Ärztenetzwerke werden von vielen Politikern als eine Art Wundermittel gegen das Ausgabenwachstum im Gesundheitswesen angesehen. Selten wird diese Erwartung jedoch auf empirische Resultate abgestützt. Das CSS Institut für Empirische Gesundheitsökonomie erforscht seit Jahren die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Ärztenetzwerken. Der Beitrag liefert eine Zusammenfassung der Ergebnisse

Beck, Konstantin

Kunze, Ute

Trottmann, Maria

ZORA

Zurich Open Repository andArchiveUniversity of ZurichMain LibraryStrickhofstrasse 39CH-8057 Zurichwww.zora.uzh.chYear: 2012Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen? :eine Analyse auf mittlere FristTrottmann, Maria; Beck, Konstantin; Kunze, UteAbstract: Ärztenetzwerke werden von vielen Politikern als eine Art Wundermittel gegen das Aus-gabenwachstum im Gesundheitswesen angesehen. Selten wird diese Erwartung jedoch auf empirischeResultate abgestützt. Das CSS Institut für Empirische Gesundheitsökonomie erforscht seit Jahren dieEntwicklung der Gesundheitsausgaben in Ärztenetzwerken. Der Beitrag liefert eine Zusammenfassungder Ergebnisse.Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of ZurichZORA URL: http://doi.org/10.5167/uzh-123526Published VersionOriginally published at:Trottmann, Maria; Beck, Konstantin; Kunze, Ute (2012). Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienzim Gesundheitswesen? : eine Analyse auf mittlere Frist. Schweizerische Ärztezeitung (SÄZ), 94(4):125-127.Editores Medicorum Helveticorum125G e s u n d h e i t s ö k o n o m i e  T R I B Ü N ESchweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2012;93: 4Eine Analyse auf mittlere Frist Steigern Schweizer Ärztenetzwerke  die Effizienz im Gesundheitswesen? Ärztenetzwerke werden von vielen Politikern als eine Art Wundermittel gegen das Ausgabenwachstum im Gesundheitswesen angesehen. Selten wird diese Erwartung jedoch auf empirische Resultate abgestützt. Das CSS Institut für Empirische Gesund-heitsökonomie erforscht seit Jahren die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Ärztenetzwerken. Der Beitrag liefert eine Zusammenfassung der Ergebnisse.* MethodikWerden die Gesundheitsausgaben innerhalb und ausserhalb von Ärztenetzwerken verglichen, ist in erster Linie zu beachten, dass die Versichertenbe-stände grosse Unterschiede aufweisen können. So kommt es häufig vor, dass Ärztenetzwerke eher die jüngeren und gesünderen Versicherten anziehen. Chronisch erkrankte Personen haben bereits ein Vertrauensverhältnis zu ihrem Arzt oder ihrer Ärz-tin aufgebaut. Der Wechsel in ein Ärztenetzwerk bedeutet für sie daher eine grössere Umstellung als für gesunde Versicherte. Würde diesem Umstand nicht Rechnung getragen, würden die Einsparun-gen von Ärztenetzwerken überschätzt. Umgekehrt ist es aber auch möglich, dass ein bestimmtes Ärz-tenetzwerk einen Patientenstamm mit einem be-sonders hohen Leistungsbedarf betreut. In diesem Falle würden die Sparleistungen dieses Ärztenetz-werkes unterschätzt. Um Unterschiede im Patien-tenkollektiv von den «echten» Leistungseinspa-rungen zu trennen, braucht es geeignete statisti-sche Methoden. In diesem Artikel kommen drei unterschiedliche Schätzmethoden zur Anwendung. Die erste wird vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) vorgeschrieben, um die Rabatte zu rechtfertigen, die Krankenversiche-rer für Ärztenetzwerke geben möchten (für weitere Details siehe [2]). Sie basiert auf gewichteten Grup-pendurchschnitten. Die zweite Methode wird am treffendsten als «Zwillingsmethode» bezeichnet [3]. Für jeden