Kellokoski, Jari

Niskanen, Leo

Julkari

46 LÄÄKETIETOA FIMEASTA 2/2014Lääkkeen aiheuttama LEUKALUUN  OSTEONEKROOSILeukaluun osteonekroosi on haitta, joka liittyy luun hajoamista estävien lääkkeiden käyttöön. Huonokuntoinen hampaisto ja hampaistoon kohdistuvat kirurgiset toimenpiteet lisäävät sen riskiä. Siksi ennen bisfosfonaatti- tai denosumabihoitojen aloitusta pitäisi tarkistaa potilaan  suun ja hampaiston kunto sekä tehdä tarvittavat toimenpiteet.JARI KELLOKOSKIProfessori, suu- ja leukakirurgiaKuopion yliopistollinen sairaala, Itä-Suomen yliopistoLEO NISKANENLT, dosenttiSisätautien, endokrinologian ja geriatrian erikoislääkäriYksikön päällikkö, FimeaBisfosfonaattihoitoon liittyvä leukaluuhun kohdis-tuva haitta, leukaluun osteonekroosi (osteonecro-sis of the jaw, ONJ), kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 2003 (Marx 2003). Pahimmillaan ONJ huonon-taa potilaan elämänlaatua huomattavasti, ja se voi ke-hittyä potilaan jokapäiväistä elämää eniten haittaavaksi vaivaksi.Kliinisesti ongelma ilmenee useimmiten alaleuan al-veoliharjannetta peittävän limakalvon haavaumana, joka ei umpeudu 8 viikon kuluessa. Yläleuassa ONJ on paljon harvinaisempi ja helpommin hoidettavissa, mikä toden-näköisesti johtuu yläleukaluun erilaisesta rakenteesta. Limakalvon haavauma ei parane, koska sen alla on nek-roottinen luusekvesteri (kuolioon mennyt luun osa). Riski näyttää liittyvän erityisesti luun hajoamista estä-viin hoitoihin. Samanlaisen kliinisen kuvan voi aiheuttaa myös denosumabi, joka ei ole bisfosfonaatti vaan liukoi-nen vasta-aine. Sekä bisfosfonaatteja että denosumabia käytetään osteoporoosin ja maligniteetteihin liittyvien luustomuutosten hoitoon. Vaikka lääkkeiden annokset ovat malignien tautien hoidossa huomattavasti suurem-pia kuin osteoporoosin hoidossa, ONJ:tä esiintyy myös osteoporoosin lääkehoidon yhteydessä. Luustossa bisfosfonaatit sitoutuvat voimakkaasti luuston hydroksiapatiittikiteisiin estäen osteoklastien vä-littämää luun hajotusprosessia ja samalla uusiutumista. Lisäksi niillä oletetaan olevan myös osteoblastien toimin-taan kohdistuvaa vaikutusta. 47LÄÄKETIETOA FIMEASTA 2/2014Suu ja lääkePatogeneesi on vielä arvoitusToistaiseksi on vielä selvittämättä ONJ:n patogenee-si sekä se, miksi osteonekroosi on paljon yleisempää leukaluissa kuin pitkissä luissa. In vitro -tutkimuksissa on osoitettu, että leukaluun osteoklastit ottavat bis-fosfonaatteja aktiivisesti sisäänsä jopa 2,5-kertaisesti verrattuna pitkien luiden osteoklasteihin (Vermeer ym. 2013). Suun kautta annosteltavia bisfosfonaattia saaville ONJ kehittyy harvoin parin ensimmäisen hoitovuoden aikana, minkä vuoksi hoidon kestoa on pyritty rajoitta-maan. Parenteraalisesti annettaviin bisfosfonaatteihin ja denosumabiin liittyvät leukakomplikaatiot voivat kui-tenkin ilmetä jo ensimmäisen lääkeannoksen jälkeen. ONJ-potilaan oireisiin voi alkuvaiheessa kuulua pel-kästään leuan alueen kipu, mutta luu voi paljastua täysin kivuttomastikin. Tyypillinen kliininen ilmentymä on pal-jastunut luun pinta, jonka ympärillä pehmytkudoksessa voi olla lievää turvotusta ja punoitusta. Ainakin denosu-mabiin liittyvät leuan luusekvesterit voivat muodostua ilman mitään edeltäviä oireita (Aghaloo ym. 2014).Huonokuntoinen hampaisto lisää  ONJ:n riskiäUseimmiten osteonekroosi ilmenee hampaistoon koh-distuvan kirurgisen toimenpiteen, kuten hampaan pois-ton tai syvien ientaskujen puhdistamisen seurauksena. Leukaluu voi tosin paljastua ilman mitään altistavaa Leukaluun osteonekroosin riski näyttää liittyvän erityisesti luun hajoamista estäviin hoitoihin.©ISTOCK/ENSKANTO48 LÄÄKETIETOA FIMEASTA 2/2014tekijää. Terveellä ihmisellä tällainen kirurginen toimen-pide on parantava, mutta luun hajoamista estävää lää-kehoitoa saavalla potilaalla toimenpide voi johtaa luun nekrotisoitumiseen. Riskiä lisää huonokuntoinen ham-paisto, jolloin syventyneiden ientaskujen tai juurenpään tulehduspesäkkeen kautta bakteereilla on valmis reitti luuhun.Suurin osa leukaresektion vaativista ONJ-tapauksista on liittynyt parenteraalisesti annettaviin bisfosfonaattei-hin. Omassa klinikassamme on kuitenkin jouduttu re-sekoimaan pelkästään alendronaattia saaneen potilaan alaleuasta 8 cm:n pala. Glukokortikoidi voi lisätä ONJ:n riskiä, mutta sekä olemassa olevan kirjallisuuden että oman kokemuksen perusteella pelkkä bisfosfonaatti tai denosumabi on riittävä taustatekijä.Hampaatonkaan leuka ei ole turvassa, mikäli poti-laalla on hammasproteesi. Proteesit aiheuttavat usein li-makalvohaavaumia, joiden kautta bakteereille tarjoutuu pääsy luuhun.Aiempi bisfosfonaattilääkitys ei ole ehdoton vasta-aihe hammasimplantille, mutta ONJ:n riski on aina ar-vioitava huolellisesti ja siitä on kerrottava potilaalle. Denosumabin tauotus ennen implantointia riittää aina-kin teoriassa, mutta näyttöä tästä ei vielä ole. Tupakointi, diabetes tai mikä tahansa muu immuniteettia heikentä-vä sairaus tai lääkitys suurentavat edelleen ONJ:n riskiä.Hoidossa voidaan tarvita useita leikkauksiaONJ-potilaiden hoidon perusta on hyvä suuhygienia, jota tehostetaan klorheksidiinihuuhteluin. Diagnoosin varmennettua leuka kuvannetaan aluksi panoraamato-mograﬁalla (OPTG), jossa ei alkuvaiheessa kuitenkaan näy mitään spesiﬁä muutosta.Jos potilaalla on kipua tai turvotusta, käytetään tuki-hoitona suun alueen bakteeriﬂooraan kohdistettua an-tibioottilääkitystä. Mikäli vaste ei riitä, voidaan kokeilla luustoon paremmin tunkeutuvaa antibioottilääkitystä. Lääkityksen suunnittelussa on pidettävä mielessä myös sieni-infektion mahdollisuus (Aftimos ym. 2014).Oireilun jatkuessa kuvantamista tarkennetaan kartio-keilatomograﬁalla (KKTT), jolla saadaan tarkka kolmiulot-teinen näkymä luun tilanteesta. Irtonaiset luusekvesterit poistetaan, mutta jos sekvesterointi jatkuu, on alue syytä eksploroida (tutkia) kirurgisesti. Tämä toimenpide voi-daan lähes aina tehdä paikallispuudutuksessa, ja sen yh-teydessä otetaan tarvittaessa bakteeriviljely ja luukudosta patologille diagnoosin varmentamiseksi. Leikkauksessa poistetaan luuta vertavuotavaan luukudokseen asti.Leikkauksen ongelmana on, että vaikka luu vuotaisi verta, se voi silti olla osittain nekroosissa. Tällöin vuoto tulee pienistä verisuonista, joita vielä on jäljellä muutoin kuolleessa luukudoksessa. Tämän arvellaan olevan osa-syynä siihen, että toimenpide joudutaan usein uusimaan kaksi tai kolmekin kertaa. Devitaalin ja vitaalin luun erot-tamiseksi on kokeiltu muun muassa preoperatiivista doksisykliinilääkitystä yhdistettynä UV-valoon (Assaf ym. 2013). Ajatuksena on hyödyntää lääkkeen ﬂuoresoivaa ominaisuutta.Jotta paraneminen ylipäätään on mahdollista, on paljaana oleva luu peitettävä vaskulaarisella pehmyt-Puolet potilaista  joudutaan leikkaamaan useita kertoja.