LEITE, Claudia da Costa

Universidade de São Paulo

Radiologia Brasileira

Nephrogenic systemic fibrosis: new guidelines

RCAAP - Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal

Biblioteca Digital da Produção Intelectual da Universidade de São Paulo (BDPI/USP)

VRadiol Bras. 2010 Mar/Abr;43(2):V–VI
Editorial
Em editorial anterior(1) já havia abordado a fibrose ne-
frogênica sistêmica (FNS). Naquela época ainda existia muito
pânico em relação a esta nova doença, principalmente por-
que fora quebrado o paradigma de que o gadolínio é um con-
traste inteiramente seguro.
A FNS ainda é uma doença muito grave, muitas vezes
fatal e que não tem tratamento efetivo, mas o grupo de risco
para o desenvolvimento dela é mais restrito do que o ima-
ginado inicialmente. Este fato é bastante promissor, pois
muitas doenças têm na ressonância magnética (RM) com o
uso de gadolínio a ferramenta de maior eficácia diagnóstica,
e o não uso deste contraste estaria reduzindo o poder diag-
nóstico deste método(2,3).
Com a notificação e observação dos casos de FNS ao
longo destes últimos anos foi possível definir novas diretri-
zes para o uso de gadolínio em pacientes com insuficiência
renal (IR)(2). Hoje, nas bulas de contraste paramagnético à
base de gadolínio existe a restrição ao uso em pacientes com
IR severa aguda ou crônica (clearance estimado de creatinina
menor do que 30 mL/min/1,73 m2) e em pacientes com
IR aguda (IRA) de qualquer severidade, bem como IRA
relacionada à síndrome hepatorrenal ou no pós-operatório
de transplante de fígado. É importante lembrar que o efeito
do gadolínio não está relacionado somente a uma única ad-
ministração deste agente, mas à dose cumulativa adminis-
trada ao paciente.
As novas diretrizes de utilização do gadolínio variam de
acordo com a localização do grupo que norteia estas orien-
tações. Basicamente, existem duas escolas: a norte-americana
e a europeia. Enquanto a norte-americana não leva em con-
sideração o tipo de gadolínio que está sendo utilizado, e de-
termina condutas genéricas para o uso deste agente, a euro-
peia tem normas variáveis dependendo do tipo de gadolí-
nio que vai ser utilizado(2).
0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Fibrose nefrogênica sistêmica: novas diretrizes
Nephrogenic systemic fibrosis: new guidelines
Claudia da Costa Leite*
* Professora Associada do Departamento de Radiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Chefe do Grupo de
Neurorradiologia e do Setor de Ressonância Magnética do Instituto de
Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. E-mail:
claudia.leite@hcnet.usp.br
Diretriz norte-americana(2)
Em primeiro lugar, foi sugerido que na entrevista antes
da realização do exame de RM seja incluído um questiona-
mento sobre a existência de doença renal. Em caso afirma-
tivo, é necessário perguntar se o paciente está ou não sendo
submetido a diálise. Em caso de IR crônica (IRC), o paciente
deve ser alertado sobre os riscos da injeção intravenosa do
gadolínio, sempre havendo uma avaliação criteriosa sobre a
relação risco/benefício.
Para os pacientes com IR graus 1 e 2 (clearance estimado
de creatinina entre 60 e 90 mL/min/1,73 m2) é sugerido
que não seja utilizada a gadodiamida (Omniscan®).
Quando a relação risco/benefício favorece a realização
de RM em pacientes com IR grau 3 (clearance estimado de
creatinina entre 30 e 59 mL/min/1,73 m2), deve ser consi-
derada a utilização da menor dose possível que permita uma
imagem com valor diagnóstico (se possível meia dose, espe-
cialmente se há à disposição um aparelho de 3 tesla).
Em pacientes hemodialisados, deve-se considerar a pos-
sibilidade de fazer hemodiálise logo após a injeção do gado-
línio, e se possível, repetir a hemodiálise após 24 horas. Pa-
cientes em diálise peritoneal merecem cautela ainda maior
e a necessidade de administração de gadolínio deve ser con-
siderada com muita ponderação.
Nos casos de pacientes com IR graus 4 e 5 (clearance
estimado de creatinina < 30 mL/min/1,73 m2), a adminis-
tração de gadolínio é mais problemática, e deve ser lembrado
também que nestes pacientes a administração de contraste
iodado pode piorar ainda mais a função renal, o que dificulta
em muito a conduta diagnóstica nestes pacientes.
Progressivamente, em comparação com os pacientes
com IR grau 3, nos pacientes portadores de IR graus 4 e 5
cada vez mais a discussão risco versus benefício pende a fa-
vor dos riscos, que se avolumam neste subgrupo. Nos pa-
cientes dialíticos, quando decidido que o benefício é maior
do que o risco, sugere-se o esquema de diálise semelhante
aos pacientes com IRC grau 3.
A orientação geral é de que nos pacientes com clearance
estimado de creatinina < 15 mL/min/1,73 m2 a injeção de
gadolínio deve ser evitada.
VI Radiol Bras. 2010 Mar/Abr;43(2):V–VI
Nos casos de IRA, deve-se considerar a possibilidade
de aguardar a melhora da função renal antes de realizar a
RM contrastada. Cuidado especial deve ser tomado nos
pacientes com insuficiência hepática (síndrome hepatorre-
nal) e pós-transplante hepático.
Resumindo, pacientes com grau 3 (clearance estimado de
creatinina entre 30 e 59 mL/min/1,73 m2) foram conside-
rados de baixo risco ou sem risco para o desenvolvimento
de FNS na dose de 0,1 mmol/kg (habitual) ou dose menor.
