Pseudogiht, hondrokalcinoza ili bolest odlaganja kristala kalcij-pirofosfata (CPPD) oboljenje je starije populacije. Dijagnoza se postavlja na osnovi pozitivnog nalaza kristala kalcij-pirofosfata (CPP) u sinovijalnoj tekućini. Najčešće su promjenama zahvaćena koljena. Specifičan je radiološki nalaz. CPPD se u pravilu manifestira kao asimptomatsko oboljenje i ne iziskuje posebno liječenje. U slučaju akutnog napada, liječenje se svodi na aspiraciju tekućine i intraartikuarnu aplikaciju glukokortikoida.Pseudo-gout or calcium pyrophosphate crystal deposition disease (CPPD) is mainly a disease of the elderly. Diagnosis is obtained by identyfication of calcium pyrophosphate (CPP) crystals in the synovial fluid. Typical X-ray result is chondrocalcinosis (CC) mostly of the knee. CPPD is most frequently asymptomatic and not requires medical therapy. Treatment of acute form of desease is usualy joint aspiration and intra-articular injection

Tatjana Kehler

Croatian

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

59(2)  Reumatizam 2012. 133Thalassotherapia OpatijaSpecijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju i liječenje bolesti srca, pluća i reumatizmaReferentni centar Ministarstva zdravlja RH za zdravstveni turizam i medicinski programirani odmorMaršala Tita 188/1  51410 OpatijaSTRUČNI RAD PROFESSIONAL PAPERPSEUDOGIHTPSEUDO-GOUTTatjana KehlerSažetakPseudogiht, hondrokalcinoza ili bolest odlaga-nja kristala kalcij-pirofosfata (CPPD) oboljenje je sta-rije populacije. Dijagnoza se postavlja na osnovi pozi-tivnog nalaza kristala kalcij-pirofosfata (CPP) u sinovi-jalnoj tekućini. Najčešće su promjenama zahvaćena ko-ljena. Specifi čan je radiološki nalaz. CPPD se u pravilu manifestira kao asimptomatsko oboljenje i ne iziskuje posebno liječenje. U slučaju akutnog napada, liječenje se svodi na aspiraciju tekućine i intraartikuarnu aplika-ciju glukokortikoida.Ključne riječipseudogihtSummaryPseudo-gout or calcium pyrophosphate crystal de-position disease (CPPD) is mainly a disease of the elderly. Diagnosis is obtained by identyfi cation of calcium pyro-phosphate (CPP) crystals in the synovial fl uid. Typical X-ray result is chondrocalcinosis (CC) mostly of the knee. CPPD is most frequently asymptomatic and not requires medical therapy. Treatment of acute form of desease is usualy joint aspiration and intra-articular injection.Keywordspseudo-goutUvodBolest odlaganja kalcij-pirofosfat kristala ili CPPD (Calcium pyrophosphate crystal deposition dise-ase) je metabolička artropatija uzrokovana odlaganjem kalcij pirofosfat dihidrata u zglob i strukture oko nje-ga. Depoziti kalcij-pirofosfata (CPP) kristala mogu se prezentirati u tri oblika: CPP (calcium pyrophosphate), BCP (basic calcium phosphate) i Ca-oksalat. Odlaga-nje Ca-oksalata je rijetka pojava i pretežno ju viđamo u bolesnika na dijalizi. Depoziti BCP su jedan od glavnim uzroka kalcifi cirajućih tendintisa i burzitisa, dok se de-poziti CPP u pravilu nalaze u zglobovima i periartiku-larnom tkivu starijih osoba.CPPD se javlja u osoba starije životne dobi. Pre-ma nekim engleskim studijama prevalencija se mijenja od 3,7 u dobi od 55 do 59 godina, na 17,5 % u dobi od 80 do 84 godina, češće se viđa u žena.Mehanizmu nastanka oboljenja je nejasan. U bole-snika sa CPPD uočena je prekomjerna aktivnost enzima koji smanjuju nivo adenosin triphosphat (ATP-a), poput nukleozid trifosfat pirofosfohidrolaze. Prema nekim hipo-tezama u situacijama kada dođe do povećanja nivoa ATP, njegova se vrijednost smanjuje povećanjem anorganskog pirofosfata u zglobovima. U navedenim se slučajevima anorganski pirofosfat može vezati s kalcijem doprinoseći tako pojavi CPP(D) depozita u hrskavicu i sinoviju.Obiteljski oblici oboljenja su rijetki i nasljeđuju se autosomno dominantno. Ovaj se oblik CPPD javlja u mlađoj životnoj dobi i, u pravilu, ima težu kliničku sliku. Većina bolesnika s CPPD ima negativnu obiteljsku ana-mnezu i pripada starijom populaciji. Oboljenje se može javiti kao rezultat nekih metaboličkih poremećaja kao što je primarni hiperparatireodizam, hemokromatoza i hipomagnezijemija (od kojih su neke bolesti nasljedne), te u operiranim i ozlijeđenim zglobovima.CPPD je najčešće asimptomatsko oboljenje, a ra-diološki nalaz odlaganja CPP u pravilu je slučajan. De-poziti kristala (CC) se registriraju na radiogramu, inače, zdrave starije populacije. Navedenim promjenama može biti zahvaćen bilo koji zglob. Prije otkrića polarizacijskog mikroskopa, oboljenje se poistovjećivalo s gihtom. To je 134 Reumatizam 2012.  59(2)najčešći oblik akutnog oblika, uglavnom monoartritisa, u starijih osoba. Mora se razlikovati od septičkog ili reak-tivnog monoartritisa. CPPD se javlja iznenada i samoli-mitirajuća je pojava. Klinička slika CPPD rezultat je in-terakcije različitih stanica s CPP kristalima što dovodi do akutne upale (mehanizam je sličan kao kod uričnog artri-tisa). Čini se da važnu ulogu ima aktivacija IL1, te je pret-postavka da se u tom smjeru treba razvijati terapija.Kronični oblik CPP kristalinočnog artritisa mo-že nalikovati reumatoidnom artritisu (RA), tj. zglobovi mogu biti simetrično zahvaćeni (ručni zglob kao i mali zglobovi šaka), te mogu biti zahvaćene tetivne ovojnice. No, iako klinička slika može podsjećati na RA, radiološ-ki nalaz je tipičan za CPP (subhondralna skleroza koja prati konture zgloba, bez erozivnih promjena, uz čestu pojavu osteofi ta). Osteoartritis (OA) udružen sa CPPD se često ne razlikuje od izoliranog OA. CPP izoliran u osoba s OA bez CPPD, je normalna pojava, pri čemu je pojava CPP samo popratni nalaz uz postojeće oštećenje hrskavice. Čini se da su neki zglobovi češće zahvaćeni u CPPD (kao npr. gležanjevi, laktovi, ručni zglobovi i ramena), nego što su zahvaćeni u primarnom OA. Za-hvaćenost trapezio-skafoidnog zgloba je jako poveza-na s CPPD i može sugerirati dijagnozu, naročito ako je CMC1 normalan. Brojne i velike ciste u subhondralnom dijelu malih kosti mogu se vidjeti u OA udruženom sa CPPD (češće kada je zahvaćen radio-karpalni zglob). Suženje zglobne pukotine uz subhondralnu destrukciju može podsjećati na pseudo-Charcot zglobove. Brzi ra-zvoj destrukcije kuka nerijetko je vezan uz CPPD. He-martros je često vezan uz CPPD, krvarenje u zglob mo-že voditi erozijama. U slučajevima kada se zahvaćena kralježnica, klinička lika može biti “nijema” uz poja-vu depozita u intervertebralni disk. Upala je povezana s destruktivnim promjenama koje mogu imitirati upal-ni discitis, no ne registrira se apsces. Prisutan je vaku-um-fenomen. Zahvaćenost vratne kralježnice može ići sa znakovima cervikale mijelopatije.U sklopu slike CPPD mogu biti zahvaćene teti-ve i fascije. Depoziti tetiva se uočavaju kao tanke lini-je kalcifi kacija koje se prate iz udaljenih dijelova pre-ma njihovom hvatištu, obično su zahvaćeni Ahilova te-tiva, tetiva mišića kvadricepsa i gastroknemiusa, plan-tarna fascija kao i fascija mišića fl eksora