Kanerva, Mari

Lyytikäinen, Outi

Julkari

26 LÄÄKETIETOA FIMEASTA 3/2014MARI KANERVAOsastonylilääkäri, Helsingin seudun yliopistollinen keskussairaala, infektiosairauksien klinikkaFLUOROKINOLONIEN KÄYTTÖ voi vaikuttaa Clostridium  difﬁcilen yleisyyteenClostridium difﬁcile -infektioiden määrään vaikuttavat monet tekijät. Tutkimme sairaanhoitopiirien välisiä lääkekulutuksen ja C. difﬁcilen ilmaantuvuuden eroja vuosina 2008–2011. Flurokinolonien ja mahdollisesti myös protonipumpun estäjien käytöllä voi olla vaikutusta C. difﬁcile -infektioiden ilmaantuvuuteen.Mikrobilääkkeiden käytön tiedetään olevan Clostridium difﬁcile -infektioiden riskitekijä. C. difﬁcile aiheuttaa vetisen, runsaan ripulin, ja siihen liittyvä pseudomembranoottinen koliitti voi ol-la henkeä uhkaava. Aiheuttajana voi olla mikä tahan-sa mikrobilääke, mutta suurin riski vaikuttaa liittyvän klindamysiiniin, ﬂuorokinoloneihin, kefalosporiineihin, monobaktaameihin ja karbapeneemeihin (Brown ym. 2013). Infektioiden ehkäisemiseksi on tärkeää välttää turhia mikrobilääkekuureja.Erityisesti ﬂuorokinolonien käyttö on liitetty C. difﬁcilen tavanomaista ärhäkämmän 027-ribotyy-pin aiheuttamien infektioiden lisääntymiseen. Myös liikahappoisuuden hoitoon tarkoitetut valmisteet on lii-tetty C. difﬁcile -infektioihin ja toistuvan infektion riskiin. 300 000 potilaan tiedot sisältävässä meta-analyysissä to-dettiin, että protonipumpun estäjien käyttö lisäsi C. difﬁ-cile -infektion riskiä 65 % (Janarthanan ym. 2012). Tämä riski ei ole tullut esiin kaikissa tapaus-verrokkitutkimuk-sissa (Lowe ym. 2006, Naggie ym. 2011).Suomalainen tutkimusSelvitimme mikrobilääkkeiden ja liikahappoisuuden hoi-toon tarkoitettujen valmisteiden kulutusta Suomessa. Lisäksi vertasimme sairaanhoitopiirikohtaisesti näiden lääkkeiden kulutusta C. difﬁcilen ilmaantuvuuteen. Tut-kimus kattoi vuodet 2008–2011.Kulutustiedot saatiin Fimean lääkemyyntirekisteris-tä. Kulutus on ilmaistu määriteltyinä vuorokausiannok-sina (deﬁned daily dose, DDD) 1 000 asukasta kohden vuorokaudessa. C. difﬁcile -tapausten määrä saatiin tar-tuntatautirekisteristä, johon laboratoriot ovat ilmoitta-neet toksiinipositiiviset C. difﬁcile -löydöksensä vuodesta 2008 alkaen.Lääkkeiden kulutuksessa suuria eroja sairaanhoitopiirien välilläMikrobilääkkeiden (J01, P01) keskikulutus Suomessa vuosina 2008−2011 oli 21,7 DDD / 1 000 as / vrk. Vuosit-tainen vaihtelu oli vähäistä. Sen sijaan sairaanhoitopiirien välinen vaihtelu oli suurta (16,8–27,1 DDD / 1 000 as / vrk) OUTI LYYTIKÄINENYlilääkäri,  Terveyden ja hyvinvoinnin laitos27LÄÄKETIETOA FIMEASTA 3/2014(taulukko 1). Suurin osa (85–87 %) kulutuksesta tapah-tui avohoidossa.Vuosina 1990−2000 ﬂuorokinolonien kulutus li-sääntyi 0,5:stä 1,0:aan DDD / 1 000 as / vrk. Vuosina 2008−2011 kulutus oli keskimäärin 1,2 DDD / 1 000 as / vrk. Vuosien välillä ei juuri ollut vaihtelua, mutta sai-raanhoitopiirien välillä oli suuria eroja (0,8–1,8 DDD / 1 000 as / vrk) (taulukko 1). Avohoidon kulutuksen osuus oli noin 70 %.Vuosina 1990−2000 liikahappoisuuden hoitoon tar-koitettujen valmisteiden (A02) kulutus lisääntyi 12,8:sta 19,7:een DDD / 1 000 as / vrk ja vuosina 2008−2011 edelleen 46,7:stä 59,4:een DDD / 1 000 as / vrk. Käytön lisääntyminen johtui pääosin protonipumpun estäjien (PPI, ATC-koodi A02B2) käytön lisääntymisestä, ja vuon-na 2011 niiden osuus oli 90 % ryhmän lääkkeistä.Vuosina 2008−2011 PPI-lääkkeiden keskikulutus oli 46,0 DDD / 1 000 as / vrk ja sairaanhoitopiirikohtainen vaihtelu jälleen suurta (33,0–68,3 DDD / 1 000 as / vrk) (taulukko 1). Noin 90 % protonipumpun estäjien kulu-tuksesta tapahtui avohoidossa.C. difﬁcilen ilmaantuvuus vaihteli sairaanhoitopiireittäinVuonna 2008 C. difﬁcile -tapauksia oli 100 000:aa asukasta kohden 1 119. Sen jälkeen ilmaantuvuus laski Taulukko 1. C. difﬁcilen ilmaantuvuus sekä ﬂuorokinolonien ja protonipumpun estäjien kulutus sairaanhoitopiireittäin v. 2008–2011.Sairaanhoitopiiri C. difﬁcile / 100 000 as Fluorokinolonit,  DDD / 1 000 as / vrkProtonipumpun estäjät,  DDD / 1 000 as / vrk2008 2009 2010 2011 2008– 2011 2008 2009 2010 20112008– 2011 2008 2009 2010 20112008– 2011Satakunta 164 214 164 137 170 1,6 1,6 1,5 1,7 1,6 44,7 47,9 52,0 56,5 50,3Kymenlaakso 140 161 122 168 148 1,5 1,5 1,4 1,6 1,5 44,1 47,4 51,7 58,7 50,5Lappi 189 137 133 110 142 1,0 1,1 1,1 1,3 1,1 43,3 50,1 57,4 64,3 53,8Varsinais-Suomi 188 151 115 111 141 1,7 1,6 1,6 1,7 1,7 41,2 44,9 49,3 53,7 47,3Vaasa 107 109 107 136 115 1,1 1,0 1,1 1,2 1,1 36,1 38,0 44,2 49,1 41,8Keski-Pohjanmaa 125 86 96 149 114 1,4 1,6 1,5 1,7 1,5 42,3 47,7 51,5 55,7 49,3Pohjois-Pohjanmaa 124 86 94 147 113 1,0 1,0 0,9 1,0 1,0 35,9 39,7 43,7 48,0 41,8Kanta-Häme 97 99 115 106 104 1,2 1,3 1,2 1,2 1,2 45,1 50,8 56,7 63,4 54,0Pirkanmaa 94 108 102 89 98 1,3 1,3 1,2 1,3 1,3 43,3 47,5 54,8 60,9 51,6HUS 135 99 67 91 98 1,3 1,3 1,2 1,2 1,3 37,7 42,2 46,8 52,0 44,7Kainuu 109 98 86 89 96 1,2 1,4 1,1 1,2 1,3 51,9 55,0 62,8 68,3 59,5Päijät-Häme 93 104 89 95 95 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 35,2 40,3 47,1 52,6 43,8Etelä-Pohjanmaa 75 86 90 104 89 1,2 1,3 1,2 1,4 1,2 37,7 41,3 46,7 53,1 44,7Etelä-Karjala 76 87 82 93 85 1,3 1,2 1,1 1,4 1,3 34,9 39,2 42,9 45,3 40,6Etelä-Savo 91 64 69 109 83 0,9 1,0 1,0 1,2 1,1 38,5 43,8 46,6 52,4 45,3Pohjois-Karjala 63 94 94 56 77 1,3 1,2 1,1 1,1 1,2 35,6 38,9 45,7 50,5 42,7Itä-Savo 84 98 48 75 76 1,1 1,2 1,0 1,0 1,1 37,0 42,6 45,2 50,1 43,7Pohjois-Savo 83 78 56 77 74 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 37,4 40,8 46,3 50,7 43,8Länsi-Pohja 84 54 82 61 70 1,3 1,1 1,1 1,1 1,2 33,0 36,3 39,3 42,4 37,8Keski-Suomi 68 74 78 56 69 0,9 0,8 0,8 0,9 0,9 37,5 40,5 48,6 53,2 45,0Etelä-Savo 60 41 53 47 50 1,0 1,0 1,1 1,1 1,0 39,0 43,0 49,6 55,5 46,8Mikrobilääkkeet28 LÄÄKETIETOA FIMEASTA 3/2014Kuvio 1. C. difﬁcilen keskimääräinen vuosittainen ilmaantuvuus  (tapauksia / 100 000 as) sairaanhoitopiireittäin v. 2008–2011.  Seitsemän sairaanhoitopiiriä, joissa ribotyyppiä 027 todettiin, on merkitty rastilla.  Niissä C. difﬁcilen ilmaantuvuus oli korkeaa tai keskikorkeaa. Sairaanhoitopiirit toimittivat näytteitä ribotyypitykseen vaihtelevasti. vuoteen 2010 (90 / 100 000 as), minkä jälkeen se nousi uudelleen: vuonna 2012 tapauksia oli 100 000:aa asu-kasta kohden 97. Ilmaantuvuus vaihteli kuitenkin suu-resti sairaanhoitopiirien välillä, ja epidemiologinen ti-lanne näytti olevan eri sairaanhoitopiireissä eri vaiheissa (taulukko 1).C. difﬁcilen 027-ribotyyppiä löydettiin näinä vuosina seitsemästä sairaanhoitopiiristä (kuvio 1).Toisaalta neljä sairaanhoitopiiriä 21:stä ei lähettänyt lainkaan näytteitä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ribotyypityk-seen, ja kuusi sairaanhoitopiiriä lähetti vain kymmenen näytettä tai vähemmän. 17 sairaanhoitopiiriä lähetti yh-teensä 1 066 näytettä, keskimäärin 31 näytettä sairaan-hoitopiiriä kohden (vaihteluväli 1–166). PCR-tutkimusta käytettiin toksiinin tai ribotyypin tutkimiseen viljellystä kannasta.Fluorokinolonit ja protonipumpun estäjät yhteydessä C. difﬁcilen esiintyvyyteenSekä 027-ribotyypin esiintyminen että PCR-tutkimuksen käyttö mutta myös kefalosporiinien, beetalaktaami-/beetalaktamaasi-inhibiittorien, metronidatsolin ja ﬂuoro-kinolonien sekä protonipumpun estäjien käyttö näyttivät assosioituvan C. difﬁcilen korkeaan ilmaantuvuuteen. Edellä mainittujen muuttujien samanaikainen lisäämi-nen malliin ei kuitenkaan nostanut esiin yhtään tilas-tollisesti merkitsevää selittäjää. Kun lopulliseen malliin valittiin vain ﬂuorokinolonit ja protonipumpun estäjät, ﬂuorokinolonien runsas käyttö sairaanhoitopiirissä näyt-ti selittävän C. difﬁcile -ilmaantuvuuden. Sekä ﬂuoroki-nolonien että protonipumpun estäjien käyttö korreloivat C. difﬁcilen sairaanhoitopiirikohtaiseen ilmaantuvuuteen (kuviot 2a ja 2b).C. difﬁcilen ilmaantuvuudessa on alueellisia eroja, mihin voivat vaikuttaa monenlaiset tartunnan torjunnan menetelmät ja niiden onnistuminen sairaanhoitopiirin Suomen  mikrobilääke kulutus  avosektorilla on  Euroopan keskitasoa.C. difficile -tapauksia / 100 000 asX = 02750–8687–112114–17029LÄÄKETIETOA FIMEASTA 3/2014Kuvio 2. Fluorokinolonien (kuvio 2a) ja protonipumpun estäjien (kuvio 2b) kulutuksen ja keskimääräisen vuosittaisen C. difﬁcilen ilmaantuvuuden korrelaatio sairaanhoitopiireittäin v. 2008–2011.alueella. Niiden lisäksi myös mikrobilääkkeiden, erityi-sesti ﬂuorokinolonien ja mahdollisesti myös protonipum-pun estäjien käytöllä voi olla vaikutusta C. difﬁcilen il-maantuvuuteen. Tähän tulisi kiinnittää huomioita myös taudin torjuntaohjeistuksissa.Mikrobilääkekulutuksen alueellinen seuranta voisi olla hyödyllistäEuroopan tautikeskuksen (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) ESAC-Net seuraa mikro-bilääkkeiden kulutusta jäsenmaidensa alueella. Kulutus-luvut ja maakohtainen vertailu ovat nähtävissä ECDC:n verkkosivuilla (ecdc.europa.eu).Suomen mikrobilääkekulutus avosektorilla on Euroo-pan keskitasoa (sija 15/30). Suomessa koko maan vuo-sittaiset lääkekulutustiedot ovat Fimean verkkosivuilla, mutta alueellinen vertailu ei ole mahdollista. Vertailulla voisi olla käyttöä mahdollisten erojen syiden arvioimises-sa ja käytön ohjaamisessa. Kiitämme tilastotutkija Jukka Ollgrenia (THL),  erikoistutkija Silja Mentulaa (THL) ja  tutkija Tinna Voipiota (Fimea). KirjallisuuttaBrown KA, ym. Meta-analysis of antibiotics and the risk of community-associated Clostridium difﬁcile infection.  Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(5): 2326–32.Janarthanan S, ym. Clostridium difﬁcile-associated diarrhea and proton pump inhibitor therapy: a meta-analysis.  Am J Gastroenterol 2012; 107(7): 1001–10.Lowe DO, ym. Proton pump inhibitors and hospitalization for Clostridium difﬁcile-associated disease: a population-based study. Clin Infect Dis 2006; 43(10): 1272–6.Naggie S, ym. A case-control study of community-associated Clostridium difﬁcile infection: no role for proton pump  inhibitors. Am J Med 2011; 124(3): 276.e1–7.fluorokinolonit (DDD / 1 000 as / vrk)C. difficile -tapaukset / 100 000 asprotonipumpun estäjät (DDD / 1 000 as / vrk)C. difficile -tapaukset / 100 000 asKuvio 2a. Kuvio 2b.1801601401201008060 ,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80  35 40 45 50 55 60 1801601401201008060

Fluorokinolonien käyttö voi vaikuttaa Clostridium difficilen yleisyyteen

http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120521/3_14%2026-29%20Fluorokinolonien%20kaytto%20voi%20vaikuttaa.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Fluorokinolonien käyttö voi vaikuttaa Clostridium difficilen yleisyyteen

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Julkari