Versicherten im Ärztenetzwerk wird ein «Zwilling» aus der ordentlichen Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ausgewählt, wel-cher die gleichen beobachtbaren Risikomerkmale, aber freie Arztwahl besitzt. So wird das Versicherten-kollektiv im Ärztenetzwerk nachsimuliert. Da ver-schiedene Versicherte existieren, die als «Zwillinge» in Frage kommen, hat die Auswahl etwas Zufälliges. Um den Einfluss des Zufalles zu reduzieren, werden mehrere Zwillingskollektive gezogen und der Durch-schnitt all dieser Kollektive verwendet. Die dritte  Methode wird als «CART-Methode» bezeichnet. Sie Maria Trottmann a,  Konstantin Beck a, b,  Ute Kunze ba  Universität Zürich, Institut für Volkswirtschaftslehreb   CSS Institut für Empirische Gesundheitsökonomie, Luzern* Eine ausführliche Version des Berichtes ist unter www.css-institut.ch zu finden [1].Korrespondenz:Maria TrottmannUniversität ZürichInstitut für Volkswirtschafts-lehreHottingerstrasse 10CH-8006 ZürichTel. 044 634 45 96maria.trottmann[at]econ.uzh.chEst-ce que les réseaux  de médecins suisses augmentent l’efficacité du système de santé? Une analyse à moyen termeDans le cadre de cette analyse, nous nous sommes posés la question de savoir si les réseaux de médecins produisent réellement à moyen terme des réductions de coûts significatives. Un aspect important est la dis-tinction entre les économies de coûts causées par la concentration de personnes en meilleure santé dans les réseaux et les économies causées par des traite-ments plus efficaces. Afin de réaliser cette distinction de manière sérieuse, nous avons appliqué trois mé-thodes de calcul différentes. Nous avons constaté que les réseaux étudiés sur une période de quatre ans ont produit des économies de coûts considérables, géné-rées réellement par une amélioration de l’efficacité des traitements. Selon la méthode appliquée, le gain d’efficacité se situe en moyenne entre 12 et 20 %. L’étude a aussi mis en évidence qu’il existe de grandes différences de résultats entre les réseaux étudiés. Des conclusions globales sur les réductions de coûts pro-duites par tous les réseaux de manière «quasi-auto-matique» sont remises en question. Un autre résultat de même importance est le fait que les personnes tombées malades ne quittent pas les réseaux de ma-nière plus fréquente que les personnes en bonne santé. Environ quinze ans après l’introduction des ré-seaux de médecins en Suisse, on constate qu’ils sont bien acceptés par une grande proportion de la popu-lation, et qu’ils produisent de réels gains d’efficacité dans les traitements.G e s u n d h e i t s ö k o n o m i e  T R I B Ü N EEditores Medicorum HelveticorumSchweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2012;93: 4 126basiert wie die BAG-Methode auf Gruppendurch-schnitten. Diesmal wird die Gruppeneinteilung je-doch nicht fix vorgegeben, sondern durch ein soft-ware-gestütztes Verfahren optimal vorgenommen. Dieses Verfahren stellt sicher, dass in jeder Gruppe ausreichend Personen für eine stabile Berechnung vorhanden sind. Bei allen Methoden werden die Versicherten an-hand von beobachtbaren Risikomerkmalen grup-piert. Dabei wird davon ausgegangen, dass Versi-cherte mit den gleichen Risikomerkmalen relativ gut miteinander vergleichbar sind. Die Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die verwendeten Risikomerkmale. Während die BAG-Methode sechs verschiedene Risi-komerkmale verwendet, sind es bei der Zwillings- oder CART-Methode wesentlich mehr. Als besonders aussagekräftig darf das Merkmal der pharmazeuti-schen Kostengruppen bezeichnet werden, das chroni-sche Erkrankungen anhand des Medikamenten-bezugs identifiziert. Resultate Einsparungen werden traditionellerweise in Pro-zent angegeben. Bevor auf die Resultate eingegan-gen wird, soll daran erinnert werden, dass bei Pro-zentangaben die Wahl der Vergleichsgrösse von zentraler Bedeutung ist. Das Beispiel in Tabelle 2 verdeutlicht dies. Die Durchschnittskosten in der «Es zeigt sich aber auch,  dass zwischen den einzelnen  Ärztenetzwerken erhebliche Unter-schiede bestehen.»Tabelle 1Risikomerkmale zur Gruppierung von Versicherten.Risikomerkmale  der BAG-MethodeRisikomerkmale  der Methoden Zwilling  und CARTRisikozone Risikozone/GemeindeAltersgruppe AltersgruppenGeschlecht GeschlechtGewählte Franchise Gewählte FranchiseSpital- oder Pflegeheim- aufenthalt im VorjahrSpitalaufenthalt im Vorjahr   Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr Pharmazeutische Kosten-gruppe (PCG)  Multimorbid ja/neinIm Analysejahr verstorben Im Analysejahr verstorbenOKP betragen 3200 Franken, diejenigen im Netzwerk nur 1300 Franken. Die Forscher hätten errechnet, dass 300 Franken «echte», risikobereinigte Einsparun-gen vorlägen, während der verbleibende Unterschied durch Unterschiede des Patientenstamms zustande kommt. Diese Einsparungen von 300 Franken betra-gen in Prozent des OKP-Durchschnitts etwa 9 %, in Prozent des Netzwerk-Durchschnitts 23 %. In dieser Studie werden die Einsparungen jeweils konservativ, d. h. in Prozent des OKP-Durchschnitts angegeben. Es wurden sechs unterschiedliche Netz-werke über vier Jahre (2006–2009) untersucht. Als ers-tes wichtiges Resultat wurde deutlich, dass zwischen den untersuchten Netzwerken und Jahren erhebliche Unterschiede bestehen. Zweitens hat auch die Wahl der Rechenmethode erheblichen Einfluss auf die Re-sultate. Tabelle 3 zeigt das gewichtete Mittel der Einspa-rungen in den sechs Netzwerken.Mit der Methode des BAG, die nur eine be-schränkte Anzahl an Risikomerkmalen verwendet, werden Einsparungen von durchschnittlich etwa 21 % errechnet, während diese Zahlen bei der Zwil-lings- oder CART-Methode rund 12 bis 13 % betragen. Es ist zu erwarten, dass die BAG-Methode mit nur sechs Risikomerkmalen eine höhere Einsparung er-rechnet als Methoden mit sehr vielen Risikomerk-malen. Letztere vermögen Risikovorteile der Netz-werkkollektive besser zu erfassen.Als Beispiel werden in Abbildung 1 auch die  detaillierten Resultate für zwei ausgesuchte Ärztenetz-werke gezeigt (für zusätzliche Resultate sei auf den ausführlichen Bericht verwiesen [1]). Diese Netz-werke haben eine hohe Anzahl an Versicherten, was die Stabilität der statistischen Berechnung erhöht. Bei Tabelle 2Beispiel zur Berechnung der Einsparungen in Prozent.Ø Kosten OKP  Ø Kosten Netzwerk  Risiko- bereinigte Einsparung Einsparung in % der Kosten OKP Einsparung in % der Kosten im Netzwerk3200 CHF 1300 CHF 300 CHF  300/3200 = 9,3%300/1300 = 23,1%Tabelle 3Gewichtetes Mittel der Einsparungen in sechs Netzwerken von 2006–2009 für die drei verwendeten Berechnungs-methoden.Methode BAG Zwilling CARTGewichtetes Mittel20,6 13,0 11,9 Median 23,2 10,7 9,1Standard Abweichung6,7 6,7 8,6G e s u n d h e i t s ö k o n o m i e  T R I B Ü N EEditores Medicorum HelveticorumSchweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2012;93: 4 127Netzwerk 1 beobachten wir wie erwartet, dass durch die BAG-Methode höhere Einsparungen berechnet wurden als durch die Zwillings- und CART-Metho-den. Nach diesen Methoden beträgt die Einsparung zwischen 5 % und 16 %. Wie erwähnt sind diese Zah-len in Prozent des