U radu su prikazani klasifikacija i patogeneza spondiloartropatija.The classification and patogenesis of spondyloarthropathies are presented

Branimir Anić

Nada Čikeš

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

51(2)  Reumatizam 2004. 13Spondiloartropatije (SA) čine skupinu upalnih reu-matskih bolesti koje se zajedno klasiﬁ ciraju zbog niza zajed-ničkih kliničkih, epidemioloških i genetičkih obilježja. Kli-nički se SA očituju kao spinalni i oligoartikularni periferni artritis s klinički karakterističnom entezopatijom, prvenstve-no u genetski predisponiranih osoba. Postoji sve više dokaza o ulozi infekcijskih uzročnika u nastanku tih bolesti, pose-bice reaktivnog artritisa (ReA). Iako ove bolesti obuhvaćaju mnoga zajednička obilježja koja govore u prilog njihovoj povezanosti, klinički je spektar SA širok (vidi tablicu 1).Zavod za kliničku imunologiju i reumatologiju  Klinika za unutrašnje bolestiKBC Zagreb  Kišpatićeva 12  10000 ZagrebKLASIFIKACIJA I PATOGENEZA SPONDILOARTROPATIJACLASSIFICATION AND PATOGENESIS OF SPONDYLOARTHROPATHIESBranimir Anić  Nada ČikešSažetakU radu su prikazani klasiﬁ kacija i patogeneza spondiloartropatija.Ključne riječispondiloartropatije, klasiﬁ kacija, patogenezaSummaryThe classiﬁ catioona and patogenesis of spondyloarthropathies are presented.Key wordsSpondyloarthropahies, classiﬁ cation, patogenesisUvodKlasiﬁ kacija spondiloartropatijaKlasiﬁ kacija spondiloartropatija može predstav-ljati poteškoće, budući da su dijagnostički i klasiﬁ kacijski kriteriji isključivo klinički. Kliničke karakteristike po-moći će pri odluci da li će se bolesnik klasiﬁ cirati kao reaktivni artritis, sindrom seronegativne enteropatske art-ropatije ili neki drugi entitet u skupini spondiloartropa-tija. Bolesnici kod kojih se preklapaju obilježja dva ili više sindroma SA mogu se shvatiti kao “nediferencirana SA”. Europska studijska grupa za spondiloartropatije (ESSG) predložila je klasiﬁ kacijske kriterije, prikazane UVODNO PREDAVANJE INTRODUCTORY LECTURETablica 1. Povezanost spondiloartropatija s antigenom HLA-B 27 (prema Keatu)Table 1. Connections between spondyloarthropathies and HLA-B 27 antigen (according to Keat)Učestalost HLA-B27 (%)Ankilozantni spondilitis >90Reaktivni artritis (Reiterov sindrom) 63-75 seksualno prenosiv postenteritičniJuvenilna spondiloartropatija >90Psorijaza nije povećana s perifernim artritisom 20 sa sakroileitisom/spondilitisom 50Upalna bolest crijeva nije povećana s perifernim artritisom nije povećana sa sakroileitisom/spondilitisom 50Učestalost HLA-B27 (%)Whipple-ova bolest nije povećanaSAPHO-sindrom (artritis s aknama) nije povećanaNediferencirane spondilartropatije 90Nepotpune slike spondilartropatija 89-90 Preradiografski spondilitis Kronični entezitis Kronični daktilitis Akutni prednji uveitis Spondilitična bolest srca Pustularna psorijaza Circinatni balanitis14 Reumatizam 2004.  51(2)u tablici 2. Posebno treba voditi računa o nalazu antigena HLA-B27 koji može pridonijeti donošenju dijagnostičke odluke (1,2).Klasiﬁ kacija spondiloartropatije pruža mogućnost liječniku da anticipira određene izvanzglobne komplika-cije bolesti (uveitis, karditis, amiloidoza), bolje deﬁ nira farmakološki i ﬁ zikalno-medicinski terapijski pristup. Prirodni tijek bolesti, prognoza, a i liječenje razlikuju se između različitih SA, npr. psorijatičnog artritisa i reak-tivnog artritisa.Tablica 2. Klasiﬁ kacijski kriteriji za spondiloartropatije (1)Table 2. Classiﬁ cation criteria for spondyloarthropathies (1)upalna bol u kralježniciilisinovitis - asimetrični ili predominantno u nogama+ jedno ili više od sljedećega:pozitivna obiteljska anmneza (AS, psorijaza, uveitis, ReA, upalna bolest crijeva)psorijaza (dijagnoza koju je ranije ili sada postavio liječnik)upalna bolest crijeva (dijagnoza koju je ranije ili sada postavio liječnik, potvrđena radiogramom ili endoskopijom)uretritis ili cervicitis (negonokokni) ili akutni proljev, ako prethodi artritisu unutar jednog mjesecaglutealna bol koja se izmjenjuje između desnog i lijevog glutealnog područjaentezopatija (prijašnja ili sadašnja bol u peti na hvatištu Ahilove ili plantarne tetive)sakroileitis (bilateralan 2-4 stupnja ili unilateralan 3-4 stupnja)Patogeneza spondiloartropatijaDokaz da infekcija sudjeluje u patogenezi reaktiv-nog artritisa zajedno sa spoznajom o ulozi molekule HLA i o povezanosti te molekule sa SA ukazuje na mogućnost da se patoﬁ ziološka zbivanja u skupini SA temelje na infekciji. Ipak uloga infekcije u nastanku tih bolesti nije potpuno jasna; najjasnija je u nastanku ReA, a manje je očita za ankilozantni spondilitis (AS).Reaktivni artritis često se pojavljuje istodobno ili nakon urogenitalne ili crijevne infekcije s nekom od obligat-no ili fakultativno intracelularnih bakterija: Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Shigella ﬂ exneri, Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium. Nakon infekcije sluznice nekim od tih mikroorganizama može doći do diseminacije bakterijskog materijala, a u slučaju klamidije dokazana je klamidijska DNA i klamidijska RNA u sinoviji i sinovijskoj tekućini zgloba bolesnika. Tako se govori o perzistentnoj infekciji koja se deﬁ nira kao izostanak jasnog rasta klamidija koje, međutim, eg-zistiraju u promijenjenom stanju, različitom od tipičnog intraceularnog oblika (3). Tako se pomalo mijenja i dis-tinkcija između jasnog septičkog artritisa i onih upalnih reumatskih bolesti u kojima se donedavno pretpostavljalo da je zglob sterilan, tj. da ne sadrži žive bakterije.Značenje speciﬁ čnog bakterijskog uzročnika u an-kilozantnom spondilitisu manje je izvjesno. Klinička is-traživanja upućivala su na moguću ulogu klebsijele, po-sebno u bolesnika koji imaju crijevnu leziju koja je inače česta u ankilozantnom spondilitisu. Pretpostavka se te-melji na opažanju o povezanosti između povišenih titrova anti-Klebsiella - protutijela i crijevnih oštećenja u boles-nika s ankilozantnim spondilitisom (4,5).Patogeneza SA još uvijek nije razjašnjena. Ta sku-pina bolesti ima brojna zajednička obilježja, npr. poveza-nost s antigenom tkivne podudarnosti HLA-B27 što mo-že upućivati na njihovu zajedničku patogenezu. Doka-zano je da postoji skupina od najmanje 8 alelnih subti-pova HLA -B27. Među tim subtipovima u mnogim su populacijama HLA-B2705, HLA-B2702 i HLA-B2704 povezani s ankilozantnim spondilitisom.Postoji nekoliko hipoteza koje podupiru opažanje da infekcijski agens može dovesti do kroničnog reaktiv-nog artritisa u osoba koje su nositelji antigena HLA-B27. Prema hipotezi o molekulskoj mimikriji, mikroor-ganizam koji se smatra odgovornim za razvoj reaktivnog artritisa preklapa se u svojoj strukturi sa strukturom mo-lekule HLA-B27. Sekvenciranje gena za HLA-B27 i mi-krobnih antigena omogućilo je da se provede usporedba na razini nukleotida i aminokiselina. Tako je zaista i opa-žena podudarnost aminokiselina između HLA-B27 i mi-krobnog antigena (vanjskog membranskog proteina od organizama u kulturi) (6,7).Za razumijevanje vjerojatne patogeneze seronega-tivnih SA vrlo su poučni rezultati animalnih studija s transgeničnim životinjama. Naime, u pokusnih životinja kojima je genetskom manipulacijom prenešen humani gen za molekulu HLA-B27, spontano se razvija bolest koja po svemu nalikuje ljudskoj seronegativnoj SA. No, ako se te životinje uzgoje u sterilnim uvjetima SA se ne-će pojaviti. Bolest će se, međutim, razviti kada se živo-tinje vrate u normalni (nesterilni) uzgojni režim. Ove činjenice vrlo jasno potvrđuju dugi niz godina poznatu pretpostavku - seronegativne SA razvijaju se u genetski predisponiranih jedinki (HLA-B27) pod utjecajem odre-đenih faktora iz okoliša (mikroorganizama) (8).Uloga limfocita CD8+ u patogenezi SA nije posve razjašnjena. Naime, limfociti CD8+ reagiraju s peptidima 51(2)  Reumatizam 2004. 15koji potječu od bakterija vezanih na HLA-B27 (temeljna uloga molekule HLA-B jest predočavanje peptida limfo-citima CD8!). Za razliku od poliklonskog odgovora u različitim drugim kroničnim upalnim nezaraznim boles-tima, limfocitni inﬁ ltrat u zglobovima koji su zahvaće-nim u SA jest oligoklonalne naravi. Dugo se vjerovalo da su proupalni citokini, kao što je primjerice faktor ne-kroze tumora α (TNF-α) nebitni u patogenezi bolesti kao što je ankilozantni spondilitis. Pretpostavka se teme-ljila na činjenici da je razina TNF-α u serumu bolesnka niska. No, novija su istraživanja pokazala vrlo visoke razine TNF-α na mjestu upale - dakle lokalno - u sakro-ilijakalnim zglobovima (9). Uzimajući u obzir poznate činjenice o ulozi TNF-α u upalnom procesu brzo su stvo-rene nove hipoteze o razvoju bolesti, a time su se otvorile i nove farmakoterapijske mogućnosti.Literatura1. Dougados M, van der Linden S, Juhin R. i sur. The European Spondyloarthropathy Study Group: The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classiﬁ cation of spondyloarthropathy. Arth-ritis Rheum 1991;34:1218-27.2. Anić B, Babić-Naglić Đ. Seronegativni spondil-artritisi. U: Vrhovac B. i sur. Interna medicina. 3. izd. Zagreb: Naprijed. 2003:1378-85.3. Morrison RP. Persistent Chlamydia trachomatis infection: In vitro phenomenon or in vivo trigger of reactive arthritis. J Rheumatol 1998;25:610-612.4. Granfors K, Maki-Ikola O, Leirisala-Repo M. Association of gut inﬂ ammation with the increased serum Klebsiella pneumoniae-speciﬁ c antibody levels in pati-ents with axial type of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1995;38:S3:48.5. Ahmadi K, Wilson C, Tiwana H. i sur. Antibodi-es to Klebsiella pneumoniae lipopolysaccharide in patients with ankylosing spoondylitis. Br J Rheum 1998;37:330.6. Schwimmbeck PL, Oldstone MBA. Klebsiella pneumoniae and HLA-B27 - associated diseases of Rei-ter’s syndrome and ankylosing spondylitis. Curr Topics Microbiol Immunol 1989;145:45-56.7. Schumacher HR. Persistence of Chlamidia in the synovium. J Rheumatol 1998;25(S54):14.8. Taurog JD, Richardson JA, Croft JT. i sur. The germfree state prevents development of gut and joint inﬂ ammatory disease in HLA-B27 transgenic rats. J Exp Med 1994;180:2359.9. Braun J, Bollow M, Neure L. i sur. Use of immu-nohistologic and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joints biopsy specimens from patients with ankylosing spoondylitis. Arthritis Rheum 1995;38:499-505.

Classification and patogenesis of spondyloarthropathies

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia