Artikkeli käsittelee ns. non-thyroidal illness -syndrooman (NTIS), siihen liittyvän hypotyreoosin ja infektioiden yhteyksiä psykiatrisiin häiriöihin. Lisäksi käsitellään hoitokäytäntöjen ja oppimateriaalin ongelmakohtia erityisesti laboratoriodiagnostiikan käyttökelpoisuuden suhteen.Peer reviewe

Turkia, Mika

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

Turkia Mika: Kilpirauhassairauksilla on monimutkaisia yhteyksiä muihin sairauksiin. Suomen Lääkärilehti 43/2014(69):2774-2775NÄKÖKULMA: KILPIRAUHASSAIRAUKSILLA ON MONIMUTKAISIA YHTEYKSIÄ MUIHIN SAIRAUKSIINMika TurkiaFMKilpirauhasongelmien hoidosta T3-monoterapialla ja T4+T3-yhdistelmähoidoilla on tehty viime vuonna Valviraan useita ilmoi-tuksia. Suomen Endokrinologiyhdistys on antanut asiassa lausun-non [1], johon viitataan Duodecimin terveyskirjaston hypotyreoo-sin hoitoa käsittelevässä oppimateriaalissa [2]. Asiaa on käsiteltymyös Lääkärilehdessä [3].Lausunnon mukaan hypotyreoosin diagnosointiin tai poissul-kemiseen riittävät TSH ja T4-V. TPOAb mitataan ainoastaan, joslievä subkliininen hypotyreoosi on todettu. Edelleen T3-V- ja rT3-määritykset eivät ole tarpeen, eikä hormonikorvaushoitoa tule käyt-tää masennuksen tai jaksamattomuuden hoitoon [1].rT3-määrityksiin liittyvä kiistely liittynee keskeisesti siihen,että vakiintunutta hoitolinjaa edustavat tahot katsonevat perintei-sen hypotalamus-aivolisäke-kilpirauhanen-mallin riittäväksi, kuntaas vaihtoehtoisia hoitolinjoja edustavat tahot käyttävät laajempiauseamman palautesilmukan malleja kuten Dietrich ym. [4]. Näis-sä erääksi keskeisistä ilmiöistä nousee ns. Non-Thyroidal Illness-syndrooma (NTIS).Medscape Reference määrittää NTI-syndrooman tilaksi, jos-sa toimintahäiriötä itse kilpirauhasessa ei ole, mutta joidenkin kil-pirauhashormonien toiminta elimistössä on poikkeavaa muun so-maattisen syyn vuoksi [5]. Ilmiössä on pääosin kyse elimistönsopeutumisesta sitä rasittavaan sairauteen. Muutokset tapahtuvatosin kudostasolla, joten seerumin pitoisuudet eivät kuvaa solunsi-säistä tilannetta [6], [7]. Kilpirauhashormonien metabolia vaihteleesyndroomassa sekä sairauden tilan (akuutti vs. krooninen) mukaanettä elinkohtaisesti [8]. T3/rT3-suhteen on todettu korreloivan so-maattisen sairauden vakavuusasteen kanssa [9]. rT3-pitoisuudet ei-vät seuraa T4- tai T4-V-pitoisuuksia [5], [7]. T4-substituutio saattaakohottaa rT3-pitoisuutta.T4-V laskee viiterajan alapuolelle vasta sairauden vakavim-massa vaiheessa, ja TSH kohoaa väliaikaisesti vasta remissiovai-heessa [5]. Ennen remissiota TSH pysyy keinotekoisen alhaal-la vähentyneen TRH-tuotannon ja tulehdussytokiinien vaikutuk-sen vuoksi [10], [11]. NTI-syndroomassa siis voi esiintyä kilpirau-hashormonivaikutuksen alentumista, joka ei ole todettavissa TSH-määrityksellä, ja T4-V-määrityksellä vain sairauden vakavimmassavaiheessa. Vastaavasti mittaamattomankaan matala TSH ei indikoihypertyreoosia [11]. Paras NTI-syndrooman indikaattori saattaa ol-la T3-määritys [10].Hypotyreoosin neuropsykiatriset ilmentymät sisältävät mm.masennuksen, kognitiivisen toiminnan häiriöt, apatian, psykomo-torisen hitauden ja jopa dementiaoireet, ja hypertyreoosin ilmen-tymät vastaavasti dysforian, ahdistuneisuuden, ärtyneisyyden, epä-vakauden ja keskittymiskyvyttömyyden [12], [13]. Masennukses-sa selkeä hypotyreoosi on harvinaista, mutta subkliinisten muo-tojen esiintyvyydeksi masennuksessa kokonaisuutena on arvioitu8-17 % ja hoitoresistentissä masennuksessa jopa 50 % [13]. Hoi-toresistenttiys voi liittyä autoimmuuniteetin tai muun somaattisensyyn diagnosoimatta jäämiseen. Aiemmassa suomalaisessa tutki-muksessa kohonneita rT3-arvoja todettiin naisilla unipolaarisessadepressiossa sekä kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisilla jak-soilla [14]; taustasyyt jäivät tällöin selvittämättä.Autoimmuunityreoidiitissa voi esiintyä vaiheittain tai päällek-käin sekä hypo- että hypertyreoosiin liittyviä oireita. Se voi liittyälaajempaan autoimmuunisairauskokonaisuuteen tai ilmetä vain psy-kiatrisina oireina [12], [13]. Endokrinologiyhdistyksen lausunto [1]esittää TPO-vasta-aineiden mittaamista ainoastaan jos TSH ja T4-V eivät ole viitearvoalueilla, mikä jättäisi suurimman osan autoim-muunityreoidiittipotilaista diagnosoimatta. Myös psykiatrian hoito-suosituksissa mainitut seikat jäävät huomiotta. On kyseenalaista,onko autoimmuuni- tai NTIS-peräisten psykiatristen oireiden hoi-taminen tavanomaisin psykiatrisin käytännöin tuloksellista.Ongelmallista on, ettei toistaiseksi ole keinoja hoitaa autoim-muunitulehdusta [15], [16]. Seleenilisän on todettu laskevan vasta-ainetasoja joissakin, mutta ei kaikissa tutkimuksissa ja näyttöä eiole siitä, että seleeni parantaisi potilaiden vointia [17], [18].NTI-syndrooman soveltuvasta hoidosta ei ole yksimielisyyt-tä [5]. Toistaiseksi näyttö kilpirauhashormonihoidon toimivuudestaon heikohkoa [11]. Nykyisen hoitokäytännön kannalta ensisijais-ta lienee perusteellinen paneutuminen somaattisten syiden (esim.krooniset infektiot, joita ei voi todeta CRP-pohjaisilla indikaatto-reilla) etsintään ja hoitoon. Tyypillisesti sivuutettu kroonista uu-pumusta aiheuttava infektiotyyppi ovat suolistoparasiitti-infektiot,joita yleisestä käsityksestä poiketen esiintyy myös Euroopassa.NTI-syndrooman, infektiosairauksien, hypotyreoosin sekä psy-kiatristen oireiden verkko näyttää vahvasti päällekkäiseltä, mikäedellyttää käytäntöjen uudelleenmäärittelyä ja erikoisalojen välis-tä yhteistyötä. Epämääräisesti tai psykiatrisesti oireilevilta potilailtatulisi selvittää ainakin autoimmuunityreoidiitin ja NTI-syndroomanesiintyvyydet. Psykiatriset oireet voivat selittyä osin suoranaisil-la somaattisilla syillä ja osin somaattisen sairauden aiheuttamanpsyykkisen traumatisoitumisen, kuten kroonisesta uupumuksestaaiheutuvien elämänhallinnan ja toimintakyvyn ongelmien seurauk-sina. Hyvin kontrolloituja eteneviä tutkimuksia tarvitaan vastaa-maan kysymykseen, minkälaisella kilpirauhashormonihoidolla voi-taisiin auttaa NTI-syndroomaa sairastavaa.VIITTEET[1] Suomen Endokrinologiyhdistys. (2013) Kilpirauhaspotilaat an-saitsevat näyttöön perustuvaa hoitoa. Suomen Endo-krinologiyhdistyksen lausunto 3.6.2013. [Online]. Avai-lable: http://endokrinologiyhdistys.yhdistysavain.fi/@Bin/176262/hypotyreoosilausunto_030613_final.pdf[2] P. Mustajoki. (2013, Oct.) Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoo-si). [Online]. Available: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00667[3] U. Järvi. (2013, Jun.) Endokrinologiyhdistys varoittaa hypotyreoo-sin yhdistelmähoidon riskeistä. [Online]. Available: http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13600/type=1[4] J. W. Dietrich, G. Landgrafe, and E. H. Fotiadou, “TSHand thyrotropic agonists: Key actors in thyroid homeostasis,” JThyroid Res, vol. 2012, p. 351864, 2012. [Online]. Available:http://www.hindawi.com/journals/jtr/2012/351864/[5] S. Aytug, L. E. Shapiro, and R. Khardori, “Euthyroid sick syndrome,”in Medscape Reference. WebMD LLC., 2014. [Online]. Available:http://emedicine.medscape.com/article/118651-overview[6] J. Kwakkel, E. Fliers, and A. Boelen, “Illness-induced changesin thyroid hormone metabolism: focus on the tissue level,”Neth J Med, vol. 69, pp. 224–228, 2011. [Online]. Available:http://www.njmonline.nl/getpdf.php?id=10000720[7] F. Roelfsema and J. D. Veldhuis, “Thyrotropin secretion patternsin health and disease,” Endocrine Reviews, vol. 34, no. 5,pp. 