OKP Kollektives. Bei dem sehr gros-sen Netzwerk 2 wurden durch die unterschiedlichen Rechenmethoden ähnliche Resultate erzielt. In den Jahren 2006 und 2007 wurden Einsparungen von 16–24 % gemessen, in den folgenden Jahren sanken die Einsparungen ab auf 12–16 %. Im Durchschnitt waren die Netzwerk-Versicher-ten in dieser Studie gesünder als die Versicherten in der ordentlichen OKP gemessen am Anteil chronisch kranker Versicherter (in pharmazeutischen Kosten-gruppen). Es ist interessant zu wissen, ob sich dieser Trend fortsetzt, oder ob Ärztenetzwerke mit zuneh-mender Bekanntschaft auch mehr Breitenwirkung er-Abbildung 1Berechnete Einsparungen in ausgesuchten Netzwerken.Abbildung 2Durchschnittskosten der Ein- und Austretenden und des Bestandes.zielen können. Es wäre möglich, dass die Einsparun-gen der Netzwerke einzig auf den systematischen Ausschluss von chronisch Kranken zurückgeführt werden könnte. Abbildung 2 zeigt die Durchschnitts-kosten der Eintretenden, Austretenden und des  Bestands von 10 Ärztenetzwerken der CSS-Versiche-rung. In den betrachteten vier Jahren gab es eine klare  Dynamik hin zu einer höheren Breitenwirkung der Ärztenetzwerke. Während im Jahr 2006 vor allem günstige Versicherte eintraten und teure Versicherte die Netzwerke verliessen, hatten sich die Kosten der drei Gruppen bis 2009 angeglichen. Der befürchtete Selektionseffekt kann somit mittelfristig nicht nach-gewiesen werden. (Dabei wurden auch geographie-bedingte Kostenunterschiede kontrolliert.) Diskussion Diese Forschungsarbeit zeigt deutlich, dass die Schweizer Ärztenetzwerke auch auf mittlere Frist erhebliche Einsparungen erzielen und so zur Effi-zienzsteigerung im Schweizer Gesundheitswesen beitragen. Es zeigt sich aber auch, dass zwischen den einzelnen Ärztenetzwerken erhebliche Unter-schiede bestehen. Pauschale Aussagen über die Höhe der Einsparungen, die Ärztenetzwerke «wie automatisch» erzielen, werden so in Frage gestellt. Zukünftige Forschungsartikel sollten sich mit der Frage befassen, was erfolgreiche Ärztenetzwerke auszeichnet bzw. wie die gemessenen Einsparun-gen erzielt werden. Aus solchen Erkenntnissen könnten auch Handlungsempfehlungen abgeleitet werden. Ein Nachteil dieser Studie besteht darin, dass die Behandlungsqualität nicht analysiert wurde. Dies ist mit den vorhandenen Daten leider nicht möglich. Als positives Zeichen ist jedoch zu werten, dass diejeni-gen Versicherten, die 2009 aus Ärztenetzwerken aus-traten, im Durchschnitt nicht mehr Gesundheitsleis-tungen beanspruchten als diejenigen Versicherten, die in den Netzwerken verblieben. Da erkrankte Per-sonen besonders gut über die Qualität informiert sind und darauf auch besonderen Wert legen, wäre es ein schlechtes Zeichen, wenn gerade diese Personen die Ärztenetzwerke besonders häufig verlassen würden.Literatur1 Beck K, Kunze U, Buholzer M, Trottmann M. Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesund-heitswesen? – Eine Analyse auf mittlere Frist. Forschungsbericht des CSS Institut für Empirische Gesundheitsökonomie; 2011 (www.css-institut.ch). 2 Bundesamt für Gesundheit. Kreisschreiben Nr. 5.3 – Besondere Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer: Nachweis der Kosten-unterschiede. Bern; 2011.3 Beck K, Käser U, Trottmann M, von Rotz S. Effizienz-steigerung dank Managed Care? Evidenz aus der Schweiz. In: datamaster (Beiheft zum Clinicum). 2009; S. 15–21.

Steigern Schweizer Ärztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen? : eine Analyse auf mittlere Frist

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