CARVALHO, Antonio Carlos Pires

MARCHIORI, Edson

NACIF, Marcelo Souto

ROCHITTE, Carlos Eduardo

SANTOS, Alair Augusto Sarmet Moreira Damas dos

VABO, Telmo Pimentel do

Biblioteca Digital da Produção Intelectual da Universidade de São Paulo (BDPI/USP)

VIIRadiol Bras. 2008 Mar/Abr;41(2):VII–X
Marcelo Souto Nacif1, Antonio Carlos Pires Carvalho2, Alair Augusto Sarmet Moreira Damas dos San-
tos3, Telmo Pimentel do Vabo4, Carlos Eduardo Rochitte5, Edson Marchiori6
Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Niterói (HCN), Niterói, RJ, e na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 1. Dou-
torando em Radiologia (RM Cardíaca) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Responsável pela Ressonância Magnética
Cardíaca do Hospital de Clínicas de Niterói (HCN), Niterói, RJ, Brasil. 2. Professor e Coordenador Adjunto do Curso de Pós-Graduação em Radiologia da Univer-
sidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3. Professor Adjunto, Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Universitário Antônio Pedro
da Universidade Federal Fluminense (UFF), Coordenador do Centro de Imagem do Hospital de Clínicas de Niterói (HCN), Niterói, RJ, Brasil. 4. Professor Adjunto
IV da Universidade Federal Fluminense (UFF), Subcoordenador do Centro de Imagem do Hospital de Clínicas de Niterói (HCN), Niterói, RJ, Brasil. 5. Professor
Livre-Docente, Responsável pelo Estágio em RM e TC Cardíaca do Instituto do Coração (InCor) da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil. 6.
Professor Titular, Chefe do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Coordenador Adjunto do Curso de Pós-Gra-
duação em Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Endereço para correspondência: Dr. Marcelo Souto Nacif.
Rua Tavares de Macedo, 136, ap. 1503, Bl. A, Icaraí. Niterói, RJ, Brasil, 24220-211. www.msnacif.med.br
0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Qual o seu diagnóstico? • Which is your diagnosis?
Paciente de 43 anos de idade, do
sexo feminino, 95 kg de peso, 152 cm
de altura, freqüência cardíaca de 80
bpm, pressão arterial de 100 × 70
mmHg, apresentando dor precordial
atípica com elevação de troponina. A
paciente relatou quadro de diarréia 72
horas antes do episódio. A suspeita ini-
cial de miocardite foi considerada. Foi
encaminhada para o Serviço de Radio-
logia e Diagnóstico por Imagem do
Hospital de Clínicas de Niterói, para
realização de ressonância magnética
cardíaca (RMC).
Figura 3. Aquisições acopladas ao ECG, realce tardio no eixo curto.
Figura 2. Aquisições acopladas ao ECG, realce tardio nos planos quatro câ-
maras, três câmaras e duas câmaras.
Figura 1. Aquisições acopladas ao ECG, em cine-RM nos planos duas câma-
ras, três câmaras, quatro câmaras e eixo curto.
Nacif MS, Carvalho ACP, Santos AASMD, Vabo TP, Rochitte CE, Marchiori E. Qual o seu diagnóstico? Radiol Bras. 2008;41(2):VII–X.
VIII Radiol Bras. 2008 Mar/Abr;41(2):VII–X
Descrição das imagens
Figura 1. Aquisições acopladas ao
ECG, em cine-RM nos planos duas câma-
ras, três câmaras, quatro câmaras e eixo
curto, demonstram disfunção sistólica glo-
bal com fração de ejeção estimada em 41%
(Simpson), hipocinesia média e apical com
afilamento do ápex e acinesia apical. A
massa do ventrículo esquerdo foi estimada
em 125 gramas (± 11).
Figura 2. Aquisições acopladas ao
ECG, realce tardio nos planos quatro câma-
ras, três câmaras e duas câmaras, demons-
tram o realce miocárdico tardio, transmu-
ral (> 70% da área do segmento) nos seg-
mentos ântero-septal medial e apical, sep-
tal e inferior apical e do ápex, caracterizan-
do a presença de infarto. Existe realce mio-
cárdico tardio, não-transmural (< 50% da
área do segmento) nos segmentos ínfero-
septal medial e lateral apical.
Figura 3. Aquisições acopladas ao
ECG, realce tardio no eixo curto, demons-
tram melhor a segmentação miocárdica e o
realce tardio no território da coronária des-
cendente anterior. A massa segmentar en-
fartada é de aproximadamente 30 gramas,
sendo o percentual de massa enfartada de
22%.
Diagnóstico: Infarto do miocárdio,
transmural, representando 22% da massa
do ventrículo esquerdo.
COMENTÁRIOS
A doença cardíaca é a principal causa de
morte entre os habitantes dos EUA e, jun-
tamente com o acidente vascular cerebral,
são importantes causas de invalidez, con-
tribuindo de maneira significativa para o
aumento dos custos da saúde pública nes-
se país. A doença arterial coronariana é a
responsável pela mais alta proporção das
doenças do coração em cerca de 12 milhões
de habitantes afetados nos EUA(1,2).
No Brasil, as doenças cardiovasculares
são responsáveis por até 30% das mortes,
segundo dados do Datasus, com um au-
mento na prevalência em 22% nos últimos
19 anos(3).
Infarto agudo do miocárdio é o desen-
volvimento rápido da necrose miocárdica,
em conseqüência de um desequilíbrio en-
tre a oferta de sangue oxigenado e a de-
manda do músculo cardíaco. A oclusão
total da coronária por um período de qua-
tro a seis horas resulta em necrose irrever-
sível do miocárdio (Quadro 1). A reperfu-
são dentro desse tempo pode salvar o mio-
cárdio e pode reduzir a morbidade e a mor-
talidade(1,2,4–6).
A causa mais comum de infarto agudo
do miocárdio é o estreitamento dos vasos
arteriais do epicárdio, devido à presença de
placas ateromatosas. Essas placas se rom-
pem, havendo exposição subseqüente do
tecido subendotelial, que resulta em agre-
gação plaquetária, formação de trombos,
acumulação de fibrina e vasoespasmo. Isto
pode resultar em oclusão parcial ou com-
pleta do vaso, isquemia e conseqüente in-
farto do miocárdio(3,5,6).
A viabilidade miocárdica
O estudo de viabilidade miocárdica
tem-se mostrado especialmente útil em
pacientes com doença arterial coronariana
(DAC) e disfunção ventricular esquerda
severa, uma vez que a conduta a ser ado-
tada — revascularização/angioplastia (com
ou sem stent) ou tratamento clínico — é di-
retamente influenciada pela presença ou
não de tecido viável. O termo miocárdio
viável refere-se ao tecido com disfunção re-
gional, mas que poderá ser recuperada após
o restabelecimento do fluxo sanguíneo e
engloba diferentes subtipos de tecido: mio-
cárdio hibernante e miocárdio atordoado
(Quadro 2)(6).
O miocárdio hibernante resulta de is-
quemia crônica e persistente que, para se
adaptar, diminui o consumo de oxigênio,
acarretando disfunção ventricular.
O miocárdio atordoado ocorre após um
episódio agudo e breve de isquemia severa,
gerando mudanças ultra-estruturais e bio-
químicas, com conseqüente disfunção ven-
tricular.
A revascularização coronariana em pa-
cientes com miocárdio viável tem promo-
vido melhora da contratilidade das paredes
do ventrículo esquerdo, da fração de eje-
ção, da classe funcional e do prognóstico.
O grande desafio é determinar quais pacien-
tes obterão benefícios na intervenção, daí a
importância do estudo de viabilidade mio-
cárdica(6–8).
A ressonância magnética cardíaca
A RMC detém alta acurácia para a de-
tecção de necrose miocárdica, o que em
alguns casos é subdiagnosticado pelos da-
dos clínicos e eletrocardiográficos(7–9).
Além das alterações de contratilidade e
função identificadas no estudo por cine-
RM, a realização de uma seqüência de in-
versão-recuperação com alta resolução,
após cerca de dez minutos da administra-
ção intravenosa do gadolínio, é a principal
técnica utilizada no diagnóstico do infarto
do miocárdio e é atualmente conhecida
como a técnica do realce miocárdico tar-
dio(10–13).
Esta técnica baseia-se nas característi-
cas de distribuição do gadolínio nos dife-
rentes tecidos, como o miocárdio normal,
o com infarto recente e o fibrótico. O ga-
dolínio é um meio de contraste específico
para o espaço extracelular, isto é, não se
difunde no interior de células normais (viá-
veis). Sendo assim, no miocárdio normal há
menos espaço extracelular que no infarto
e na fibrose, já que nestes a lesão da mem-
brana do miócito promove a comunicação
entre o intra e o extracelular(9–11,13).
O realce miocárdico tardio permite uma
precisa delimitação das áreas de necrose ou
fibrose do miocárdio nos pacientes com
infarto prévio. Nas imagens de realce tar-
dio, as áreas de infarto apresentam-se com
sinal elevado em comparação ao miocárdio
Quadro 1 Tempo de isquemia × tamanho e transmuralidade do infarto.*
Tipo de lesão
Reversível
Progressivamente
irreversível
Oclusão coronariana
Até 20 minutos
Atordoamento
miocárdico
20–60 minutos
Lesão subendo-
cárdica
1–3 horas
Lesão que com-
promete o mio-
cárdio
> 3 horas
Lesão que com-
promete o epi-
cárdio (transmu-
ral
* Fonte: Arai(6).
IXRadiol Bras. 2008 Mar/Abr;41(2):VII–X
normal. O grande contraste entre o tecido
necrótico ou fibrótico e o tecido miocár-
dico íntegro, em que o gadolínio não per-
manece por muito tempo, é aproximada-
mente dez vezes a intensidade de sinal, o
que permite a precisa avaliação do territó-
rio enfartado(10–13).
Dependendo do tempo de exposição do
miocárdio ao estado de ausência ou baixa
perfusão, além do dano do miócito (necro-
se/infarto) pode existir destruição da micro-
circulação, fazendo com que, mesmo nos
casos em que a reperfusão segmentar seja
