Cutuli, B.

I-Revues

Facteurs pronostiques 
et évolution des CCIS dépistés
Prognostic factors and long-term outcome of 
screen-detected DCIS 
B. Cutuli1
Mots clés : cancer canalaire in situ, traitement, récidive locale, pronostic, métastases
Keywords: ductal carcinoma in situ, treatment, local recurrence, prognosis, metastases 
Introduction
Les cancers canalaires in situ (CCIS) représentent environ 15 à 18 % de 
l’ensemble des cancers du sein (CS). Ils sont diagnostiqués dans plus de 95 % 
des cas lors d’un bilan mammographique [1] avec un ou plusieurs foyers de 
microcalcifi cations dans 80 à 85 % des cas.
Modalités thérapeutiques
Les traitements varient en fonction de l’extension lésionnelle. Pour les formes 
étendues et/ou multicentriques, la mastectomie (avec ou sans reconstruction 
immédiate) demeure nécessaire (30  % des cas dans l’étude multicentrique 
française de 2004) [2]. Pour les lésions plus limitées, la chirurgie conservatrice 
avec exérèse complète (CC) associée à la radiothérapie (RT) reste le standard. 
Certains auteurs préconisent pour des formes « à bas risque de récidive locale 
(RL) » (surtout < 1 cm et de bas grade), une CC exclusive. Toutefois, dans la 
littérature, on retrouve dans ce cas des taux de RL de 20 à 25 % à 10 ans. En 
revanche, quatre essais randomisés ayant inclus plus de 4 300 patientes et une 
Institut du Cancer Courlancy, 51100 Reims
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212 Traitement personnalisé des cancers du sein
méta-analyse complémentaire ont confi rmé que la RT réduit d’environ 50 % le 
risque de récidive locale (RL) tant in situ qu’invasive [3].
En eff et, le taux de RL à 10 ans passe de 28,1 % à 12,9 %, soit 15,2 % de réduc-
tion absolue (2p < 0,0001).
La RT a une effi  cacité constante, mais avec quelques variations en fonction de la 
taille des lésions, l’état des marges et de l’âge (diminution de l’effi  cacité chez les 
patientes de moins de 40 ans).
Récidives locales et pronostic
Si le pronostic global des CCIS reste excellent avec environ 97 % de survie 
spécifi que à 10 ans, le danger est constitué par la survenue d’une RL invasive, 
pouvant évoluer dans 12 à 16  % des cas vers une diff usion métastatique [4] 
(tableau I).
Tableau I. Récidives locales et évolutions métastatiques. Données de la littérature : études 
rétrospectives et essais randomisés (modifi és d’après [4]).
 ICG(1) SCG(2) NSABP B-17(3) Série française
Nbre de cas 1 003 806 814 1 215
Traitements :
CC(4) – 496 403 403
CC + RT 1 003 310 411 812
Suivi médian (mois) 102 72 90 80
Récidives locales :
total 90 (9 %) 145 (18 %) 151 (18,5 %) 195 (17 %)
in situ 34 (38 %) 85 (59 %) 81 (54 %) 82 (42 %)
invasives 56 (62 %) 60 (41 %) 70 (46 %) 113 (58 %)
Métastases (M) 8 (0,7 %) 8 (0,6 %) 6 (0,7 %) 16 (1,3 %)
%M/RLI 14,3 % 13,5 % 8,6 % 14,2 %
(1) International Collaborative Group ; (2) Southern California Group ; (3) Essai randomisé ; (4) CC = chirurgie 
conservatrice exclusive.
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Dans la dernière analyse combinée des essais américains NSABP B-17 et NSAB-24, 
la survenue d’une RL invasive multipliait le risque de décès par 1,75 [5].
Un certain nombre de facteurs histopathologiques, cliniques et thérapeutiques 
augmentant le risque de RL ont été identifi és après traitement conservateur avec 
ou sans RT. Il s’agit de l’âge inférieur à 40 ans, d’une exérèse incomplète ou 
limite (< 2 mm de marge saine), du haut grade nucléaire, de la multifocalité et 
naturellement de l’absence de RT.
Les RL sont presque toujours traitées par mastectomie. Des traitements com-
plémentaires sont à discuter en cas de RL invasive en fonction des données 
histopathologiques.
Optimisation du traitement
La prévention d’une RL invasive (dont le délai médian de survenue varie de 
4 à 5 ans) est donc l’objectif fondamental pour toutes les patientes. Il est donc 
indispensable de réaliser un bilan précis de l’extension des lésions et de vérifi er le 
caractère complet de l’exérèse (radiographie de pièce ± mammographie postopératoire).
Le rôle de la surimpression (boost) et du tamoxifène est discuté et fait l’objet de plu-
sieurs études en cours [1, 4, 5] et pourrait probablement encore améliorer les taux de 
contrôle local en particulier chez les femmes jeunes. En eff et, les études plus récentes 
semblent confi rmer une réduction globale des RL en dessous de 7 % à 10 ans.
À l’heure actuelle, la RT reste le standard après CC comme décrit dans les recom-
mandations INCA-SFSPM publiées en 2009 (www.e-cancer.fr).
Références
1. Bleicher RJ (2013) Ductal carcinoma in situ. Surg Clin N Am 93: 393-410
2. Cutuli B, Lemanski C, Fourquet et al. (2010) Carcinomes canalaires in situ (CCIS) caractéristiques 
histopathologiques et traitement : analyse de 1289 cas. Bull Cancer 97: 301-10
3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) (2010) Overview of the 
randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst 
Monog 41: 162-77
4. Cutuli B, Lemanski C, Le Blanc-Onfroy M et al. (2013) Local recurrence after ductal carcinoma 
in situ breast conserving treatment. Analysis of 195 cases. Cancer Radiothérapie 17: 196-201
5. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B et al. (2011) Long-term outcome of invasive ipsilateral breast 
tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized trials for DCIS. J Natl 
Cancer Inst 103: 478-88
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