O acesso totalmente percutâneo para o implante de endopróteses aórticas, através da preclose technique, é possível mesmo quando utilizadas bainhas introdutoras de elevado perfil. Relatamos sete casos de tratamento endovascular de doenças da aorta, todos realizados de modo percutâneo, e discutimos os principais aspectos desta técnica.Total percutaneous access for aortic endograft delivery, using the preclose technique, is feasible even with the use of large-diameter introducer sheaths. We report seven cases of percutaneous approach in endovascular treatment of aortic diseases and discuss the main technical aspects

ARAÚJO JÚNIOR, Raimundo Teixeira de

BURIHAN, Marcelo Calil

CARNEVALE, Francisco César

INGRUND, José Carlos

NASSER, Felipe

NESER, Adnan

SILVA, Rodrigo Oliveira Pereira da

TONIAL, Tiago do Prado

RCAAP - Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal

Total percutaneous access for aortic endograft placement

Felipe Nasser

Rodrigo Oliveira Pereira da Silva

José Carlos Ingrund

Marcelo Calil Burihan

Francisco César Carnevale

Tiago do Prado Tonial

Raimundo Teixeira de Araújo Júnior

Adnan Neser

Directory of Open Access Journals

Jornal Vascular Brasileiro

Implante de endoprótese aórtica através de acesso totalmente percutâneo Total percutaneous access for aortic endograft placement

O acesso totalmente percutâneo para o implante de endopróteses aórticas, através da preclose technique, é possível mesmo quando utilizadas bainhas introdutoras de elevado perfil. Relatamos sete casos de tratamento endovascular de doenças da aorta, todos realizados de modo percutâneo, e discutimos os principais aspectos desta técnica

Nasser,Felipe

Silva,Rodrigo Oliveira Pereira da

Ingrund,José Carlos

Burihan,Marcelo Calil

Carnevale,Francisco César

Tonial,Tiago do Prado

Araújo Júnior,Raimundo Teixeira de

Neser,Adnan

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Implante de endoprótese aórtica através de acesso totalmente percutâneo

Biblioteca Digital da Produção Intelectual da Universidade de São Paulo (BDPI/USP)

Implante de endoprótese aórtica através de acesso
totalmente percutâneo
Total percutaneous access for aortic endograft placement
Felipe Nasser1, Rodrigo Oliveira Pereira da Silva2, José Carlos Ingrund2, Marcelo Calil Burihan2,
Francisco César Carnevale3, Tiago do Prado Tonial2, Raimundo Teixeira de Araújo Júnior2,
Adnan Neser2
Introdução
Os sistemas de liberação de endopróteses aórticas, uti-
lizados para o tratamento endovascular de aneurismas ou
dissecções da aorta, apresentam um perfil elevado, reque-
rendo a exposição cirúrgica da artéria femoral para a intro-
dução dos mesmos com segurança.
Entretanto, em casos selecionados, utilizando dispo-
sitivo específico de fechamento arterial mediado por sutu-
ra (Perclose Proglide®, Abbott Vascular) alguns autores
têm obtido êxito no implante percutâneo de endopróteses
aórticas, mesmo quando usados sistemas de liberação ou
bainhas introdutoras de grande perfil. A técnica, já previa-
mente descrita e nomeada como preclose technique, con-
siste em uma adaptação do uso do dispositivo hemostático,
com introdução do mesmo no início do procedimento, an-
tes da introdução da bainha introdutora ou do próprio siste-
ma de liberação da endoprótese, mantendo os fios de sutu-
ra externamente e fixando o nó ao final do procedimento1.
No presente estudo, relatamos sete casos de tratamen-
to endovascular de doenças da aorta, sendo cinco interven-
ções torácicas e duas abdominais, em que o implante da
endoprótese aórtica foi realizado de maneira totalmente
percutânea, através da técnica preclose.
Casos
As características dos casos estudados estão descritas
na Tabela 1.
Discussão
As endopróteses aórticas apresentam perfil elevado,
usualmente superior a 18 F, requerendo a dissecção e ex-
posição cirúrgica das artérias femorais para que sejam
introduzidas com segurança, sob visão e controle dire-
tos. Embora disponíveis no mercado brasileiro desde
2003, os dispositivos de fechamento arterial mediado
por sutura, que foram desenvolvidos pela indústria com
a finalidade de eliminar a necessidade de compressão
182
J Vasc Bras. 2009;8(2):182-185.
Copyright © 2009 by Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular
1. Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital Santa Marcelina de Itaquera, São Paulo, SP. Serviço de Radiologia Intervencionista, Universidade de São Paulo (USP),
São Paulo, SP.
2. Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital Santa Marcelina de Itaquera, São Paulo, SP.
3. Serviço de Radiologia Intervencionista, USP, São Paulo, SP.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Artigo submetido em 25.06.08, aceito em 18.02.09
RELATO DE CASO
Resumo
O acesso totalmente percutâneo para o implante de endopróteses
aórticas, através da preclose technique, é possível mesmo quando utiliza-
das bainhas introdutoras de elevado perfil. Relatamos sete casos de trata-
mento endovascular de doenças da aorta, todos realizados de modo
percutâneo, e discutimos os principais aspectos desta técnica.
Palavras-chave: Acesso percutâneo, preclose technique, endo-
prótese aórtica.
Abstract
Total percutaneous access for aortic endograft delivery, using the
preclose technique, is feasible even with the use of large-diameter intro-
ducer sheaths. We report seven cases of percutaneous approach in endo-
vascular treatment of aortic diseases and discuss the main technical
aspects.
Keywords: Percutaneous access, preclose technique, aortic
endograft.
manual e de repouso prolongado no leito após a cateteri-
zação femoral, são recomendados para o fechamento
percutâneo de bainhas introdutoras de no máximo
10 F2-5.
A técnica de fechamento percutâneo da artéria femo-
ral após implante de endoprótese aórtica foi inicialmente
descrita em 1999 por Haas1, consistindo no uso, não reco-
mendado pelo fabricante, do dispositivo Perclose Prostar
XL® de 10 F (Abbott Vascular). Nessa técnica, denomina-
da preclose technique, o dispositivo de fechamento arterial
- Perclose - é introduzido antes do implante da endopróte-
se, e os fios de sutura são mantidos reparados externamen-
te, com o nó sendo apertado ao final do procedimento.
Diversos autores, incorporando modificações sutis na téc-
nica descrita por Haas, têm relatado uma taxa de sucesso
superior a 90%, dependendo do perfil da bainha introduto-
ra utilizada2-5.
Em todos os sete casos relatados (Tabela 1) a técnica
utilizada foi essencialmente a mesma. O preparo pré-ope-
ratório incluiu rigorosa técnica asséptica e a disponibilida-
de de instrumental cirúrgico vascular caso fosse necessária
uma conversão cirúrgica.
A punção exclusiva da parede anterior da artéria fe-
moral comum com agulha de punção 16 G foi realizada
com marcação prévia da cabeça do fêmur sob radioscopia.
Punções acima do ligamento inguinal determinam alto ris-
co de hemorragia retroperitoneal e falha do procedimento
por impossibilidade de compressão adequada2,4.
A seguir, uma bainha introdutora 7 F é implantada na
artéria femoral comum e logo retirada, mantendo-se o
fio-guia 0,035”. O primeiro Perclose® é introduzido numa
angulação de 30º medialmente. Os fios de polipropileno
3-0 desse dispositivo são mantidos reparados externamen-
te com pinças Kelly® (Figura 1). O fio-guia 0,035” é rein-
troduzido antes da retirada do primeiro Perclose para per-
mitir a introdução de um segundo Perclose, agora numa
angulação de 30º lateralmente, sendo os fios de polipropi-
leno também mantidos reparados externamente com
J Vasc Bras 2009, Vol. 8, N° 2 Implante percutâneo de endoprótese aórtica - Nasser F et al. 183
Tabela 1 - Casos de implante de endoprótese aórtica através de acesso totalmente percutâneo
Paciente Data da
intervenção
Indicação Endoprótese
utilizada
Perfil do sistema
introdutor
Número de percloses
utilizados
Êxito da
intervenção
1 08/04/2008 Dissecção de aorta
torácica
Relay® (Bolton
Medical)
25 F 2 na artéria femoral direita Sim
2 17/04/2008 Aneurisma de
aorta torácica
Valiant®
(Medtronik)
24 F 2 na artéria femoral direita Sim
3 18/04/2008 Aneurisma de
aorta abdominal
Talent®
(Medtronik)
22 F na artéria femoral
direita e 18 F na artéria
femoral esquerda
3 na artéria femoral direita
(corpo principal)
2 na artéria femoral
esquerda (contra-lateral)
Sim
4 10/04/2008 Dissecção de aorta
torácica
TAG® (Gore) 24 F 3 na artéria femoral direita Sim
5 28/04/2008 Pseudoaneurisma
de aorta torácica
Valiant®
(Medtronik)
22 F 2 na artéria femoral direita Sim
6 03/06/2008 Aneurisma de
aorta torácica
TAG® (Gore) 22 F 2 na artéria femoral direita Sim
7 19/06/2008 Aneurisma
aortoilíaco
Excluder®
(Gore)
18 F bilateralmente 2 em cada artéria femoral Sim
Figura 1 - Manutenção dos fios de sutura reparados externa-
mente no início do procedimento (preclose tecnhique)
pinças Kelly®. Antes da retirada do segundo Perclose, o
fio-guia 0,035” é reintroduzido e uma bainha 12 F implan-
tada, com a finalidade de realizar pré-dilatação. Nos paci-
entes número 3 e número 6, que foram submetidos ao repa-
ro endovascular de aneurisma de aorta abdominal, todos os
passos descritos foram repetidos no outro lado para o im-
plante da extensão contralateral.
Ao término do procedimento, retira-se o sistema de li-
beração da endoprótese, mantendo-se apenas o fio-guia
0,035” na artéria femoral. Enquanto o operador executa a
compressão manual sobre a artéria femoral proximal, o
primeiro auxiliar aperta os dois nós já preparados e manti-
dos reparados externamente desde o início. Mantém-se a
compressão manual por mais 15 minutos. Seguro da ade-
quação da hemostasia, retira-se o fio-guia, mantendo-se a
compressão manual por mais 10 minutos. Deve-se enfati-
zar a importância da manutenção do fio-guia 0,035” na ar-
téria femoral enquanto os nós do dispositivo são fixados e
se comprime manualmente o sítio de acesso. Tal fio-guia,
na eventualidade de falha da hemostasia, garante a possibi-
lidade de reintrodução da bainha da endoprótese com a
consequente cessação do sangramento e a conversão cirúr-
gica se necessário3.
Alguns autores julgam necessário menor tempo de
compressão manual após a retirada das bainhas introduto-
ras e fixação dos nós do Perclose. Lee et al.2,3 por exemplo,
recomendam a compressão manual por 5 a 10 minutos e o
repouso no leito por 4 a 6 horas. Entretanto, como não re-
vertemos a heparina rotineiramente, mantemos um tempo
de compressão manual mais prolongado. De modo geral, o
tempo de compressão manual suficiente para adequação
da hemostasia costuma ser o mesmo que após a retirada de
uma bainha introdutora 5 F utilizada nos exames diagnós-
ticos. Provavelmente, a manutenção da integridade dos te-
cidos periarteriais exerça contribuição significativa para a
hemostasia do sítio de punção e o êxito da técnica percutâ-
nea3 (Figura 2).
O procedimento percutâneo apresenta vantagens po-
tenciais que incluem um menor tempo de procedimento,
um menor risco de infecção da ferida operatória, além de
uma maior satisfação do próprio paciente (Figura 3).