prstiju. Ti su depoziti u pravilu bezbolni, iako mogu biti i jako bolni uz pojavu rupture tetive ekstenzora prstiju.Dijagnoza se po preporuci EULAR-a ostavlja na osnovi rezultata biopsije. Važnu ulogu ima radiografski i ultrazvučni nalaz.Do sada nije pronađena medikamentozna terapija koja bi imala značajnijeg utjecaja na tijek bolesti. Da-vanje magnezija ima smisla u stanjima hiopomagneizi-jemije. U sekundarnom obliku oboljenja neophodno je provesti liječenje osnovne bolesti. Akutna ataka se naj-bolje liječi odmorom i primjenom krioterapije. U slučaju većeg izljeva preporuča se evakuacija tekućine i lokalna primjene glukokortikoida (GK). Dolazi u obzir primjena NSAR i kolhicina. No, starije osobe teže podnose oba navedene lijeka i vrlo brzo mogu razviti popratne poja-ve. U tim se slučajevima može primijeniti kratkotrajno GK na usta (početna doza 30-35 mg pronisona prvi dan, uz redukciju doze u kraćem vremenskom periodu). Ma-la doza kolhicina (1 mg/dan) može se koristiti kao traj-na terapija u smislu prevencije češćih napada. Također, u osoba koje imaju česte napade dolazi u obzir primje-na tzv. biološke terapije, tj. inhibitori IL1 (posebice u bolesnika u kojih postoji kontraindikacija za primjenu kolhicina i NSAR). U osoba s recidivirajućim oblikom bolesti može se primijeniti hydroxychloroquine (poka-zao se učinkovitim u placebo-kontroliranoj skupini bo-lesnika). U nekim se slučajevima ev. preporuča meto-treksat (MTX). Za razliku od hydroxychloroquine, pre-ma jednoj dvostruko slijepoj kontroliranoj studiji nije polučio željeni učinak. Ako se uzme risk/benefi t, upitna je primjena MTX, pogotovo u starije populacije. Asimp-tomatski oblik CPPD ne zahtijeva liječenje.BCPBasic calcium phosphate (BCP) crystal deposition disease se javlja pri bazičnim vrijednostima pH. Radi se o odlaganju apatita, oktakalcij fosfata i trikalcij fosfata. Depoziti se vide u tetivama i burzama te se lako mogu uočiti na običnom radiogramu. Dokazivanje BCP krista-la je svjetlosnim mikroskopom otežano jer su sami kri-stali suviše maleni. Kalcifi cirajući tendinitis i/ili burzitis se najčešće viđaju u ramenu (zahvaćena su u cca. 60 %) promatranih, potom u kuku, laktu, ručnom zglobu i ša-kama, često je zahvaćeno više zglobova. To navodi na zaključak da određenu ulogu u nastanku oboljenja ima-ju neki sistemski čimbenici. Zabilježena je češća pojava unutar neke obitelji, kao i nešto češća pojava u bolesni-ka koji boluju od šećerne bolesti. Kalcifi kacije se mogu naći u bolesnika sa sklerodermom, dermatomiozitisom/polimiozitisom, u osoba s povišenim vrijednostima Ca i P u krvi (intoksikacija D vitaminom, primarni hiperpara-tireodizam, te terminalna renalna insufi cijencija).Najčešće mjesto stvaranja depozita je tetiva mi-šića supraspinatusa cca. i to 1,0 cm od njenog hvatišta za veliki tuberkulum humerusa (to je avaskularna zo-na). Depoziti se mogu spontano povući. Čini se da se razlikuje nekoliko faza oboljenja. U prvoj fazi depo-ziti su u cijelosti smješteni unutar tetive i bolesnik je asimptomatičan. Druga faza je mehaničke prirode. Ka-rakterizira je povećanje depozita koji postaju ukaplje-ni i mogu dovesti do proširenja tetive i klinički slike sindroma sraza (impingement sindroma). U trećoj fazi 59(2)  Reumatizam 2012. 