AZEVEDO, Luciano César Pontes

ZAMPIERI, Fernando Godinho

Universidade de São Paulo

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Starch solutions for volume resuscitation in intensive care units

RCAAP - Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal

Biblioteca Digital da Produção Intelectual da Universidade de São Paulo (BDPI/USP)

Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):1-3
Amidos para ressuscitação volêmica na UTI: ao 
vencedor, as batatas!
Starch solutions for volume resuscitation in intensive care units
EDITORIAL
Ressuscitação com fluidos é parte fundamental do atendimento ao doente 
crítico.(1) A grande  maioria dos pacientes que adentra uma unidade de terapia 
intensiva receberá uma prova volêmica em algum momento. O grande debate, 
há mais de quatro décadas, envolve o tipo de fluido mais recomendado durante 
a fase de reanimação.(1,2)
Cristalóides são amplamente disponíveis, baratos e, portanto, considerados 
o padrão para a expansão volêmica na unidade de terapia intensiva (UTI) em 
vários centros. Os colóides mais utilizados incluem a albumina humana, ami-
dos sintéticos, dextranos e gelatinas.(3) Destes, os amidos parecem ser os mais 
utilizados.(3) Seu uso é mais comum em países europeus do que nos Estados 
Unidos.(4) Os colóides possuem a vantagem teórica de permanecer mais tempo 
no intravascular, o que garantiria um efeito expansor melhor com a necessidade 
de menor infusão de volume.(4) Seu uso, entretanto, não está isento de riscos e 
existem sérias preocupações quanto ao efeito de alguns colóides sobre a coagu-
lação e a função renal.(4)
Os amidos (hidroxietil amidos – HES) vêm ganhando popularidade recen-
temente e são os colóides preferidos em vários serviços.(4) Amidos são polissa-
carídeos similares ao glicogênio, derivados do milho ou de batata, compostos 
por D-glicose polimerizada e com ramificações aproximadamente a cada 20 
monômeros de glicose. Para evitar a degradação pela amilase circulante, grupos 
hidroxil são substituídos por grupamentos hidroxietil. Estes grupamentos são 
ligados em posições variáveis na cadeia de carbono (especialmente C2, C3 e 
C6). Quanto maior o grau de substituição (ou seja, quanto mais frequente) e 
maior o número de substituições realizadas no carbono C2 (quanto comparado 
ao C6), maior será a meia-vida do amido na circulação.(4) Além disso, quanto 
maior o peso molecular do amido, mais lenta será sua degradação. A denomi-
nação do amido envolve sua concentração, seu peso molecular e seu grau de 
substituição (por exemplo, 6% 130/0,40).
Os primeiros amidos disponíveis possuíam alto peso molecular (entre 
480-670 kDa) e grande grau de substituição (acima de 0,7), sendo chama-
dos de hetastarches. Estes compostos possuíam meia vida plasmática longa e 
importantes efeitos sobre coagulação.(4) Ao longo das últimas décadas, amidos 
mais modernos foram desenvolvidos, com pesos moleculares médios cada vez 
 menores e com menores graus de substituição. Amidos “modernos” (chamados 
de  tetrastarches) possuem um peso molecular ao redor de 130 kDa e um grau 
de substituição próximo de 0,40 (6% HES 130/0,40).
Possíveis efeitos deletérios dos amidos envolvem coagulopatia e lesão renal, 
Fernando Godinho Zampieri1,2, 
Luciano César Pontes Azevedo1,3
1. Unidade de Terapia Intensiva do 
Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo – 
USP - São Paulo (SP), Brasil.
2. Unidade de Terapia Intensiva do 
Hospital Alemão Oswaldo Cruz - São 
Paulo (SP), Brasil.
3. Instituto de Ensino e Pesquisa do 
Hospital Sírio-Libanês - São Paulo (SP), 
Brasil.
Conflitos de interesse: Nenhum.
Autor correspondente:
Fernando Godinho Zampieri
Disciplina de Emergências Clínicas do 
Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo
Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 
Instituto Central, Sala 5023.
CEP: 05403-000 - São Paulo (SP), 
Brasil.
Fone: (11) 3069-6457 
E-mail: fgzampa@uol.com.br
2 Zampieri FG, Azevedo LCP
Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):1-3
além de reações anafiláticas e prurido por depósito subcu-
tâneo do material.(4) A coagulopatia induzida pelos amidos 
parece ser mais importante com o uso de soluções mais 
antigas, especialmente as de alto peso molecular e elevado 
grau de substituição. Compostos mais modernos possuem 