Contudo, o acesso percutâneo com posterior fecha-
mento com dispositivos seladores de punção não é um pro-
cedimento isento de riscos. Oclusão arterial aguda com
isquemia do membro, trauma arterial, ruptura da sutura
com hemorragia, dissecção arterial, infecção da sutura,
formação de pseudoaneurisma, fístula artério-venosa são
complicações possíveis da técnica4. Em nossa casuística,
não houve complicações relacionadas ao fechamento per-
cutâneo, provavelmente devido à adequada seleção dos
pacientes.
A adequada seleção dos pacientes para o procedimen-
to percutâneo é de fundamental importância para o sucesso
do mesmo. A existência de coagulopatias, a obesidade, a
presença de cicatriz inguinal prévia ou calcificação severa
do setor ilíaco-femoral configuram contraindicações ao
procedimento2-4.
184 Implante percutâneo de endoprótese aórtica - Nasser F et al. J Vasc Bras 2009, Vol. 8, N° 2
Figura 2 - Arteriografia através de acesso femoral contralateral
ao final de nosso primeiro caso (fechamento percutâneo após
retirada de bainha 25 F)
Figura 3 - Aspecto final no primeiro dia pós-operatório após
retirada do curativo inguinal; ausência de hematoma ou mesmo
equimose
Quanto à técnica anestésica utilizada, é rotina do ser-
viço a realização de raquianestesia em conjunto com a
anestesia geral em todos os casos de implante de endopró-
tese aórtica. Tal conduta visa principalmente a possibilitar
a drenagem de líquor, caso necessário, diminuindo a inci-
dência de isquemia medular. Acreditamos que tal aborda-
gem anestésica ofereça também a vantagem de manter o
paciente imóvel o tempo necessário para a adequada
hemostasia do sítio de punção. Permitindo, inclusive, a
conversão cirúrgica com tranquilidade e conforto para a
equipe vascular e o paciente se houver falha da técnica per-
cutânea. É importante enfatizar que embora o acesso per-
cutâneo possa parecer especialmente atrativo para o inter-
vencionista sem a formação de cirurgia vascular, o risco de
falha é considerável, e uma equipe cirúrgica deve estar à
disposição se uma eventual conversão vier a ser necessá-
ria.
A experiência com o fechamento percutâneo de endo-
próteses aórticas vem crescendo em vários centros mundi-
ais, e os resultados quanto à exequibilidade e a segurança
do método são entusiasmantes. Lee et al.2,3 relatam uma
taxa de sucesso global de 94,4% da técnica preclose, inclu-
indo um índice de sucesso de 92,8% para bainhas introdu-
toras de 18 a 24 F. Os mesmos autores obtiveram uma taxa
de complicações tardias (avaliação de 6 meses após o pro-
cedimento) menor que 2%, confirmando a segurança do
método3. Apesar do curto tempo de seguimento (máximo
de 6 meses após a realização de nosso primeiro caso), não
observamos nenhuma complicação relacionada ao acesso
percutâneo no seguimento ambulatorial desses pacientes.
O número limitado de casos percutâneos da nossa
experiência se deve à indisponibilidade do dispositivo Per-
close na rede pública de saúde, origem da maior parte dos
nossos pacientes. O Sistema Único de Saúde não contem-
pla, até o momento, o reembolso de tal material em suas ta-
belas de procedimentos endovasculares. Entretanto, os be-
nefícios para os pacientes submetidos a essa técnica são
óbvios, e, conforme relatamos, a viabilidade e a segurança
do método vêm sendo atestadas por diversos trabalhos.
Referências
1. Haas PC, Kracjer Z, Dietrich EB. Closure of large percu-
taneous access sites using the Prostar XL percutaneous vas-
cular surgery device. J Endovasc Surg. 1999;6:168-70.
2. Lee WA, Bown MP, Nelson PR, Huber TS. Total percu-
taneous access for endovascular aortic aneurysm repair
(“Preclose” technique). J Vas Surg. 2007; 45:1095-101.
3. Lee WA, Bown MP, Nelson PR, Huber TS, Seeger J. Mid-
term outcomes of femoral arteries after percutaneous endo-
vascular aortic repair using Preclose technique. J Vas Surg.
2008;47:919-23.
4. Turi ZG. Overview of vascular closure. Endovascular Today.
2008;28-37.
5. Starnes BW, Andersen CA, Ronsivalle JA, Stockmaster NR,
Mullenix PS, Statler JD. Totally percutaneous aortic aneu-
rysm repair: experience and prudence. J Vasc Surg.
2006;43:270-6.
Correspondência:
Felipe Nasser
Rua Lincoln Albuquerque 235, 71
CEP 05004-010 – Perdizes, SP
Tel.: (11) 8224.0505
E-mail: nasser.felipe@gmail.com
J Vasc Bras 2009, Vol. 8, N° 2 Implante percutâneo de endoprótese aórtica - Nasser F et al. 185


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