readquirida, o tecido lesado não conseguirá
ser novamente perfundido, demarcando a
gravidade da lesão. Estas são as regiões de
no-reflow ou, mais precisamente, de obs-
trução microvascular, que poderão ser iden-
tificadas como áreas de baixo sinal no in-
terior do infarto, reafirmando a não-viabi-
lidade daquele segmento ou território co-
ronário. Isto se deve à ausência da chegada
do gadolínio(4,6,9,10).
No estudo publicado por Wu et al.(10),
em 1998, observou-se que o tamanho do
Quadro 2 Comparação entre as condições que podem causar disfunção miocárdica regional.*
Miocárdio
enfartado
Miocárdio
atordoado
Miocárdio
hibernante
Remodelamento
pós-infarto
Cardiomiopatias
não-isquêmicas
Perfusão
Função
Metabolismo
Histologia
Realce tardio
Perfusão
Função
Metabolismo
Histologia
Realce tardio
Perfusão
Função
Metabolismo
Histologia
Realce tardio
Perfusão
Função
Metabolismo
Histologia
Realce tardio
Perfusão
Função
Metabolismo
Histologia
Realce tardio
Normal ou reduzida, dependendo se a reperfusão foi adequada ou se existe obstrução microvascular
Reduzida
Reduzido (baixa captação de FDG)
Substituído por fibrose
Subendocárdico que pode se estender à superfície epicárdica, respeitando a distribuição coronária, a não ser
que existam múltiplos infartos ou o paciente tenha realizado cirurgia de revascularização
Normal, por definição
Reduzida, porém reversível com a restauração da perfusão (horas ou semanas)
Não-reduzido (alta captação de FDG)
Normal
Negativo
Reduzida, por definição
Reduzida, porém reversível com a restauração da perfusão (pode demorar meses)
Não-reduzido (alta captação de FDG – má combinação entre metabolismo e perfusão)
Pode ser normal, porém com freqüência demonstra cardiomiócitos diferenciados, incluindo perda ou desarranjo
dos elementos de contração na célula
Negativo
Normal
Reduzida
Provavelmente normal
Hipertrofia, dilatação, orientação adversa das fibras
Negativo
Normal ou reduzida, dependendo se a reperfusão foi adequada ou se existe obstrução microvascular
Reduzida
Reduzido (baixa captação de FDG)
Substituído por fibrose
Variável, mais bem reconhecido como mesocárdico, epicárdico, difuso ou floculado, podendo estar em alguns
casos ausente
* Fonte: Arai(6).
infarto, expresso por um percentual da
massa do ventrículo esquerdo, tem impor-
tante valor prognóstico nos pacientes com
infarto agudo do miocárdio. Além disso,
dois outros estudos recentes demonstraram
que a avaliação da massa enfartada foi pre-
ditora da recuperação da função sistólica
global e segmentar(9,10).
A avaliação da viabilidade miocárdica
por meio da RM tem alcançado grande im-
pacto na literatura, principalmente após o
estudo de Kim et al.(11), que demonstraram
que a presença de viabilidade miocárdica,
definida como recuperação funcional re-
gional após revascularização, pode ser de-
terminada pela quantificação da transmu-
ralidade do infarto. Esse mesmo estudo
também demonstrou que quanto maior a
massa do miocárdio disfuncional e viável
antes da intervenção, maior a recuperação
global da fração de ejeção após a revascu-
larização(11–13).
A Figura 4 demonstra a medida da mas-
sa enfartada que é analisada em conjunto
com a massa total do ventrículo esquerdo
na diástole, conseguindo-se assim um per-
centual de massa enfartada, que no presente
caso foi de 22% da massa do ventrículo
esquerdo.
Portanto, a determinação da massa en-
fartada nos exames de RMC pode fornecer
informações importantes e muito úteis ao
manejo dos pacientes com infarto agudo do
miocárdio prévio.
Consideração final
Atualmente, a RMC é considerada o
método de escolha na detecção do infarto,
da viabilidade miocárdica e da avaliação da
massa enfartada do ventrículo esquerdo,
superando inclusive a tomografia por emis-
são de pósitrons (PET) na detecção de de-
feitos subendocárdicos.
A melhora da contratilidade e do espes-
samento regional, do grau de insuficiência
cardíaca, o aumento da sobrevida e da qua-
lidade de vida após procedimentos de re-
perfusão miocárdica justificam o interesse
cada dia maior na utilização da RMC para
a detecção de miocárdio viável.
X Radiol Bras. 2008 Mar/Abr;41(2):VII–X
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Figura 4. Cálculo da massa enfartada, baseada na massa total do ventrículo esquerdo.
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12. Nacif MS, Santos AASMD, Barros Filho CM, et
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com seqüências em equilíbrio estável: segmenta-
das × tempo real. Radiol Bras. 2006;39:333–9.


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