uma vantagem teórica de causar menos coagulopatia.(5) A 
lesão renal também é uma importante preocupação com o 
uso de amidos. O Estudo VISEP(6) foi um ensaio europeu 
multicêntrico e fatorial (do tipo 2 x 2) que comparou o 
uso de controle glicêmico restrito com o convencional e 
expansão volêmica com cristaloide (Ringer lactato) versus 
pentastarch (HES 200/0,5) na sepse. O trabalho foi inter-
rompido precocemente por motivos de segurança, porém 
mostrou uma associação dose dependente entre o uso de 
pentastarch e injúria renal, bem como necessidade de te-
rapias de substituição. Críticas pertinentes foram feitas a 
este estudo, incluindo as altas doses de amido utilizadas 
e o fato de ter sido realizado com um amido de geração 
 anterior aos compostos mais modernos que aparentemen-
te estão associados com menor disfunção renal. 
Assim, visto as dúvidas sobre a segurança do uso de 
colóides e seu maior custo, é questionável se utilizar estes 
compostos traz qualquer vantagem sobre a expansão com 
cristaloides. Uma recente metanálise do grupo Cochrane(2) 
conclui que não há evidência de que o uso de amidos após 
trauma ou no pós-operatório esteja associado com menor 
mortalidade e questionava o uso destes compostos fora do 
contexto de um ensaio clínico.
Para tentar expandir o conhecimento sobre a eficácia 
e segurança dos amidos na doença crítica, a sociedade 
australiana e neozelandesa de terapia intensiva (ANZICS) 
juntamente com o George Institute for National Health 
iniciaram em abril de 2010 o estudo CHEST (The 
Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial).(7) Este é 
um protocolo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, 
envolvendo 33 centros na Austrália e Nova Zelândia. O 
trabalho tem previsão de duração de 21 meses e planeja 
incluir 7000  pacientes. Este tamanho de amostra garantirá 
ao estudo um poder de 90% para detectar uma diferença 
de mortalidade de 3,5% ou um aumento no risco relativo 
de falência renal de 1,5 entre os grupos. Nesse protocolo, 
pacientes que necessitem de ressuscitação volêmica após 
a admissão na UTI e que apresentem algum critério de 
necessidade de expansão volêmica (taquicardia, baixas 
pressões de enchimento, hipotensão, redução da diurese, 
entre outros) serão randomizados para receber salina 0,9% 
ou HES 130/0,4. A dose máxima permitida será de 50 
mL/kg/dia de solução (o que corresponde à dose máxima 
recomendada de HES 130/0,4). Caso o paciente necessite 
de volumes maiores, salina 0,9% será administrada até o 
término do período de 24 horas. O mesmo fluido será 
utilizado durante todas as provas volêmicas necessárias 
durante 90 dias seguintes ou até a morte do paciente e a meta 
primária do estudo será comparar a mortalidade em 90 dias 
entre os grupos.  Importantes desfechos secundários serão 
avaliados,  incluindo ocorrência de injúria renal (avaliada 
pelos critérios RIFLE, SOFA ou pela necessidade de terapia 
de substituição renal), ocorrência de outras disfunções 
orgânicas, tempo de estadia na UTI e qualidade de vida 
após alta da UTI. Estão previstas análises de subgrupos em 
pacientes com traumatismo crânio-encefálico, pacientes 
com sepse grave, traumatizados sem traumatismo crânio-
encefálico e pacientes com insuficiência renal crônica sem 
necessidade de diálise ambulatorial. Será ainda realizada 
uma análise econômica incluindo custos da terapia.
Paralelamente ao CHEST, um estudo europeu inti-
tulado 6S (Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic 
Shock trial),(8) está em andamento para avaliar a segurança 
e os efeitos do HES 130/0,4 em pacientes sépticos inter-
nados em UTI. Muito embora o valor da amostra a ser 
incluído é muito menor do que o trabalho australiano, o 
6S incluirá apenas pacientes sépticos nos quais uma prova 
volêmica é necessária.
A expectativa é que ambos os estudos mencionados 
acima ampliem o nosso conhecimento sobre a eficácia e 
 segurança dos amidos. A inclusão de uma análise econô-
mica no CHEST é muito bem vinda. Entretanto, tanto o 
estudo CHEST quanto o 6S já nascem com uma impor-
tante crítica: A reposição volêmica baseada exclusivamente 
em amidos não é uma prática comum. Quando utilizados, 
amidos fazem parte de uma estratégia que costuma envolver 
cristaloides e colóides em proporções variadas. O uso único 
de amidos durante a reanimação, portanto, pode não refle-