©ISTOCK/MALERAPASO49LÄÄKETIETOA FIMEASTA 2/2014kudoskielekkeellä. Noin puolet potilaista saadaan oireet-tomaksi pitkäksi aikaa yhdellä leikkauksella. Puolet po-tilaista joudutaan kuitenkin leikkaamaan useita kertoja, ja silti voidaan päätyä vuosien kuluttua yleisanestesiassa tehtävään leukaresektioon.Ennen luun hajoamista estävää lääkitystä tarvitaan hammaslääkärin arviointiKaikkien potilaiden, joille suunnitellaan luun hajoami-seen vaikuttavan lääkityksen aloittamista osteoporoosiin tai muuhun luuston sairauteen, tulisi käydä huolellisessa hampaiden ja suun terveydentilan tarkastuksessa. Tutki-mus sisältää myös leukojen röntgenkuvauksen (OPTG). Mahdollisen infektiosaneerauksen tarve arvioidaan yksi-löllisesti, jolloin otetaan huomioon sekä potilaan yleinen terveydentila että suun limakalvojen ja hampaiden tila.Erityistä huomiota on kiinnitettävä sairauksiin ja lää-kityksiin, jotka alentavat potilaan immuniteettia ja lisää-vät siten ONJ:n riskiä. Mitä suurempi riski on, sen radi-kaalimpi täytyy hampaistosaneerauksen olla. Tämä voi tarkoittaa täysin oireettomienkin hampaiden poistoa ti-lanteessa, jossa hammas on juurihoidettu aiemmin, mut-ta paraneminen ei ole täydellistä röntgenkuvassa juuren kärjen alueella ja osteoporoosilääkkeenä on suuren ONJ-riskin lääke.Suun kautta annettavaa bisfosfonaattia saavien poti-laiden suun alueen kirurgiset toimenpiteet voidaan suo-rittaa perusterveydenhuollossa kohtalaisen turvallisesti vielä bisfosfonaattihoidon aloituksen jälkeenkin hoidon alkuvaiheessa. Näissäkin tapauksissa suositellaan kon-sultoimaan etukäteen keskussairaaloissa työskenteleviä suu- ja leukakirurgeja. Hampaita poistettaessa tavoit-teena on poistokuopan primääri peittäminen pehmytku-doskielekkeellä, mikä vaatii jonkin verran perehtyneisyyt-tä haavan käsittelyyn. Laskimoon annosteltavia bisfosfonaatteja saavien potilaiden hampaiston hoidot on syytä suorittaa ennen lääkityksen aloittamista ja aina erikoissairaanhoidossa. Poikkeuksen muodostavat maligneja sairauksia potevat potilaat, joiden lääkityksen aloittamista ei voida viivyttää ilman, että perustaudin ennuste selvästi heikkenisi. Jos lääkitys on kuitenkin aloitettu, bisfosfonaatin keskeyttä-misestä ei todennäköisesti ole enää hyötyä, koska lääk-keen puoliintumisaika luustossa on pitkä, tämän hetkis-ten arvioiden mukaan jopa 10 vuotta.Denosumabin kohdalla käytännön suosituksena voi-daan pitää sitä, että viimeisestä lääkeannoksesta on ku-lunut vähintään 2 kuukautta ennen kirurgisia toimenpi-teitä (puoliintumisaika 28 vrk). Kirurgiset toimenpiteet on syytä ohjata erikoissairaanhoitoon suu- ja leukakirur-gin tehtäviksi. KirjallisuuttaAftimos V, ym. Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaw: A Study of 18 Cases Associated with Fungal Infection. Int J Dent 2014; [Epub ahead of print].Aghaloo T, ym. Stage 0 Osteonecrosis of the Jaw in a Patient on Denosumab. J Oral Maxillofac Surg 2014; 72: 702–16.Assaf A, ym. Intraoperative efﬁciency of ﬂuorescence imaging by Visually Enhanced Lesion Scope (VELscope®) in patients with bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw  (BRONJ). J Craniomaxillofac Surg 2013; [Epub ahead of print].Marx R. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) in-duced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic.  J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1115–7.Vermeer J, ym. Jaw bone marrow-derived osteoclast pre-cursors internalize more bisphosphonate than long-bone  marrow precursors. Bone 2013; 57: 242–51.Kaikista ONJ-tapauksista suositellaan tehtäväksi ilmoitus epäillystä lääkkeen haittavaikutuksesta.Lääkkeen haittavaikutuksesta ilmoittaminen Fimeaan: www.ﬁmea.ﬁ > Oikopolut > Ilmoita haittavaikutuksista

Lääkkeen aiheuttama leukaluun osteonekroosi

http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120544/2_14%2046-49%20Laakkeen%20aiheuttama%20leukaluun%20osteonekroosi.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Lääkkeen aiheuttama leukaluun osteonekroosi

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Julkari