Kiviniemi, Vesa

Rannanheimo, Piia

Julkari

34 LÄÄKETIETOA FIMEASTA 2/2014PIIA RANNANHEIMOProviisoriLääketaloustieteilijä, FimeaKaikki kiiltävä ei ole kultaa – JULKAISUHARHA JA  VALIKOIVA RAPORTOINTI  LÄÄKETUTKIMUKSISSAVain osa lääketutkimuksista tai niiden tuloksista julkaistaan. Lisäksi tutkittavan lääkkeen kannalta edulliset tulokset valikoituvat todennäköisemmin julkaistaviksi. Tämä johtaa usein todellisuutta parempaan kuvaan lääkkeiden vaikutuksista ja turvallisuudesta. Tutkimustiedon saatavuuden ja julkisuuden parantamiseksi onkin käynnissä useita muutoksia.Julkaistut tutkimukset eivät kerro koko totuutta lääk-keiden vaikutuksista ja turvallisuudesta. On arvioitu, että jopa kolmannes kliinisten kokeiden tuloksis-ta jää julkaisematta (Ross 2012). Tätä ilmiötä selittävät osaltaan julkaisuharha ja valikoiva raportointi. Julkaisuharhalla tarkoitetaan sitä, että tilastollisesti merkitsevillä, tutkittavan lääkkeen kannalta edullisilla eli positiivisilla tuloksilla on suurempi todennäköisyys tulla julkaistuiksi kuin epäedullisilla eli negatiivisilla tuloksilla. Valikoiva raportointi viittaa siihen, että tuloksia raportoi-daan esimerkiksi vain niistä muuttujista, joihin liittyvät tulokset ovat tutkitun lääkkeen kannalta suotuisia.Julkaisuharhaa aiheuttavat monet tekijätJulkaisuharhan ja valikoivan raportoinnin olemassaoloa selittävät monet tekijät. On arveltu, että tieteelliset leh-det ovat halukkaampia julkaisemaan positiivisia tuloksia kuin tutkimuksia, joiden tulokset ovat negatiivisia. Muik-si syiksi on arveltu muun muassa sitä, että tyypillisesti positiivisiin tuloksiin viitataan useammin kuin negatiivi-siin. Lisäksi teollisuuden intresseissä voi usein olla erityi-sesti sellaisten tutkimusten julkaiseminen, jotka edistä-vät lääkkeiden käyttöönottoa.Julkaisuharha ei kuitenkaan rajoitu ainoastaan teolli-suuden julkaisemiin tai sponsoroimiin tutkimuksiin. Ilmiö on laajempi, ja sitä esiintyy myös julkisesti rahoitetuissa tutkimuksissa. Viranomaisten halussa oleva tutkimus-näyttö ei useinkaan ole julkisesti muiden arviointeja tai tutkimusta tekevien tahojen saatavilla.Kliinisten kokeiden tulosten ohella julkaisuharhaa ilmenee myös muissa terveydenhuollon interventioihin liittyvissä tutkimuksissa, kuten kustannusvaikuttavuus-analyyseissa (John-Baptiste 2010).Esimerkkejä julkaisuharhastaJulkaisuharhan ja valikoivan raportoinnin olemassaolo on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa. Julkaisuharhaa on esiintynyt muun muassa inﬂuenssa-, syöpä- ja masen-nuslääketutkimuksissa (BMJ 2014, Vera-Badillo 2013, Turner 2008). Turnerin ja kumppaneiden vuonna 2008 julkaisema katsaus masennuslääketutkimuksiin lienee yksi tunne-VESA KIVINIEMIFL Tilastotieteilijä, Fimea35LÄÄKETIETOA FIMEASTA 2/2014Lääkehoitojen arviointiPaljon tutkimuksia jää rekisteröimättä,  ja merkittävää osaa rekisteröityjen tutkimusten tuloksista ei julkaista.©ISTOCK/GIRAPHICStuimmista julkaisuharhaesimer-keistä. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA:n hallussa olevia tietoja 74 kliinisestä tut-kimuksesta verrattiin samoista tutkimuksista julkaistuihin tie-toihin. Tutkimuksista lähes kol-mannesta ei ollut koskaan julkaistu. Niistä tutkimuksista, joiden tulokset FDA:n arvion mukaan olivat positiivisia (37 tutkimusta), yhtä lukuun ottamatta kaikki oli jul-kaistu. Vastaavasti niistä tutkimuksista, joiden tulokset FDA:n arvioin mukaan olivat arveluttavia tai negatiivisia (36 tutkimusta), vain kolmannes oli julkaistu.Kliinisten tutkimusten rekisteröinti ei ole ratkaissut