tir a prática habitual, além de potencializar eventuais efeitos 
adversos da substância. A realização de estudos envolvendo 
uma ressuscitação balanceada entre cristalóides e colóides os 
aproximaria significativamente da prática clínica habitual. 
Contudo, há de se reconhecer que a exeqüibilidade de um 
estudo com estas características é por demais complexa.
Assim, não há dúvidas de que o estudo CHEST será 
um marco na já longa história dos colóides na doen-
ça crítica. Todavia, o estudo não responderá se o uso de 
uma reanimação mista envolvendo cristaloides e colóides 
 influencia no desfecho do paciente.
Amidos e ressuscitação volêmica na UTI 3
Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):1-3
REFERÊNCIAS
1.  Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, 
Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, 
Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, 
Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky 
J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman 
JL, Vincent JL; International Surviving Sepsis Campaign 
Guidelines Committee; American Association of Critical-
Care Nurses; American College of Chest Physicians; 
American College of Emergency Physicians; Canadian 
Critical Care Society; European Society of Clinical 
Microbiology and Infectious Diseases; European Society 
of Intensive Care Medicine; European Respiratory Society; 
International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute 
Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; 
Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital 
Medicine; Surgical Infection Society; World Federation 
of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. 
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for 
management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit 
Care Med. 2008;36(1):296-327. Erratum in: Crit Care 
Med. 2008;36(4):1394-6. 
2.  Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid 
resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database 
Syst Rev. 2007;(4):CD000567. Review.
3.  FLUIDS study investigators for the Scandinavian 
Critical Care Trials Group. Preferences for colloid use 
in Scandinavian intensive care units. Acta Anaesthesiol 
Scand. 2008;52(6):750-8.
4.  Treib J, Baron JF, Grauer MT, Strauss RG. An international 
view of hydroxyethyl starches. Intensive Care Med. 
1999;25(3):258-68.
5.  Kozek-Langenecker SA. Effects of hydroxyethyl starch solutions 
on hemostasis. Anesthesiology. 2005;103(3):654-60.
6.  Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, 
Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert 
M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint 
R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, 
Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German 
Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin 
therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N 
Engl J Med. 2008;358(2):125-39.
7.  The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST) 
Management Committee. The Crystalloid versus 
Hydroxyethyl Starch Trial: protocol for a multi-centre 
randomised controlled trial of fluid resuscitation with 6% 
hydroxyethyl starch (130/0.4) compared to 0.9% sodium 
chloride (saline) in intensive care patients on mortality. 
Intensive Care Med. 2011 Feb 10. [Epub ahead of print].
8.  Perner A, Haase N, Wetterslev J, Aneman A, Tenhunen 
J, Guttormsen AB, Klemenzson G, Pott F, Bødker KD, 
Bådstøløkken PM, Bendtsen A, Søe-Jensen P, Tousi 
H, Bestle M, Pawlowicz M, Winding R, Bülow HH, 
Kancir C, Steensen M, Nielsen J, Fogh B, Madsen KR, 
Larsen NH, Carlsson M, Wiis J, Petersen JA, Iversen S, 
Schøidt O, Leivdal S, Berezowicz P, Pettilä V, Ruokonen 
E, Klepstad P, Karlsson S, Kaukonen M, Rutanen J, 
Karason S, Kjældgaard AL, Holst LB, Wernerman J; the 
Scandinavian Critical Care Trials Group. Comparing 
the effect of hydroxyethyl starch 130/0.4 with balanced 
crystalloid solution on mortality and kidney failure in 
patients with severe sepsis (6S - Scandinavian Starch for 
Severe Sepsis/Septic Shock trial): Study protocol, design 
and rationale for a double-blinded, randomised clinical 
trial. Trials. 2011;12(1):24.


Fernando Godinho Zampieri

Luciano César Pontes Azevedo

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