Não há evidência de risco de desenvolvimento de FNS para
os pacientes com clearance estimado de creatinina acima de
60 mL/min/1,73 m2, e nestes casos é seguro o uso de ga-
dolínio na dose habitual (0,1 mmol/kg) ou menor.
Diretrizes europeias(2)
A European Society of  Urogenital Radiology (ESUR)
Contrast Media Safety Committee definiu as indicações do
uso de gadolínio na RM, e posteriormente a European So-
ciety of  Magnetic Resonance in Medicine and Biology (ES-
MRMB) adotou estas diretrizes.
Estas comissões consideraram pacientes de alto risco
para o uso de gadolínio os com IRC graus 4 e 5 (clearance
estimado de creatinina < 30 mL/min/1,73 m2), incluindo
aqueles que precisam de diálise e os com redução da função
renal que foram ou serão submetidos a transplante de fígado.
Pacientes com risco menor seriam os com IRC grau 3 (clear-
ance estimado de creatinina entre 30 e 59 mL/min/1,73 m2)
e crianças menores do que um ano de idade.
As diretrizes europeias definiram ainda as condutas de
acordo com o tipo de gadolínio que vai ser utilizado e, por-
tanto, para cada tipo diferente uma orientação particular
deve ser seguida.
Os seguintes tipos de contraste à base de gadolínio –
gadodiamida (Omniscan®), gadopentetato dimeglumina (Mag-
nevist®) e gadoversetamida (Optimark®) – são contraindi-
cados para os pacientes com IRC graus 4 e 5, mesmo rece-
bendo diálise, e aqueles com redução da função renal que
foram ou serão submetidos a transplante de fígado. Estes
contrastes devem ser utilizados com cautela nos pacientes
com IRC grau 3 e nas crianças menores do que um ano de
idade. A ESUR sugere que os níveis de creatinina sejam
medidos em todos os pacientes antes da injeção destes três
tipos de gadolínio.
Os contrastes que apresentam risco intermediário as-
sociado à FNS são: gadobenato dimeglumina (Gd-Bopta®),
gadofosveset trissódico (Vasovist®) e gadoxetato dissódico
(Primovist®). Podem ser utilizados com doses menores e
mesma eficácia, e nestes casos não é necessária a detecção
dos níveis de creatinina para o uso destes agentes (exceto
em IR graus 4 e 5).
Os contrastes contendo gadolínio de baixo risco para o
desenvolvimento de FNS são o gadobutrol (Gadovist®), o ga-
doterado meglumina (Dotarem®) e o gadoteridol (Prohance®).
Independentemente da função renal, o comitê sugere que a
menor dose diagnóstica possível seja utilizada e que, se hou-
ver indicação clínica adequada, o gadolínio pode e deve ser
utilizado como uma robusta ferramenta diagnóstica.
Observações finais
Estudos recentes demonstraram que há redução do risco
de desenvolvimento de FNS com o uso mais parcimonioso
do contraste paramagnético, incluindo a dosagem correta –
a menor possível que permita a obtenção de imagens com
adequado valor diagnóstico(4,5).
Pelo que podemos ver acima, há variações nas condu-
tas, porém tanto na escola europeia como na norte-ameri-
cana os pacientes com clearance estimado de creatinina > 30
mL/min/1,73 m2 podem, pelas novas orientações, receber
gadolínio, porém, sempre com cautela em relação à dose
administrada. Cautela é também sugerida no uso de crian-
ças menores do que um ano de idade.
Nos casos de IRC graus 4 e 5, apesar de em ambas as
diretrizes serem considerados o grupo de risco para o de-
senvolvimento de FNS, as normativas variam, mas o que
se pode notar é a necessidade de bom senso quando se ava-
lia risco versus benefício. Estas orientações também se apli-
cam à IRA, com especial cuidado com a síndrome hepator-
renal.
Esta discussão é de suma importância, pois, quando não
é possível realizar RM com contraste em alguns pacientes com
IR severa, a outra possibilidade de diagnóstico por imagem
é a tomografia computadorizada com contraste, que nestes
pacientes, além da exposição à radiação e dos riscos ineren-
tes ao contraste iodado, apresenta ainda o risco de desen-
volvimento de nefropatia induzida pelo contraste iodado(6).
REFERÊNCIAS
1. Leite CC. Gadolínio e fibrose nefrogênica sistêmica: o que todo mé-
dico deve saber. Radiol Bras. 2007;40(4):iv–v.
2. Thomsen HS. How to avoid nephrogenic systemic fibrosis: current
guidelines in Europe and the United States. Radiol Clin North Am.
2009;47:871–5.
3. Marckmann P, Skov L. Nephrogenic systemic fibrosis: clinical picture
and treatment. Radiol Clin North Am. 2009;47:833–40.
4. Martin DR, Krishnamoorthy SK, Kalb B, et al. Decreased incidence
of NSF in patients on dialysis after changing gadolinium contrast-
enhanced MRI protocols. J Magn Reson Imaging. 2010;31:440–6.
5. Altun E, Martin DR, Wertman R, et al. Nephrogenic systemic fibrosis:
change in incidence following a switch in gadolinium agents and
adoption of  a gadolinium policy – report from two U.S. universities.
Radiology. 2009;253:689–96.
6. Martin DR. Nephrogenic systemic fibrosis: a radiologist’s practical
perspective. Eur J Radiol. 2008;66:220–4.


http://doaj.org/search?source=%7B%22query%22%3A%7B%22bool%22%3A%7B%22must%22%3A%5B%7B%22term%22%3A%7B%22id%22%3A%22d9c0702d17104daf8599ab47b5276dec%22%7D%7D%5D%7D%7D%7D

Nephrogenic systemic fibrosis: new guidelines

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Universidade de São Paulo

RCAAP - Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal

Biblioteca Digital da Produção Intelectual da Universidade de São Paulo (BDPI/USP)