Geiger-Gritsch, S.

Dokumentenserver des LBI-HTA

HTA-NewsletterEvaluation medizinischer InterventionApril 2008| Nr. 66Stellenwert von BeobachtungsstudienReal-Life Effekte & VersorgungsforschungKürzlich wurde eine Beobachtungsstu-die von einer freiwillig befassten Ethik-kommission mit der Begründung abge-lehnt, dass kein wissenschaftlicher Wert zu ersehen war und korrekte Erkennt-nisse nur durch ein verblindetes Design zu erzielen wären.Beobachtungsstudien (nicht-interventio-nelle Studien, im Arzneimittelbereich: Anwendungsbeobachtungen) sind syste-matische Forschungsprojekte, in denen per definitionem nicht von der klinischen Routine abgewichen wird. Durch diese Ei-genart ergeben sich zwangsläufig markante Unterschiede gegenüber interventionellen Studien im Sinne von Gestaltungs- und In-terpretationsbesonderheiten. So beruhen erwünschte und unerwünschte Wirkungen zumeist auf der Verknüpfung von meh-reren Effekten, die nicht voneinander zu trennen sind. Als wichtigste gelten:a) Der eigentliche Behandlungseffekt (im Arzneimittelbereich: pharmakolo-gischer Effekt) wird in der Regel als Ba-sis für die Beurteilung der erwünschten Wirkung (Efficacy) herangezogen. Er ist am besten in verblindeten Studien nachweisbar. b) Der Placeboeffekt kann sowohl posi-tiv (Verstärkung der Wirksamkeit) als auch negativ (Erhöhung von Nebenwir-kungen) ausfallen. In klinischen Studi-en ist er durch Verblindung herauszufil-tern. Die Summe aus dem eigentlichen Behandlungseffekt und dem Placebo-effekt ergibt diejenigen erwünschten und unerwünschten Wirkungen, die der Patient in der Routinebehandlung registriert (Real-Life-Effekte: im Nut-zenbereich auch als Effectiveness be-zeichnet).c) Die subjektive Einschätzung des Be-handlers stellt eine prinzipiell immer unerwünschte Ergebnisverzerrung dar. Diese lässt sich durch Verwendung doppelblinder Studiendesigns verhindern bzw. herausfiltern, ansonsten bietet sich die Verwendung „harter“ (subjektiv schwer be-einflussbarer) Zielparameter oder die Heranziehung von direkt durch den Patienten generierten Daten (z.B. aus Fragebögen) an.Da Beobachtungsstudien nicht mit den Instrumenten der Randomisierung und Verblin-dung aufwarten können, ist es nur in den seltensten Fällen möglich, den eigentlichen Behandlungseffekt zu ermitteln. Dies bleibt den interventionellen Studien vorbehalten. Im Gegensatz dazu können Real-Life-Effekte praktisch nur mittels Beobachtungsstu-dien erhoben werden. Bei der Erhebung von Behandlungsnebenwirkungen haben Beobachtungsstudien einen traditionellen Stellenwert. Hier werden zwar genauso wie im Wirksamkeitsbereich ei-gentliche Behandlungseffekte und Placeboeffekte addiert, das aus pharmakologischer Sicht überschätzte Nebenwirkungsspektrum wird aber im Sinne eines konservativen Er-gebnisses als Behandlungsmerkmal im Sicherheitsbereich akzeptiert. Anders sieht es mit der Anerkennung von Real-Life-Effekten im Wirksamkeitsbereich aus. Da leider oft Effectiveness als Efficacy „verkauft“ wurde, ist die bestehende gene-relle Skepsis gegenüber derartigen Studienansätzen aus historischer Sicht verständlich. Allerdings muss es hier zu einem Umdenken kommen. Immerhin geht es um die syste-matische und verallgemeinerbare Beleuchtung von denjenigen Behandlungseffekten, die der Patient beim routinemäßigen Arzt- oder Krankenhausbesuch erlebt, die für ihn also die einzig und allein relevanten sind. Auch für die Financiers des