ongelmaaKliinisten kokeiden rekisteröintiin on olemassa lukuisia tietokantoja. Näihin kuuluu esimerkiksi WHO:n Clinical Trials -tietokanta (ks. www.who.int/ictrp). Useimpiin tie-tokantoihin on mahdollista rekisteröidä sekä tutkimus-suunnitelma että tutkimuksen tulokset.Tietokantojen tarpeellisuutta on perusteltu esimer-kiksi sillä, että ne mahdollistavat julkaisuharhan arvioin-nin. Käytännössä vaikuttaa kuitenkin siltä, että paljon tutkimuksia jää rekisteröimättä ja merkittävää osaa re-kisteröityjen tutkimusten tuloksista ei julkaista.FDA edellyttää, että kaikki Yhdysvalloissa tehtä-vät tutkimukset rekisteröidään Clinical Trials -tietokan-taan. Lisäksi näiden tutkimusten tulokset tulee julkaista vuoden kuluessa tutkimusten päättymisestä. Käytän-nössä kuitenkin vain viidenneksestä tutkimuksista on raportoitu tuloksia vuoden kuluttua tutkimuksen päät-tymisestä (Prayle 2012).Tiukentuvatko avoimuusvaatimukset Euroopassa?Euroopan parlamentti on täysistunnossaan huhtikuussa 2014 käsitellyt ja puoltanut muutosehdotuksia kliinisiä lääketutkimuksia koskeviin säädöksiin. Esityksen mukai-sesti kaikista EU:n alueella toteutettavista kliinisistä lää-ketutkimuksista tulisi olla julkinen tieto EU-tietokannas-sa. Myös täydelliset tutkimusraportit julkaistaisiin, kun koko EU-alueen kattavaa myyntilupahakemusta koskeva päätöksentekoprosessi on saatettu päätökseen. Lisäksi kaikkien tutkimusten tuloksista tulisi julkaista tiivistelmä vuoden kuluttua tutkimuksen valmistumisesta. Ehdotuk-set tulevat voimaan aikaisintaan vuoden 2016 aikana.Asetuksessa määritellyt avoimuusvaatimukset kos-kevat vain uusia tutkimuksia ja myyntilupahakemuksia. Uusi asetus ei siis tule ratkaisemaan julkaisuharhaan ja valikoivaan raportointiin liittyviä ongelmia vanhojen lääkkeiden osalta.Yksityiskohtaisen tutkimusnäytön julkaiseminen on tärkeääKliinisestä tutkimusraportista käy yksityiskohtaisesti ilmi, miten tutkimus on suoritettu ja mitä tuloksia on saatu. Raporttien yksityiskohtaisuutta kuvaa se, että niiden keskipituudeksi on arvioitu noin 700 sivua.Kliinisten tutkimusraporttien julkinen saatavuus vai-kuttaisi olevan erittäin tärkeää. Saksan arviointiviran-omainen IQWiG osoitti tuoreessa analyysissään, että kliiniset tutkimusraportit sisältävät merkittävän mää-rän tärkeää tietoa, jota ei raportoida julkisesti saatavilla olevissa lähteissä. Tutkimusryhmä vertasi raportteihin kirjattuja ja julkisesti saatavilla olevia tietoja 101 tutki-muksesta. Tutkimuksista 15 oli jätetty julkaisematta, eikä niiden tietoja löytynyt tutkimusrekistereistä. Lisäk-si analyysissa havaittiin, että kliinisissä tutkimusra-porteissa oli raportoitu täydellisesti 78–100 % oleellisista terveysvaikutuksista (esim. vaiku-tus kuolleisuuteen tai tautitapahtumien ilmaantumiseen). Tieteellisissä leh-dissä ja rekistereissä näistä oli raportoitu täydellisesti vain 20–53 %.36 LÄÄKETIETOA FIMEASTA 2/2014Miksi kaiken kliinisen tutkimustiedon pitäisi olla avointa?Mikäli tietoja keskeytetyistä tai negatiivisia tuloksia tuot-taneista tutkimuksista ei julkaista lainkaan, ihmiset osal-listuvat tutkimuksiin turhaan. Lisäksi tutkimuksia saa-tetaan toistaa, mikä puolestaan heijastuu lääkkeiden kehityskustannusten kasvuna. Tämä lasku maksetaan lopulta lääkkeiden hinnoissa.Valikoivan raportoinnin ja julkaisuharhan seuraukse-na esimerkiksi lääkkeiden korvattavuudesta ja käyttöön-otosta päättävien tahojen on vaikeaa ellei mahdotonta saada käyttöönsä kaikkia tietoja, joita he tarvitsisivat lääkkeen vaikutusten ja turvallisuuden todentamiseen. Tämä