Jan Lindahl: MANAGEMENT OF PELVIC RING INJURIES
Unstable pelvic ring injuries are relatively rare injuries, but they constitute a major cause of death and disability in high-energy polytrauma patients Massive hemorrhage is the leading cause of potentially preventable death following a blunt pelvic trauma. The overall aim of surgical treatment for unstable pelvic ring injuries is to restore the pelvic anatomy and perform neural decompression, thus allowing normal function with a low rate of complications.
This doctoral thesis was initiated to investigate the outcomes of acute and definitive management strategies for unstable pelvic ring injuries. The first study investigated the radiological and functional results of treating type B and C pelvic injuries with an anterior external fixation frame. The second study focused on identifying factors for early predictions of mortality-related outcome and prognosis in patients with pelvic fracture-related arterial bleeding that were treated with transcatheter angiographic embolization (TAE). The third study investigated the outcomes of type C pelvic fractures treated with standardized reduction and internal fixation methods. The fourth study evaluated outcomes and identified prognostic factors for operatively-treated, H-shaped sacral fractures with spinopelvic dissociation.
Study I showed that an anterior external fixator failed to achieve and properly maintain reduction in 75% of type B open book injuries and in nearly all (95%) type C pelvic ring injuries. Therefore, an external frame is not a suitable method of treatment for the most unstable pelvic ring injuries as a definitive treatment. The current clinical applications of anterior pelvic external fixators comprise the resuscitation phase, initial fracture stabilization phase, and sometimes, in complex injuries (type C), the definitive phase for fixation of the anterior part of the pelvic ring, in conjunction with posterior internal fixation.
Study II of pelvic fracture related arterial bleedings showed that the worst prognosis was related to exsanguinating bleeding from the main trunk of the internal or external iliac artery (large pelvic arteries) or from multiple branches of the internal or external iliac vasculature (high vessel size score). Definitive control of arterial bleeding was achieved with TAE in all patients. In massive hemorrhage with several bleeding arteries uni- or bilaterally, it is reasonable to use non-selective embolization by promptly occluding the main trunk of the internal iliac artery, either uni- or bilaterally.
Study III of operatively treated type C pelvic fractures revealed that, internal fixation of injuries in the posterior and anterior pelvic ring provided excellent or good radiological results in 90% of cases. Additionally, because a reduction with displacement less than or equal to 5 mm was more often associated with a good functional outcome, that should be the goal of operative management. However, the prognosis is also often dependent on associated injuries, particularly a permanent lumbosacral plexus injury. The results favoured internal fixation of all the injured elements of the pelvis for improved stability and a more accurate anatomical result in the entire pelvic ring.
The H-shaped sacral fracture with spinopelvic dissociation is a rare injury pattern. Study IV revealed that lumbopelvic fixation was a reliable treatment method. The study also showed that neurological recovery and clinical outcome were associated with the degree of initial translational displacement of the transverse sacral fracture component. Permanent neurological deficits were more frequent and the clinical outcome was worst in completely displaced transverse sacral fractures. An accurate operative reduction of all sacral fracture components was associated with better neurological recovery and clinical outcome.
We conclude, that with appropriate treatment of unstable pelvic ring injuries, and associated injuries in other organs, it is possible to achieve better survival rates and functional results, and to reduce long-term disability.Jan Lindahl: LANTIORENKAAN MURTUMIEN HOITO (MANAGEMENT OF PELVIC RING INJURIES)
Lantiorenkaan murtumat ovat suhteellisen harvinaisia vammoja käsittäen 1% kaikista sairaalahoitoa vaativista murtumista Suomessa. Epätukevat lantiorenkaan murtumat syntyvät yleensä suuren vammaenergian seurauksena ja niihin liittyy usein muiden kehonosien vammoja. Massiivinen verenvuoto on merkittävin ja usein estettävissä oleva kuolinsyy tylpällä vammamekanismilla syntyneissä lantiorenkaan vammoissa. Mikäli akuuttivaiheen hoito ei ole tehokasta, massiivinen verenvuoto johtaa sydämen ja verenkierron pettämiseen ja potilaan kuolemaan. Tämän väitöskirjatutkimuksen tarkoituksena oli selvittää: 1) ulkoisen tukilaitteen soveltuvuus B- ja C-tyypin lantiorenkaan murtumien lopulliseksi hoitomuodoksi, 2) hengenvaarallisten, runsaasti vuotavien lantionmurtumien alkuvaiheen vuodon tukkimista embolisaation (TAE) avulla ja samalla kartoittaa riskitekijöitä, jotka ennustavat huonoa lopputulosta ja potilaan kuolemaa vaikeimmin vammautuneiden lantionmurtumapotilaiden kohdalla, 3) C-tyypin murtumien kohdalla standardoidun leikkaushoidon ja sisäisen kiinnitysmenetelmän luotettavuutta ja hoidon pitkäaikaistulokset ja 4) ristiluun vaikeimpien ns. H-tyypin murtumien leikkaushoidon luotettavuutta sekä saavutetun asennonkorjauksen, murtumakiinnityksen ja hermorakenteiden vapautuksen pitkäaikaistulokset sekä toipumisennusteeseen vaikuttavat tekijät.