619–657, 2013, PMID: 23575764. [Online]. Available: http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/er.2012-1076[8] A. Boelen, J. Kwakkel, and E. Fliers, “Beyond low plasma T3: Localthyroid hormone metabolism during inflammation and infection,”Endocrine Reviews, vol. 32, no. 5, pp. 670–693, 2011, PMID:21791567. [Online]. Available: http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/er.2011-0007[9] R. P. Peeters, P. J. Wouters, H. van Toor, E. Kaptein, T. J. Visser,and G. Van den Berghe, “Serum 3,3’,5’-triiodothyronine (rT3)and 3,5,3’-triiodothyronine/rT3 are prognostic markers in criticallyill patients and are associated with postmortem tissue deiodinase1Turkia Mika: Kilpirauhassairauksilla on monimutkaisia yhteyksiä muihin sairauksiin. Suomen Lääkärilehti 43/2014(69):2774-2775activities,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,vol. 90, no. 8, pp. 4559–4565, 2005, PMID: 15886232. [Online].Available: http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2005-0535[10] M. H. Warner and G. J. Beckett, “Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome: an update,” Journal of Endocrinology,vol. 205, no. 1, pp. 1–13, 2010. [Online]. Available: http://joe.endocrinology-journals.org/content/205/1/1.abstract[11] E. Boonen and G. Van den Berghe, “Endocrine responses tocritical illness: Novel insights and therapeutic implications,” TheJournal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 99, no. 5,pp. 1569–1582, 2014, PMID: 24517153. [Online]. Available:http://dx.doi.org/10.1210/jc.2013-4115[12] M. Hage and S. Azar, “The link between thyroid function anddepression,” J Thyroid Res, vol. 2012, p. 590648, 2012. [Online].Available: http://dx.doi.org/10.1155/2012/590648[13] A. Z. Feldman, R. T. Shrestha, and J. V. Hennessey, “Neuropsychiatricmanifestations of thyroid disease,” Endocrinology and MetabolismClinics of North America, vol. 42, no. 3, pp. 453 – 476, 2013,endocrine and Neuropsychiatric Disorders. [Online]. Available:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889852913000406[14] M. Linnoila, B. Lamberg, W. Potter, P. Gold, and F. Goodwin,“High reverse T3 levels in manic and unipolar depressed women,”Psychiatry Res, vol. 6, pp. 271–6, 1982. [Online]. Available:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6955817[15] M. Välimäki and C. Schalin-Jäntti. (2010) Kilpirauhaspotilaantutkiminen. [Online]. Available: http://www.terveysportti.fi/dtk/oppi/koti?p_artikkeli=inf04489&p_selaus=16083[16] M. Välimäki, “Hypotyreoosin hoito - useimmiten helppoa, joskusvaikeaa,” Suomen Lääkärilehti, vol. 65, pp. 797–799, 2010. [Online].Available: http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2010/SLL92010-797.pdf[17] S. M. Reid, P. Middleton, M. C. Cossich, C. A. Crowther, andE. Bain, “Interventions for clinical and subclinical hypothyroidismpre-pregnancy and during pregnancy,” in Cochrane Database ofSystematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd, 2013, vol. 5. [Onli-ne]. Available: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007752.pub3/abstract[18] E. J. van Zuuren, A. Y. Albusta, Z. Fedorowicz, B. Carter, andH. Pijl, “Selenium supplementation for Hashimoto’s thyroiditis,” inCochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons,Ltd, 2013, vol. 6. [Online]. Available: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010223.pub2/abstract2

Thyroid-related disorders have complicated interconnections to other disorders

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/136324/4/turkia_laakarilehti_43_2014_2774_2775.pdf

Thyroid-related disorders have complicated interconnections to other disorders

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto