La vigilància de les malalties transmissibles ha evolucionat al llarg dels anys beneficiant-se dels
desenvolupaments tecnològics tant pel que fa al laboratori com als sistemes d’informació.
L’objectiu de tenir una visió més global de la realitat que permeti dirigir les actuacions per
reduir la transmissió es va assolint gràcies a: 1) La triangulació de les dades procedents de
diferents fonts d’informació com són les enquestes bio-conductuals, la vigilància sentinella per
part d’un grup de metges, la vigilància en poblacions sentinella i els registres convencionals de
VIH i ITS, i 2) La major implicació dels professionals sanitaris, els quals reben informació més
completa i més a temps dels encarregats de recollir-la, processar-la, analitzar-la i difondre’n els
resultats. El procés de triangulació és iteratiu i permet modular les activitats de vigilància
segons els resultats.
Aquesta vigilància hauria d’informar les polítiques i orientar les activitats de prevenció i
control, aconseguint al llarg del temps, els resultats esperats de disminució de la incidència i la
prevalença. En els darrers 10 anys a Catalunya, la reducció global del VIH i les infeccions de
transmissió sexual (ITS) no ha estat prou significativa, i encara hi ha grups de població com són
els joves i els homes que tenen sexe amb homes (HSH), on la tendència de les noves infeccions
de clamídia, d’una banda i, sífilis, gonococ i VIH, de l’altra, es troben en augment.
El control de les malalties transmissibles té com a principal aliat l’alerta als possibles exposats i
l’aïllament dels infectats. Aquest principi fonamental també cal aplicar-lo al VIH i les altres ITS.
El Decret 67/2010, de 25 de maig, de la Generalitat de Catalunya reconeix que són els metges i
metgesses encarregats de tractar al pacient, els que han d’establir les mesures, incloent
“l’estudi de contactes”, per al control de les infeccions de transmissió sexual. Tot i així,
existeixen destacades dificultats: les unitats assistencials no disposen dels recursos necessaris
per dur a terme algunes de les modalitats de suport al pacient; la notificació a les parelles no
és una pràctica estandarditzada; no es disposa de guies locals adaptades al context; i els
sistemes de vigilància no permeten fer un seguiment de la rendibilitat, ni efectivitat de la
notificació i objectivar-ne els beneficis de prevenció i control. En el camp de les relacions
sexuals, alertar als possibles exposats té unes implicacions de relacions personals i socials
superior a la resta de malalties transmissibles. Es per això que cal trobar la millor manera de fer-ho, amb els suports legals i tecnològics necessaris, i amb la sensibilitat suficient per tal de
que la notificació a parelles sexuals d’un infectat sigui una pràctica estesa i acceptable. Per
aquesta raó, l’objectiu d’aquesta tesi és aportar nous coneixements per a la vigilància,
prevenció i control del VIH i d’altres infeccions de transmissió sexual a Catalunya.
Metodologia
Context dels estudis
Els estudis que es presenten en aquesta tesi es centren en dues àrees diferenciades: 1) La
vigilància del VIH mitjançant el seguiment de la seva prevalença a la dona embarassada i 2) La
prevenció i el control de la infecció per VIH i altres ITS mitjançant la notificació, a les parelles
sexuals d’un infectat, de la possible exposició personal.
Població dels estudis
Els dissenys desplegats són estudis de tipus transversal on es recull informació, tant del
sistema de vigilància en poblacions sentinella, com és el cas dels nadons nascuts vius
anualment a Catalunya per determinar la prevalença del VIH en la dona embarassada,
mitjançant el “cribratge anònim no relacionat”, com d’estudis “ad hoc” per determinar el
rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper, i la intenció d’utilitzar les noves
tecnologies que poden suportar a la notificació de parelles sexuals d’un infectat de VIH o bé
d’ITS.
La població a partir de la qual es fa l’estimació de la prevalença del VIH en la dona
embarassada són gairebé tots els nadons nascuts vius anualment a Catalunya (99%) als quals
se’ls agafa una mostra de sang capil·lar per a fer el despistatge de les metabolopaties. Del total
d’aquest grup se’n recull una mostra del 50%, a la qual se li treuen els identificadors personals i
després es fa el testatge de VIH i l’anàlisi i interpretació de les dades.