Gesundheitssystems, die aus der Routineversorgung entstehende gesundheitsökonomische Konsequenzen wie Arbeitsunfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, verringerte psychische Belastbarkeit etc. zu be-rücksichtigen haben, sind Real-Life-Erhebungen äußerst bedeutsam.Beobachtungsstudien sind weder Konkurrenz noch (zweitklassiger) Ersatz für interven-tionelle Studien. Die quasi Umgehung des Wirksamkeitsnachweises der eigentlichen Be-handlung durch die Generierung von versorgungsmedizinischen Daten ist abzulehnen. Eine Wirksamkeitsbeurteilung sollte vielmehr beide Komponenten – den eigentlichen Behandlungseffekt als Basis und den Real-Life-Effekt als Konsequenz – miteinbezie-hen. Somit sind Beobachtungsstudien ein eigenständiges Instrument der medizinischen Erkenntnisgewinnung innerhalb der Versorgungsforschung mit anerkanntem wissen-schaftlichem Stellenwert.Dr. Wolfgang Schimetta, Johannes Kepler Universität LinzInhaltStellenwert von Beobachtungsstudien __________________________1Testosteron-Substitution _____________________________________2Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung _________________________2Compliance/Adhärenz ________________________________________3Zahnspangen _______________________________________________4Impressum _________________________________________________4Testosteron- Substitutionbei Androgendefizit des al-ternden MannesDie Wirksamkeit der Testosteronsub-stitution bei hypogonadalen gesunden Männern ist, bezogen auf klinisch und für den Patienten relevante Endpunkte, laut einem kürzlich erschienenen Kurz-Assessment als zweifelhaft einzuschät-zen. Erfahrungen, die über eine drei Jahre andauernde Testosterongabe hi-nausgehen, sind nicht publiziert, und daher eine Aussage über den langfri-stigen Nutzen oder Risiken derzeit nicht möglich.Ab dem 40. Lebensjahr sinkt bei Männern der Testosteronspiegel kontinuierlich langsam ab und verschiedene Symptome (z.B. Müdigkeit, Libidoverlust, Depres-sion, reduzierte Muskelmasse) werden diesem so genannten partiellen Andro-gendefizit (PADAM, auch bekannt unter Aging Male, Klimakterium virile oder Andropause) zugeschrieben. Verschie-dene Testosteronpräparate sind am Markt erhältlich und ähnlich wie bei Frauen in der Menopause erhofft man sich bei Männern durch eine Hormonsubstitution (Testosterontherapie) eine Verbesserung dieser Symptome. Ein Kurz-Assessment (nicht-systematische Literatursuche) beschäftigte sich mit der Frage der Wir-kungen und Nebenwirkungen der Testo-sterongabe bei Männern mit partiellem Androgendefizit.Insgesamt wurden 5 systematische Über-sichtsarbeiten bzw. Metaanalysen sowie 7 zusätzlich identifizierte randomisierte, kontrollierte klinische Studien zu klinisch relevanten Endpunkten, Surrogatend-punkten und zur Sicherheit ausgewertet, wobei fast alle Studien methodische Män-gel aufwiesen. Die Studien zeigten eine leichte Verbesserung der sexuellen Funk-tion, eine geringe Abnahme des Körper-fettanteils bzw. Zunahme der fettfreien Körpermasse und eine leichte Zunahme der Knochendichte an den Wirbelkör-pern, wobei die klinische Relevanz dieser Effekte jeweils unklar ist. Es findet sich keine Verbesserung in der Lebensqualität und einige klinisch relevante Endpunkte (z.B. Frakturhäufigkeit, kardiovaskuläre Ereignisse) wurden nicht untersucht. Demgegenüber zeigen sich durch die Testosteronsubstitution eine Häufung prostatabezogener Ereignisse, höhere Hä-matokritwerte und Hautreaktionen bei Testosteron-Patches, wobei aufgrund der kurzen Nachbeobachtungszeiten in den Studien eine Abschätzung des tatsäch-lichen Schadenpotentials nicht getroffen werden kann.  