tarkoittaa myös sitä, että monet hoitosuosituksista ja lopulta yksittäisten lääkärien hoitopäätöksistä perus-tuvat valikoituneeseen ja vääristyneeseen näyttöön.Valoa tunnelin päässä?Tutkimustietojen avoimuus on ollut merkittävän huomi-on kohteena viimeisen vuoden aikana. Sen lisäksi, että Euroopan parlamentti puolsi kliinisen lääketutkimuksen säädöksiin esitettyjä muutosehdotuksia, myös muita hankkeita on käynnissä.Alltrials-kampanja käynnistyi tammikuussa 2013 (ks. www.alltrials.com). Kampanjalla on kolme keskeistä ta-voitetta. Ensinnäkin kaikki tutkimukset, myös käynnissä olevat ja jo valmistuneet, tulee rekisteröidä. Toisekseen kaikista tutkimuksista tulee julkaista yhteenveto vuoden kuluessa tutkimuksen valmistumista. Kolmanneksi tutki-muksista tulisi julkaista kliiniset tutkimusraportit tai niitä yksityiskohtaisuudeltaan vastaavat dokumentit. Alltrials-kampanjan tavoitteita tukee yli 450 organisaatiota ja 60 000 ihmistä.Euroopan lääkevirasto (European Medicines Agency, EMA) työstää kliinisen tutkimusdatan julkisuutta koske-via periaatteita ja menettelytapoja. Nämä on tarkoitus julkaista kesäkuussa 2014. Tavoitteena on muun muassa julkaista viranomaisen hallussa olevat, uusia myyntilupia koskevat kliiniset tutkimusraportit.Edellä mainittujen pyrkimysten ohella osa lääkeyri-tyksistä on muokannut tutkimustietojen avoimuuteen liittyviä käytäntöjään ja sitoutunut antamaan yksityis-kohtaisempia tietoja ja tuloksia tutkimuksistaan. LopuksiVaikuttaa siltä, että julkaisuharhaan ja valikoivaan rapor-tointiin liittyviin ongelmiin on löydetty ratkaisuja. Muu-tos on kuitenkin hidasta, joten julkaisuharha ja valikoiva raportointi tulevat vääristämään tutkimusnäyttöä vielä pitkään.Lääkäreiden, potilaiden, tutkijoiden ja muiden pää-töksentekijöiden tulee saada tietää kaikkien tutkimusten tuloksista. Vain näin voimme aidosti toteuttaa näyttöön perustuvaa toimintatapaa terveydenhuollossa. Kaikki-en tutkimustietojen julkaiseminen on myös välttämätön edellytys sille, että terveydenhuollon rajalliset resurssit voidaan kohdentaa paremmin hoitoihin, jotka tuottavat mahdollisimman paljon terveyttä ja hyvinvointia. KirjallisuuttaBMJ. Tamiﬂu campaign. BMJ 2014. www.bmj.com/tamiﬂu.John-Baptiste A, Bell C. Industry sponsored bias in cost- effectiveness analyses. BMJ 2010; 341: c5350.Mathieu S. Comparison of Registered and Published Primary Outcomes in Randomized Controlled Trials. JAMA 2009; 302(9): 977–84.Prayle AP, ym. Compliance with mandatory reporting of  clinical trial results on ClinicalTrials.gov: cross sectional study. BMJ 2012; 344: d7373.Ross JS, ym. Publication of NIH funded trials registered in ClinicalTrials.gov: cross sectional analysis. BMJ 2012; 344: d7292.Turner EH, ym. Selective publication of antidepressant trials and its inﬂuence on apparent efﬁcacy. N Engl J Med 2008; 358(3): 252–60.Vera-Badillo FE, ym. Bias in reporting of end points of efﬁcacy and toxicity in randomized, clinical trials for women with breast cancer. Ann Oncol 2013; 24(5): 1238–44. Julkaisuharha ja  valikoiva raportointi  tulevat vääristämään  tutkimusnäyttöä  vielä pitkään.

Kaikki kiiltävä ei ole kultaa - julkaisuharha ja valikoiva raportointi lääketutkimuksessa

http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120657/2_14%2034-36%20Kaikki%20kiiltava%20ei%20ole%20kultaa.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Kaikki kiiltävä ei ole kultaa - julkaisuharha ja valikoiva raportointi lääketutkimuksessa

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Julkari