La població de l‘estudi de notificació a parelles sexuals mitjançant l’ús d’una targeta en paper,
són tots els pacients diagnosticats d’ITS que acudiren a un dels 10 centres participants (centres
d’atenció primària pública i privada, unitat especialitzada en ITS) tant de zones urbanes com
rurals, en el període d’un any i que van acceptar participar.
La població de l’estudi sobre la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar a parelles
sexuals, són homes que tenen sexe amb homes, de 18 anys o superior, residents a Espanya
que accediren a una de les pàgines web que anunciaven l’enquesta online, o bé els que
acudiren a un dels tres centres col·laboradors de l’estudi, situats a Barcelona ciutat, i
acceptaren participar-hi emplenant l’enquesta en paper, durant el període de tres mesos. Procediment dels estudis
La vigilància de la prevalença del VIH en la dona embarassada es realitza recollint mostres de
sang capil·lar del taló o venosa del nadó extreta entre les 48 hores i 72 hores de vida. Una gota
d’aquesta sang impregna unes tires de paper secant conservat a 4ºC fins a la seva anàlisi. Les
mostres amb resultat positiu són enviades per a confirmació al laboratori de microbiologia de
l’Hospital Germans Trias i Pujol. Les dades socio-demogràfiques i clíniques són recollides a la
Butlleta del Programa de Cribratge Neonatal de Metabolopaties. La base de dades per a
l’estudi de la prevalença del VIH es confecciona a partir de la Butlleta i no conté cap
identificador personal. Es recull informació de l’edat, país d’origen i lloc de residència actual de
la mare, i el resultat de la prova del VIH en sang seca del nadó.
El rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper a parelles sexuals d’un
infectat, foren estudiats entregant al cas índex tantes targetes com el nombre de persones que
manifestava poder contactar. Les parelles que acudien al sistema sanitari entregaven la targeta
o be deien que havien rebut la notificació. Les dades de la targeta de notificació foren entrades
en una base de dades. Els casos índex que acceptaren participar a l’estudi emplenaren una
enquesta que recollia informació socio-demogràfica, d’orientació sexual, de tipus de parelles
(estable, ocasional), nombre de parelles durant el període d’infecciositat de la ITS i nombre de
parelles que ell creia que podria contactar, i finalment les raons per les quals el pacient no
podria utilitzar la targeta de notificació. Els professionals sanitaris dels centres de primària i de
la Unitat especialitzada d’ITS, també van respondre una enquesta sobre l’acceptabilitat i
utilitat de la targeta de notificació en paper.
Pel que fa al darrer article, la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar sobre una
infecció per VIH o bé ITS, entre els homes que tenen sexe amb homes, fou estudiada
mitjançant una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, conductual, d’història
clínica, de pràctica i actitud en relació a la notificació en funció del tipus de parella (estable,
ocasional), del diagnòstic (VIH o altres ITS), i de característiques preferides en cas d’utilitzar
una pàgina web per a notificar.
Anàlisi estadística
La prevalença del VIH en la dona embarassada fou definida com la proporció entre el nombre
de mostres positives i el nombre total de mostres testades, amb el 95% d’interval de
confiança. L’estudi de les tendències al llarg del temps foren analitzades utilitzant el test de
Cochran-Armitage. El paquet estadístic utilitzat fou Stata SE 8. Les comparacions estadístiques
de prevalença entre països i/o regions de naixement que es presenten a l’article 3 es realitzaren utilitzant xi-quadrat i Test exacte de Fisher. El paquet estadístic utilitzat fou SAS
v9.3.
En ambdós estudis sobre la notificació a parelles, les variables quantitatives foren avaluades
utilitzant mitjanes, medianes, rangs, intervals de confiança del 95% i desviacions estàndard.
Les variables qualitatives foren valorades utilitzant proporcions i intervals de confiança del
95%. Les proves xi-cuadrat i Test exacte de Fisher foren usades per a l’anàlisi bivariable de les
variables qualitatives i el T-test d’Student per les quantitatives, els valors de p inferiors a 0,05
foren considerats significatius. El paquet estadístic utilitzat fou STATA v10.0.
Resultats
Per fer l’estudi de l’evolució de la prevalença del VIH en la dona embarassada en el període de
20 anys (1994 a 2013), s’han analitzat un total de 624.912 mostres de sang seca de nadó per
detectar-hi anticossos anti-VIH, indicadors de l’existència del virus en la sang de la mare.
Les taxes de prevalença de VIH en la dona embarassada disminueixen entre 1994 i 2007, de
0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) i a partir de 2008, es manté sempre al
mateix nivell. La prevalença del VIH més elevada es troba en les dones procedents de l’Africa
Sub-sahariana que viuen a Barcelona ciutat (0,59%) (p<0,001) seguit de les de l’Africa Subsahariana
que viuen a ciutats <200,000 habitants (0,40%) (p<0,0001) i de les llatino americanes
que viuen a Barcelona ciutat (0,29%) (p<0,001).
Pel que fa a la notificació d’exposició a una infecció de transmissió sexual, a l’estudi de
rendiment de la targeta de notificació en paper, realitzat a l’any 2010-2011, es van incloure
219 casos índex que digueren haver tingut 687 parelles sexuals. La mitjana de parelles
reportades per cas índex fou superior entre els homes que tenen sexe amb homes (6,2) que
entre homes i dones heterosexuals (1,7) (p<0,001). En total, es van poden entregar 300
targetes de notificació, el que fa un rendiment d’entrega del 43,7%. La raó principal per no
entregar la targeta fou que no sabien com recontactar a les seves parelles (38%). Pel que fa al
rendiment real, d’assistència al centre sanitari per part de la parella notificada, el nombre de
persones receptores de la targeta de notificació que acudí a un centre assistencial fou baix.
L’us de noves tecnologies per a notificar d’un possible contagi entre els homes que tenen sexe
amb homes fou avaluat preguntant sobre la pràctica o bé la voluntat d’ús d’una pàgina web
per a notificar. El 37% sí que la utilitzarien, el 27% no ho tenien clar i el 36% no la utilitzarien. El
mètode preferit per a notificar fou el “cara a cara”, tot i que l’ús de noves tecnologies (SMS,
email, pàgina web i aplicacions al mòbil que permeten trobar persones) fou més àmpliament acceptat per a notificar a parelles ocasionals. En aquests casos, la preferència fou utilitzar
pàgines no oficials.
Conclusions
Des de principis dels anys 90, Catalunya és una de les regions d’Espanya amb més altes taxes
de prevalença de VIH a la població general, el que justifica el seguiment de la prevalença del
VIH a la dona embarassada. Per realitzar aquesta vigilància, el cribratge més senzill i econòmic
és l’anònim no relacionat, aprofitant les mostres residuals del Programa de Cribratge Neonatal
de metabolopaties. D’altra banda, els serveis de salut materno-infantil ofereixen la garantia
d’identificar i tractar a totes les dones. Tot i així, el fet que la prevalença de VIH sigui més alta
en embarassades estrangeres, fa pensar que cal adreçar les possibles barreres culturals
idiomàtiques i mantenir el test del VIH als centres sanitaris públics d’aquestes ciutats per tal
d’escurçar el temps de detecció i afavorir la prevenció i control.
Pel que fa a la pràctica de la notificació a les parelles sexuals d’un infectat d’altres ITS diferents
del VIH, en el grup de població heterosexual, l’alta acceptabilitat de la targeta de notificació en
paper com a eina que dóna suport, tant al professional sanitari com al cas índex, justifiquen la
promoció de la seva utilització. Es fa necessari el disseny d’un programa de notificació
sostenible, gestionable i avaluable. El que vol dir que els professionals disposin de protocols de
notificació a parelles, segueixin una formació continuada per motivar els casos índex, recullin
la informació de seguiment de la pràctica de la notificació i siguin retroalimentats sobre
l’efectivitat d’aquesta pràctica.