SGPerleth M. 2007: Testosteron als “Jung-brunnen” für alternde Männer? Ein Kurz-Assessment zur Wirksamkeit und Sicherheit der Androgensubsitution bei Gesunden. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2007;101(7):487-97Gebärmutterhals-krebs-FrüherkennungVerbesserung der Teilnahme Voraussetzung für hohe Qualität und Wirksamkeit des Gebärmutterhals-krebs-Screenings ist die Teilnahme möglichst vieler Frauen. Die Teilnah-meraten sind jedoch in vielen Ländern besonders unter Frauen aus niederen sozialen Schichten gering. In einer sy-stematischen Übersichtsarbeit wurden die effektivsten Strategien zur Verbesse-rung der Teilnahme identifiziert.Den deutlichsten Erfolg zeigen Einla-dungssysteme, wobei die Einladung per Brief vom praktischen Arzt eindeutige Effekte zeigt, während der Erfolg einer te-lefonischen Einladung – insbesondere im Vergleich mit der brieflichen Einladung – weniger deutlich gesichert ist. Unklar ist, ob Einladungsbriefe mit Terminver-gabe wirksamer sind als solche ohne Ter-minvorschlag. Mit spezifischer Aufklärung (z.B. Bro-schüren, Videos) konnte im Vergleich zu keiner Intervention die Teilnahme eben-HTA-Newsletter  April 2008/Nr. 66 | 2Termine 1. – 4. Juni 2008 Konferenz der Society for Medical Deci-sion MakingEngelberg/Schweizhttp://www.smdmeurope2008.com 1. – 6. June 2008 VSCR Health Outcomes Research Trai-ning ProgramModule I – Evidence Based Health Policy Module II – Pharmacoeoconomics, 14 – 19 September 2008Module III – Drug Pricing and Reimbur-sement Policy, 12 – 17 October 2008 6. – 9. Juli 20085th Ann.Meeting of HTAi„HTA in context“Montreal/Kanadahttp://www.htai2008.org 10. – 11. September 200811. Öster. Public Health Tagung“Gesundes Altern”Linzwww.oeph.at 1. – 4. Oktober 200811. Europ. Health Forum Gastein“Werte und Gesundheit - von der Vision zur Realität”Bad Hofgasteinhttp://www.ehfg.org/ 3. – 7. Oktober 2008 16th Cochrane ColloquiumFreiburg im Breisgau/Deutschlandhttp://www.cochrane.de/colloquium 13. – 15. Oktober 200828. Hochschulkurs Gesundheitsökonomik „Gesundheitspolitik versus Gesundheits-ökonomik“Buch/ Salzburgfalls gesteigert werden, allerdings ist dieses Ergebnis aufgrund eingeschränkter Studienqualität unsicher. Unklar ist bei derzeitiger Studienlage außerdem, welche Form der Aufklärung am effektivsten ist.Die Bekanntgabe des Geschlechts der UntersucherInnen im Einladungsbrief hat per se keine signifikant höhere Teil-nahme gezeigt, allerdings haben Frauen, denen eine weibliche Untersucherin an-gekündigt wurde signifikant häufiger am Screening teilgenommen als Frauen, die von einem Mann untersucht werden sollten.Monetäre Unterstützung für den Trans-port sowie Laienarbeiterinnen, die auf die Möglichkeit eines Screenings aufmerk-sam machen, wurden als effektive Maß-nahmen für Frauen aus benachteiligten Gruppen identifiziert.Bei allen weiteren untersuchten Maß-nahmen (z.B. spezifische Beratung, indi-viduelle Risikoanalyse) konnte entweder kein eindeutiger Effekt nachgewiesen werden oder es lagen keine Studien vor. Eine komplette Wissenslücke besteht zur Frage, inwieweit umfassende Information zu den Vor- und Nachteilen der Früher-kennung die Teilnahme am Screening verändert.   