135dolazi do rupture kalcifi kata u burzu ili strukture oko tetive. Kristali dolaze u kontakt sa stanicama što vo-di u akutnu, upalnu fazu. Kada dođe do rupture u bur-zu, može doći do resorbcije kalcifi kata koji na taj na-čin mogu nestati.Jedna od pretpostavki je da BCP kristali mogu do-vesti do destrukcije zgloba. Prema nekim ispitivanjima prisutnost BCP u sinovijalnoj tekućini znači teži oblik degenerativnih promjena. Termin Milwaukee rame po-drazumijeva destruktivnu artropatiju ramenog zgloba (veliko oštećenje/ruptura rotatorne manšete, periarti-kularne kalcifi kacije, često krvarenje te prisutnost BCP kristala u sinovijalnoj tekućini).Klinički oboljenje, uglavnom, prolazi asimpto-matski. Isto tako može se prezentirati kao akutni tendin-tis ili burzitis. Bolovi nastaju naglo i jakog su intenziteta, a zahvaćen može biti bilo koji zglob. Ako su kalcifi kati smješteni površno uočava se crvenilo i oteklina. Diferen-cijalno dijagnostički dolazi u obzir giht, no dok se giht češće javlja u muškaraca, BCP inducirani napadi češće se javljaju u žena mlađe i srednje životne dobi.Promjene se mogu javiti i na aksijalnom skeletu, tako da BCP depoziti mogu biti u dugoj tetivi vrata izme-đu C1 i C2 što može rezultirati jakim bolom u gornjem dijelu vratne kralježnice i farinksa, mogu biti udružene s temperaturom i disfagijom, te diferencijalno dijagno-stički dolazi u obzir retrofaringelani apsces.Dijagnoza periartikularni depozita može biti na osnovi radiološkog ili ultrazvučnog nalaza. Radiogram pokazuje homogene, ovalne depozite bez kortikalisa ili trabekula.Akutne atake je najbolje liječiti mirovanjem (ev. kratkotrajnom imobilizacijom), lokalno ledom, lokal-nom primjenom glukokortikoida, dolazi u obzir primje-na NSAR ili ev. kratkotrajna sistemska primjena GK. Kolhicin se može primijeniti u prevenciji akutni ataka, i to u dozi 1-2 mg dnevno. Eventualno, se liječi hiper-fosfatemija ili hiperkalcemija koje mogu biti u podlozi. Uklanjanje depozita se preporuča u bolesnika s kronič-nom boli i to u obliku RTG ili ultrazvučno kontrolirana lavaža kalcifi kata, artroskopsko uklanjanje kalcifi kata. Opisani su dobri rezultati primjenom udarnog vala.Literatura1. Bardin T, Richette P, Pascual E. Calcium prop-hosphate crystal deposition disease. U: EULAR Textbo-ok on Rheumatic Diseases. 312-316.2. Bardin T, Richette P, Pascual E. Basic calcium phosphate crystal deposition disease. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 316-319.3. Pascual E, Sivera F, Tekstra J, Jacobs JWG. Crystal arthropathies and septic arthritis. EULAR Com-pendium. 132-142.4. Bosworth BM. Calcium deposit in the shoul-der and subacromial bursitis. Survey of 12222 shoul-ders. JAMA 1941;116:2477-82.5. Reubent PM, Brogley MA, Sun Y, Cheung HS. Moleular Mechanism of the Induction of Metalloprote-inases 1 and 3 in Human Fibroblasts by Basic Calcium Phosphate Crystals. Role of calcium-dependent protein kinase. The Journal of Biological Chemistry 2002;277: 15190-15198.6. Halverson PB, McCarty DJ. Patterns of ra-diographic abnormalities associated with basic calci-um phosphate and calcium pyrophosphate dihydra-te crystal deposition in the knee. Ann Rheum Diseases 1986;45:603-605.7. Brogey MA, Cruz M, Cheung HS. Basic Cal-cium Phosphate Crystal Induction of Collagenase 1 and Stomelysin Expression is Dependent on a p42/44 Mitogen-Activated Protein Kinase Signal Transducti-on Pathway. Journal of Cellular Physiology 1999;180: 215-234.8. Laktašić N, Ćurković B. Artropatije zbog od-laganja kristala. U: B. Vrhovac i sur. Interna medicina. Zagreb: Naklada Ljevak. 2008:1417-1420.

Pseudo-gout

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia