a oportunidade de utili-
zarmos novas tecnologias que juntamen-
te com os inquéritos de cobertura vacinal
podem identificar desigualdades. Entre
elas, destacamos pela rápida expansão de
seu uso em várias regiões do mundo, os
registros informatizados de imunização,
que tem sua aplicação recomendada para
a manutenção de elevadas coberturas
vacinais, por meio de sistemas de alerta
para incentivar a adesão às vacinações
agendadas, atualizar esquemas de vacina-
ção em atraso, aprimorar o monitora-
mento das coberturas vacinais e identifi-
car áreas de menor cobertura 16-18.
Tais registros, quando articulados com
prontuários eletrônicos, permitem o de-
senvolvimento de sistemas de vigilância
ativa de eventos adversos pós-vacinação,
* Eduardo Mota Debatedor da Mesa redonda “Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquéritos domiciliares”
* Bernardo Lessa Horta – Debatedor da Mesa redonda “Desigualdades sociais e cober tura vacinal: uso de inquéritos domiciliares”
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que além de mais sensíveis do que o siste-
ma passivo utilizado em nosso país, pro-
porciona melhores estimavas do risco des-
ses eventos, uma vez que oferece numera-
dores e denominadores adequados 19.
A inclusão, em nossa discussão, do uso
de tais registros eletrônicos, se justifica
pelo rápido processo de incorporação des-
sa nova tecnologia no Brasil, onde, em
2007, 62 municípios, dos quais quatro ca-
pitais de estado, já o haviam incorporado
em sua rede básica de serviços, existindo
inclusive um software desenvolvido pelo
DATASUS com tal finalidade 20.
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