Pel que fa a la prevenció del VIH/ITS en els homes que tenen sexe amb homes, l’experiència
d’altres països mostra que tant les pàgines web, com les Apps per al telèfon mòbil, han de
proporcionar tot un conjunt de prestacions per tal de ser altament utilitzades. Això vol dir que
han de facilitar la interacció amb l’usuari, el qual ha de poder decidir el què vol, com per
exemple, la geolocalització del centre més proper per fer la consulta, rebre per part d’un
professional sanitari informació de la infecció i del què cal fer per a minimitzar els seus efectes,
rebre recordatoris de presa de medicació o bé de realitzar el test del VIH, tenir l’opció de
notificar de forma anònima. Es per això que cal promoure i avaluar la utilització de pàgines
web o bé d’aplicacions informàtiques al telèfon mòbil que facilitin tot el dit anteriorment.
Donat que la preferència és utilitzar pàgines web no oficials, caldria trobar organitzacions no
governamentals que col·laboressin en aquests programes.
Finalment, l’avaluació i seguiment del rendiment i efectivitat de l’activitat de notificació per a
la prevenció de la transmissió és una assignatura pendent en el nostre context, tant si es duu a terme mitjançant targetes de notificació en paper com si es duu a terme mitjançant l’ús de
noves tecnologies (pàgina web, Apps, SMS). Els registres transversals de vigilància
epidemiològica tant del VIH com d’altres ITS, no permeten fer el seguiment dels
esdeveniments lligats al diagnòstic i per tant, són incapaços de dir el nombre de parelles
sexuals que han rebut diagnòstic i tractament. Això vol dir que qualsevol activitat d’avaluació
ha de ser dissenyada de forma específica i que no és suficient la informació regular que
proporciona un sistema de vigilància tradicional.La vigilancia de las enfermedades transmisibles ha evolucionado con el tiempo beneficiándose
de los avances tecnológicos tanto de laboratorio como de los sistemas de información.
El objetivo de tener una visión más global de la realidad que permita dirigir las actuaciones
para reducir la transmisión, se consigue gracias a: 1) la triangulación de los datos procedentes
de diferentes fuentes de información como son las encuestas bio-conductuales, la vigilancia
centinela por parte de un grupo de médicos, la vigilancia en poblaciones centinela y los
registros convencionales de VIH e ITS, y 2) la mayor implicación de los profesionales sanitarios,
los cuales a su vez, reciben información más completa y más a tiempo de los que la recogen,
procesan, analizan y difunden los resultados. El proceso de triangulación es iterativo y permite
modular las actividades de vigilancia según los resultados.
Esta vigilancia debería informar a las políticas y orientar las actividades de prevención y control
consiguiendo, con el tiempo, los resultados esperados de disminución de la incidencia y la
prevalencia. En los últimos 10 años en Catalunya, la reducción global del VIH y de las
Infecciones de transmisión sexual (ITS) no ha sido bastante significativa y aún existen grupos
de población como son los jóvenes y los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), cuya
tendencia de nuevas infecciones de clamidia en los unos y, sífilis, gonococo y VIH, en los otros,
va en aumento.
El control de las enfermedades transmisibles tiene como principal aliado, la alerta a los
posibles expuestos y el aislamiento de los infectados. Este principio fundamental también es
preciso aplicarlo al VIH y a las otras ITS. El Decreto 67/2010, de 25 de mayo, de la Generalitat
de Catalunya reconoce que son los médicos encargados de tratar al paciente, los que deben
establecer las medidas, incluyendo el “estudio de contactos” para el control de las infecciones
de transmisión sexual. Aún así, las unidades asistenciales no disponen de los recursos
necesarios para dar soporte al paciente, la notificación a las parejas no es una práctica
estandarizada, no hay guías locales adaptadas a nuestro contexto y los sistemas de vigilancia
no permiten hacer un seguimiento del rendimiento, ni efectividad de la notificación y objetivar
los beneficios de prevención y control. En el campo de las relaciones sexuales, alertar a los posibles expuestos tiene unas
implicaciones de relaciones personales y sociales superiores al resto de enfermedades
transmisibles. Por esta razón es preciso encontrar la mejor manera de hacerlo, con los
soportes legales y tecnológicos necesarios, con la sensibilidad suficiente para que la práctica
de la notificación a parejas sexuales de un infectado sea una práctica extendida y aceptable.