IZForbes C, et al. 2007: Interventions targe-ted at women to encourage the uptake of cervical screening. The Cochrane Library, Issue 3.http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002834/frame.htmlCompliance/ AdhärenzWirksame Maßnahmen  zur VerbesserungCompliance ist die Bereitschaft von Pa-tientInnen, eine medizinische Empfeh-lung zu befolgen. Adhärenz bezeichnet die Einhaltung der gemeinsam von Pati-entIn und Arzt/Ärztin gesetzten Thera-pieziele. Die WHO schätzt, dass sich in entwickelten Ländern aber nur ca. 50% der PatientInnen entsprechend verhal-ten. Mangelnde Compliance bzw. Adhä-renz in der Arzneimitteltherapie kann aber erhöhte Morbidität, Mortalität und Kosten im Gesundheitssystem verursa-chen. Deshalb wurde in Deutschland ein HTA zu Wirksamkeit und Kosten-Nutzen-Verhältnis von Strategien zur Verbesserung der Compliance/ Adhä-renz in Auftrag gegeben.Eingeschlossen wurde je eine systema-tische Übersichtsarbeit mit Daten aus 57 RCTs für die medizinische und mit Daten aus 6 Studien für die gesundheitsökono-mische Bewertung. Zu ethisch-sozialen und juristischen Implikationen konnte keine Publikation identifiziert werden. Insgesamt zeigten 22/67 (33%) Interven-tionen eine signifikante Verbesserung in den klinischen Endpunkten. Als verläss-lich positiv für den Therapieerfolg wur-den folgende Maßnahmen bei folgenden Erkrankungen bewertet: Beratung mit Aushändigung eines Tagebuchs zur Com-pliance mit anschließendem Telefonanruf bei Helicobacter pylori PatientInnen, wiederholte Beratungen von PatientInnen mit akuter Asthmasymptomatik, Telefon-anrufe zur Erfassung der Compliance und Abgabe daran orientierter Empfeh-lungen bei der Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen, telefonische Beratung von DiabetikerInnen bei Problemfällen, verschiedene Maßnahmen der Familien-therapie, -beratung und –schulung bei PatientInnen mit Schizophrenie sowie wiederholte Compliance-Sitzungen bei PatientInnen mit akuter Psychose. Bei an-deren Interventionen sind die Ergebnisse wegen der schlechteren methodischen Qualität der zugrunde liegenden Studien mit Vorbehalt zu betrachten. Es konn-ten aus den vorliegenden Daten keine zuverlässigen Ergebnisse zur Kosten-Nutzen-Relation der verschiedenen Stra-tegien ermittelt werden. Der Fokus lag in fast allen Studien auf patienten- bzw. therapiebezogenen Faktoren. Welchen Einfluss die Struktur und Organisation des jeweiligen Gesundheitssystems auf HTA-Newsletter  April 2008/Nr. 66 | Laufende HTA-AssessmentsSBU/ Schweden: http://www.sbu.se/en/Ongoing-projects2/ Vaccination During Childhood  Transcranial magnetic stimulation  Therapeutic hypothermia in newborns after asphyxia  Leukapheresis for inflammatory bowel disease  Kyphoplasty in severe back pain from vertebral compression fractures  Dopamine agonists in treating restless legs syndrome  Update of the report Screening for ab-dominal aortic aneurysms  Nitric oxide measurement in guiding asthma treatment  Neuromonitoring during anesthesia in surgery  Diagnosis and Treatment of Glaucoma  Treating sleeping disorders in adults DAHTA/ Deutschlandhttp://www.dimdi.de/static/de/hta/programm/index.htm Interferone und Natalizumab in der Behandlung der Multiplen Sklerose  Beurteilung der bariatrischen Chirur-gie (Adipositaschirurgie) gegenüber konservativen Strategien bei erwach-senen Patienten mit morbider Adiposi-tas Beurteilung des Stellenwertes der Radiochirurgie bei der Therapie von Hirnmetastasen Patient-Reported Outcomes (PRO) als Parameter der Nutzenbewertung am Beispiel der Therapie einer chro-nischen Erkrankung (Asthma)Compliance/Adhärenz haben, wurde bis-lang noch nicht adäquat untersucht. RFDIMDI/ D 2007: Maßnahmen zur Verbes-serung der Compliance bzw. Adherence in der Arzneimitteltherapie mit Hinblick auf den Therapieerfolg. http://gripsdb.