Ensimmäisen osajulkaisun tulokset osoittivat, että lantiorenkaan etuosaan kiinnitettävä ulkoinen kiinnityslaite (externi fiksaatiolaite) ei ollut luotettava, eikä sillä voitu taata asianmukaista murtuman paikalleen asettamista ja hyvää lopputulosta vaikeimmissa B- ja C-tyypin murtumissa.
Toinen osajulkaisu osoitti, että vuotavien lantionmurtumien kohdalla huonoin ennuste liittyi lantiovammoihin, joissa valtimoiden varjoainekuvauksessa (angiografiassa) todettiin lantion päävaltimon (arteria iliaca interna tai externa) repeämä tai useampia samanaikaisia pienempien valtimosuonten repeämiä. Embolisaatio osoittautui luotettavaksi hoitomenetelmäksi ja kaikki valtimoperäiset vuodot pystyttiin tukkimaan. Kriittisessä vuototilanteessa, jossa angiografiassa todetaan useita vuotokohtia lantion valtimoissa, tulee embolisaatio suorittaa ei-selektiivisesti siten, että lantion aluetta suonittava päävaltimo (arteria iliaca interna) tukitaan välittömästi. Näin vuoto saadaan nopeammin hallintaan ja potilaan selviytymisennuste paranee.
C-tyypin lantionmurtumien sisäinen kiinnitysmenetelmä, lantiorenkaan kiinnitys edestä levyin sekä takaa ruuvein tai levyin, osoittautui luotettavaksi (kolmas osajulkaisu). Saavutettu asento säilyi seurannassa erinomaisena tai hyvänä 90%:ssa tapauksista. Leikkauksessa saavutettu murtuman hyvä asento korreloi hyvään neurologiseen toipumiseen ja toiminnalliseen tulokseen. Epäanatominen tulos siten, että murtuman lopullinen siirtymä oli yli 5 mm, ennusti huonompaa toiminnallista lopputulosta. Merkittävin toimintakykyä rajoittava tekijä aiheutui lantion alueen hermopunosvauriosta. Tulokset tukevat käsitystä, jonka mukaan C-tyypin vammoissa tulee korjata ja kiinnittää kaikki murtumat lantiorenkaan etu- ja takaosassa, jolloin saavutetaan parempi anatominen tulos ja samalla parempi lantiorenkaan kokonaistukevuus.
Ristiluun H-tyypin murtuma, johon liittyy selkärangan ja lantiorenkaan irtoama toisistaan, on harvinainen lantion takaosan alueen vammakokonaisuus. Neljännessä osajulkaisussa käytetty lannerangan ja lantion välinen kiinnitysmenetelmä (lumbopelvinen kiinnitys) osoittautui luotettavaksi. Lantiohermopunoksen (alaraajojen osittainen halvaus) ja ristiluuhermojen vammat (ns. kauda equina syndrooma) ovat tähän vammatyyppiin liittyen yleisiä. Hermovaurion korjaantuminen ja kokonaistoipumisen ennuste oli riippuvainen ristiluun poikittaisen murtuman siirtymän asteesta. Hermovaurio oli vaikeampiasteinen ja toipumistulos huonompi, mikäli siirtymä ensimmäisessä kuvauksessa oli yli ristiluun paksuuden, kun tuloksia verrattiin siihen potilasryhmään, jolla siirtymä oli osittainen. Hyvä leikkauksessa saavutettu asento kaikissa ristiluun murtumalinjoissa oli yhteydessä parempaan toipumisennusteeseen.
Systemaattisella tutkimisella sekä määrätietoisella ja vaikuttavalla hoidolla voidaan vähentää lantiorenkaan murtumiin liittyvää kuolleisuutta, sairastavuutta ja pysyvää vammautumista