Así, el objetivo de esta tesis es aportar nuevos conocimientos para la vigilancia, prevención y
control del VIH y de otras infecciones de transmisión sexual en Catalunya.
Metodología
Contexto de los estudios
Los estudios que se presentan en esta tesis se centran en dos aspectos: 1) el de la vigilancia del
VIH mediante el seguimiento de la prevalencia en la mujer embarazada y 2) el de la prevención
y el control del VIH y otras ITS mediante la notificación a las parejas sexuales de un infectado,
de su posible exposición.
Población de los estudios
Son estudios transversales que recogen información, tanto del sistema de vigilancia en
poblaciones centinela como es el caso de los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya
para determinar la prevalencia del VIH en la mujer embarazada mediante el “cribado anónimo
no relacionado”, como los estudios “ad hoc” para determinar el rendimiento y aceptabilidad
de la tarjeta de notificación en papel y la intención de usar las nuevas tecnologías que pueden
dar soporte a la notificación de parejas sexuales de un infectado de VIH o bien de ITS.
La población a partir de la cual se hace la estimación de la prevalencia del VIH en la mujer
embarazada son casi todos los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya (99%), a los
cuales se les recoge una muestra de sangre capilar para hacer el despistage de las
metabolopatias. Del total de este grupo se recoge una muestra del 50%, a la cual se le extraen
los identificadores personales i posteriormente se hace el test de VIH y el análisis e
interpretación de los datos.
La población del estudio de notificación a parejas sexuales mediante el uso de una tarjeta en
papel, son todos los pacientes diagnosticados de ITS que acudieron a uno de los 10 centros
participantes (centros de atención primaria pública i privada, unidad especializada en ITS)
tanto de zonas urbanas como rurales, en el período de un año y que aceptaron participar.
La población del estudio sobre el uso de las nuevas tecnologías para notificar a parejas, son
hombres que tienen sexo con hombres, de 18 años o superior, residentes en Espanya que accedieron a una de las páginas web que anunciaban la encuesta online, o bien los que
acudieron a uno de los tres centros colaboradores del estudio, situados en Barcelona ciudad, y
aceptaron participar rellenando la encuesta en papel, durante el período de tres meses.
Procedimiento de los estudios
La vigilancia de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada se realiza a partir de la sangre
capilar del talón o venosa del recién nacido extraída entre las 48 y 72 horas de vida. Una gota
de esta sangre impregna unas tiras de papel secante conservado a 4ºC hasta el momento del
análisis. Las muestras con resultado positivo son enviadas para confirmación al laboratorio de
microbiología del Hospital Germans Trias i Pujol. Los datos socio-demográficos y clínicos son
recogidos en la Hoja del Programa de Cribrage Neonatal de Metabolopatias. La base de datos
para el estudio de la prevalencia del VIH se confecciona a partir de la Hoja y no contiene
ningún identificador personal. Se recoge información de la edad, país de origen y lugar de
residencia actual de la madre, y el resultado de la prueba del VIH en sangre seca del recién
nacido.
El rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel a parejas sexuales de un
infectado, fueron estudiados entregando al caso índice, tantas tarjetas como número de
personas manifestaba poder contactar. Las parejas que acudían al sistema sanitario
entregaban la tarjeta o bien decían que habían recibido la notificación. Los datos de la tarjeta
de notificación fueron entrados en una base de datos. Los casos índice que aceptaron
participar en el estudio, contestaron una encuesta que recogía información socio-demográfica,
de orientación sexual, de tipos de parejas (estable, ocasional), número de parejas durante el
período infeccioso de la ITS y número de parejas que el creía que podría contactar, y
finalmente las razones por las cuales el paciente no podría utilizar la tarjeta de notificación. Los
profesionales sanitarios de los centros de primaria y de la Unidad especializada de ITS, también
respondieron una encuesta sobre la aceptabilidad y utilidad de la tarjeta de notificación en
papel.
En relación al último artículo, la intenció de utilizar nuevas tecnologías para notificar sobre una
infección por VIH o bien ITS, entre los hombres que tienen sexo con hombres, fue estudiada
mediante una encuesta que recogía información socio-demográfica, conductual, de historia
clínica, de práctica y actitud en relación a la notifica