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta206_bericht_de.pdfZahnspangenMundgesundheitKieferorthopädische Maßnahmen mit festsitzenden Apparaten sind eine häufig durchgeführte Intervention. Trotz häu-figer Anwendung und hohem finanzi-ellen Aufwand liegt kaum abgesichertes Wissen zu den Effekten auf die Mund-gesundheit vor. Es wird zunehmend die Frage nach der Wirkung festsitzender Zahnspangen und die Kosten-Nutzen Relation gestellt.Kieferorthopädische Interventionen sind wenig standardisiert, da eine individuelle Behandlungsplanung und eine auf den/die Patienten/in  maßgeschneiderte The-rapie erstellt werden muss. Eine große Anzahl an unterschiedlichen Techniken und Geräten wird eingesetzt. Durch die Befestigungstechniken der Apparate wird die Mundhygiene erschwert. Neben dem technischen Erfolg der Erzielung einer Normokklusion muss die Mundgesund-heit, also Karies- und Zahnfleischent-wicklung als klinischer Endpunkt gelten. Mundgesundheit hat, der Evidenz fol-gend, weitreichende gesundheitssyste-mische Folgen.Während allerdings viel Ressourcen in Diagnostik und Weiterentwicklung der Techniken investiert werden, liegt kein Wissen zu Interventionsbedarf und The-rapiebedürftigkeit, Nachhaltigkeit, Ein-flussfaktoren auf den Erfolg und Neben-wirkungen vor. Eine Absicherung durch Studien wird in einem rezenten deutsch-österreichischen Assessment gefordert.Die Lücke an Wissen ist insofern bedenk-lich, so die AutorInnen, als die Koppelung der Feststellung des Bedarfs (Bedarfswe-ckung) und Leistungserbringung gegeben ist. Die Absicherung der Indikations-stellung zur Abgrenzung zu medizinisch nicht-gerechtfertigter Leistungen könnte wesentlich zur Vertrauensbildung bei Pa-tientInnen beitragen. CWDAHTA/ D & ARWIG/ Ö 2008: Mund-gesundheit nach kieferorthopädischer Be-handlung mit festsitzenden Apparaten.http://gripsdb.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta205_bericht_de.pdf HTA-Newsletter  April 2008/Nr. 66 | Veranstaltungen am LBI-HTASeminarreihe: “Entscheidungsunterstützung im  Gesundheitswesen”Prof. Dr. Michael Drummond Health Economist „Nasty or Nice? A perspective on Health Technology Assessment in the United Kingdom“Freitag, 16. Mai 200818:00 bis 20:00Ort: Gesellschaft der Ärzte1090- Frankgasse 8Wir bitten um Anmeldung bei: office@hta.lbg.ac.atThemen-Vorschau MaiSondernummer MEL/Medizinische Ein-zelleistungenImpressumRedaktion: Claudia WildIZ: Ingrid ZechmeisterSG: Sabine Geiger-GritschRF: Rosemarie Felder-PuigGraphik: Florian BettelSatz: Darko BlagojevicMedieninhaber und Herausgeber: Ludwig Boltzmann Gesellschaft GmbHOperngasse 6/5. Stock, A-1010 Wienhttp://www.lbg.ac.at/de/lbg/impressumFür den Inhalt verantwortlich: Dr. Claudia WildLudwig Boltzmann Institut für Health Tech-nology Assessment (LBI-HTA)A-1090 Wien, Garnisongasse 7/20Der HTA-Newsletter erscheint 10 x pro Jahr und ausschließlich auf der HTA-Website: http://hta.lbg.ac.at/ISSN: 1680-9602

HASH(0x558738e2b938)

http://eprints.hta.lbg.ac.at/779/1/HTAnews66.pdf

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