Balleyguier, C.

Garbay, J.-R.

Mathieu, M.-C.

I-Revues

Peut-on évaluer 
par l’imagerie l’extension tumorale 
des carcinomes canalaires in situ ?
Staging DCIS with imaging: input and limits
C. Balleyguier1, M.-C. Mathieu2 et J.-R. Garbay3
Mots clés : carcinome intracanalaire, bilan d’extension, mammographie, IRM
Keywords: DCIS, staging, mammogram, MRI
L’incidence du carcinome canalaire in situ (CCIS) a considérablement aug-
menté ces dix dernières années, pour deux raisons principales : le dépistage sys-
tématique organisé et le vieillissement de la population. Le CCIS représente 
maintenant 15 à 27 % des cancers détectés par le dépistage [1].
La prise en charge initiale des CCIS se résume à deux options habituellement : 
le traitement conservateur par chirurgie suivie de radiothérapie (environ 70 % 
des cas) ou la mastectomie avec ganglion sentinelle (GS), éventuellement avec 
reconstruction immédiate. Une exérèse complète de la zone pathologique est le 
facteur principal de succès de ce traitement conservateur. Cependant, l’analyse 
extemporanée des marges d’exérèse n’est pas fi able dans les CCIS, à la diff érence 
des carcinomes infi ltrants, et n’est donc pas réalisée.
Le chirurgien attend idéalement de l’imagerie dans le bilan préopératoire :
1. Une évaluation précise de la taille et de la forme du foyer en 3 dimensions, 
afi n d’éviter les réinterventions pour marges envahies.
2. Une évaluation précise de la multifocalité, afi n d’éviter les mastectomies en 
deux temps.
1 Service de radiologie, Institut Gustave Roussy, 94800 Villejuif
2 Service de pathologie, Institut Gustave Roussy, 94800 Villejuif
3 Service de chirurgie, Institut Gustave Roussy, 94800 Villejuif
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3. Une bonne prédiction de l’existence d’un contingent infi ltrant, sachant que 
les biopsies sous-estiment la présence d’infi ltrant dans 15 à 20 % des cas. 
Pour les deux premiers points, contrairement aux lésions infi ltrantes, le chirurgien 
ne voit rien et ne palpe rien le plus souvent en peropératoire ; il ne peut donc pas 
adapter son geste durant l’intervention.
Il doit alors évaluer en 3D le siège et le volume de la maladie, son éventuelle 
multicentricité, en se basant uniquement sur l’imagerie. Le repérage par harpon 
est une aide à la fois précieuse et limitée, ne donnant qu’une information de 
topographie et non de volume ni de forme. 
Aujourd’hui, 90 % des CCIS détectés par imagerie sont des foyers de micro-
calcifi cations vus en mammographie [2]. Les autres lésions sont des nodules 
échographiques ou des distorsions architecturales [3]. La spécifi cité des images 
mammographiques est bonne. Le principal défaut de la mammographie est qu’elle 
sous-estime habituellement la taille histologique des CCIS, aussi bien pour la 
forme et le volume du foyer principal que pour la multifocalité ; de plus, cette 
maladie se caractérise par une extension discontinue dans les canaux. Les lésions 
de haut grade ont tendance à être continues, avec des intervalles libres de quelques 
millimètres au plus, alors que les lésions de bas grade présentent des intervalles 
libres de plus d’un cm dans la moitié des cas environ [4]. La sous-estimation 
mammographique est plus importante pour les CCIS de bas grade. La sous-esti-
mation mammographique s’aggrave aussi avec la taille des lésions. 
L’IRM mammaire est un examen très sensible pour la détection des cancers inva-
sifs mais son rôle pour le diagnostic et la caractérisation des CCIS restait jusqu’à 
présent controversé en raison d’un taux élevé de faux négatifs (15-20 %) [5, 6]. 
Plusieurs auteurs ont récemment montré un intérêt particulier à utiliser l’IRM 
dans le bilan d’extension des CCIS en raison d’une bonne sensibilité de détec-
tion [7, 8]. Ces améliorations de détection reposent sur plusieurs éléments : 
nouvelles machines et antennes permettant l’acquisition de coupes très fi nes en 
haute résolution d’une part, meilleure connaissance de l’interprétation des images 
IRM d’autre part, avec en particulier une standardisation des comptes rendus 
avec la classifi cation Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) de 
l’American College of Radiology pour l’IRM. On considère actuellement que 
l’IRM aurait une sensibilité de plus de 92 % pour la détection des CCIS [9]. Une 
publication récente [9] remet en cause l’état des connaissances concernant le taux 
de faux négatifs de l’IRM. L’étude a porté sur une population de 167 femmes 
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 IRM pour l’évaluation des CCIS 83
présentant des carcinomes canalaires in situ explorés par mammographie et 
IRM + biopsie. Elle a montré que 48 % des CCIS de haut grade n’avaient pas 
de traduction mammographique et n’étaient vus qu’en IRM. A contrario, seuls 
2 % des CCIS avaient une traduction mammographique et n’étaient pas détectés 
par IRM. Il y aurait donc, grâce à cette stratégie diagnostique, beaucoup moins 
de faux négatifs sur ce type de lésion intracanalaire que le taux habituellement 
admis de 15 à 20 %. 
Compte tenu des nouvelles techniques d’IRM mammaire, il est intéressant d’éva-
luer aujourd’hui les critères morphologiques (prises de contraste non focales 
essentiellement) et les paramètres de rehaussement (types de courbes) dans les 
CCIS. Les CCIS sont le plus souvent visibles sous la forme de prises de contraste 
non focales, de rehaussement intense, à la diff érence des prises de contraste des 
cancers infi ltrants, habituellement visibles sous la forme de masses [10]. La taille et 
le volume des CCIS visibles en IRM peuvent également être analysés et comparés 
à la taille histologique. Le taux de lésions multifocales ou bilatérales peut être 
calculé. Enfi n, les paramètres quantitatifs du rehaussement des CCIS (intensité 
maximale absolue et relative, délai du pic de rehaussement, pente du rehausse-
ment) peuvent être calculés grâce aux logiciels de traitement d’image disponibles 
sur les consoles de post-traitement et comparés aux paramètres quantitatifs his-
tologiques ou biologiques. Certaines études ont tenté d’identifi er et d’évaluer les 
caractéristiques morphologiques et cinétiques des prises de contraste suspectes de 
CCIS en IRM et de les comparer aux paramètres biologiques de ces tumeurs [11].
Dans les rares études publiées sur la détection d’une composante infi ltrante, 
il ressort que l’IRM a une bonne valeur prédictive négative : en l’absence de 
rehaussement, le taux d’infi ltrant est très faible. 
En revanche, l’IRM dépiste environ 4 % de cancers infi ltrants additionnels contro-
latéraux et jusqu’à 20 % de lésions additionnelles homolatérales, non visibles 
initialement [12]. La plupart des études portant sur IRM et bilan d’extension de 
cancer du sein porte sur le bilan d’extension d’un carcinome infi ltrant. Cependant, 
peu d’études à ce jour ont évalué l’impact de l’IRM préopératoire dans la prise en 
charge des CCIS. Actuellement, un fi nancement PHRC (Programme Hospitalier 
de Recherche Clinique) a été obtenu pour la mise en place d’une étude fran-
çaise multicentrique (Investigateur IGR) regroupant 11 centres français. L’étude 
étant toujours en cours, des résultats partiels seront présentés lors de ce congrès. 
Actuellement, 312 patientes sur les 360 patientes prévues dans l’étude ont été 
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incluses. Les patientes présentant un CCIS unique et limité (< 3 cm) sont ran-
domisées dans deux bras : un bras avec une IRM préopératoire et un bras sans 
IRM préopératoire (stratégie standard). Les taux de lésions additionnelles et de 
reprise chirurgicale seront analysés dans les deux bras, afi n de savoir si l’IRM a 
un impact bénéfi que ou non dans la prise en charge chirurgicale.
Concernant la survie, la seule étude randomisée porte sur des patientes présentant 
des CCI et des CCIS [13]. Pour les 136 CCIS, il n’y avait aucune diff érence à 8 ans 
en termes de contrôle local comme de survie avec ou sans IRM préopératoire [13].
Il sera probablement diffi  cile de prouver que la détection des CCIS par l’IRM 
va améliorer leur survie globale, étant donné qu’elle est déjà proche de 100 %...
Conclusion 
La prise en charge chirurgicale des cancers intracanalaires s’accompagne d’un 
taux de reprise chirurgicale élevé. L’optimisation de l’imagerie, d’abord par la 
mammographie avec incidences complémentaires et agrandissements surtout, 
et peut-être l’IRM, permettent de détecter des lésions à la limite de la visibilité 
ou occultes en mammographie + échographie.
L’IRM permet de détecter plus de lésions de CCIS qu’on ne le supposait il y a 
encore une dizaine d’années. Ce n’est cependant pas aujourd’hui un examen de 
routine dans le bilan standard préchirurgical d’un CCIS et les résultats des études 
randomisées sur ce sujet sont attendus dans l’optique de pouvoir optimiser ou 
non le bilan préopératoire par l’imagerie.
Références
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 IRM pour l’évaluation des CCIS 85
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