Se describen los casos clínicos de dos pacientes que por diferentes motivos presentaban neumotórax a tensión. En ambos casos y tras repetidos drenajes torácicos intermitentes, se aplicó aspiración continua de la pleura mediante la inserción de un tubo de drenaje pleural conectado a una cámara de aspiración continua de doble sellado. En los dos casos la evolución fue satisfactoria

Daza González, María Ángeles

Fragío Arnold, Cristina

García Pérez, Enrique

Pleite, Ana M.

Daza, Mª. Ángeles

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179IntroducciónAproximadamente un tercio de las heridas por mordedura se asocian a traumatismos en la cabeza, cuello y tórax, estando la mitad de estas lesiones directamente asociadas con lesiones torácicas que con frecuencia producen neumotórax 1. Los neumotórax se clasifi can en abier-tos, cerrados y a tensión. Este último ocurre cuando los tejidos blandos lesionados de la pared torácica o del pulmón crean una válvula de una sola dirección, que provoca  atrapamiento de aire en el espacio pleural 2.Casos clínicosCaso nº1El primer caso es una perra no castrada, de raza Braco Alemán y de 10 años de edad, que acudió al Hospital Clínico Veterinario tras sufrir múltiples mordeduras en el cuello y entrada del tórax. En la evaluación inicial presentaba taquipnea (60 rpm), atenuación de los sonidos cardiacos en auscultación y sonido timpánico en la percusión del tórax, mucosas rosadas, temperatura rectal 36.5 ºC y múltiples heridas por mordedura en la región facial, cervical y torácica, aunque ninguna parecía penetrar hasta cavidad pleural. En las radiografías de tórax realizadas en proyección lateral y dorsoventral se evidenció la existencia de neumotórax, neumomediastino y enfi sema subcutáneo (Fig. nº 1). El hallazgo más signifi cativo en  la analítica sanguínea fue leucocitosis con desviación a la izquierda (Tabla nº 1).En la estabilización inicial, se sedó al paciente con Butorfanol IM, se administró oxígeno mediante mascarilla y se realizó una toraconcentesis en ambos hemotórax, extrayéndose 2 litros de aire del hemitórax derecho y 160 ml del izquierdo. Se realizó  limpieza  y vendaje compresivo para tapar las heridas, normalizándose los parámetros respiratorios. También se insertó un catéter intravenoso (vena cefálica) para administrar fl uidos cristaloides y se admi-nistró cobertura antibiótica con Cefazolina 20mg/kg TID IV, Metronidazol 10 mg/kg BID IV y Enrofl oxacino 2.5 mg/kg BID SC.Una hora después el paciente volvió a mostrar taquipnea, confi rmándose mediante ra-diografía la recidiva del neumotórax. Se realizaron dos toraconcetesis adicionales, y ante el acumulo continuado de aire, se optó por colocar un tubo de drenaje pleural en el hemitó-Tratamiento del neumotórax a tensiónmediante aspiración torácica continua:utilización prácticaSe describen los casos clínicos de dos pacientes que por diferentes motivos presentaban neumotórax a tensión. En ambos casos y tras  repetidos drenajes torácicos intermitentes, se aplicó aspiración continua de la pleura mediante la inserción de un tubo de drenaje pleural conectado a una cámara de aspiración continua de doble sellado. En los dos casos la evolución fue satisfactoria.Palabras clave: Neumotórax a tensión, drenaje pleural, aspiración torácica contínua.Clin. Vet. Peq. Anim, 28 (3): 179-182, 2008MA1. DazaE1. GarcíaA. PleiteC1,2. Fragío1Servicio Hospitalización y UCI Pequeños Animales  (Hospital Clínico Veterinario Complutense) 2 Dpto Medicina y cirugía Animal, Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid28040 MadridO180rax derecho (Fig. nº 2). Dicho tubo se conectó a un sistema de evacuación torácico de tres cámaras (Double Seal Chest Drainage Unit, Sherwood Medical, Argyle), manteniéndose una succión constante de - 11 cm de H2O. Durante el tiem-po que duró la succión el paciente permaneció sedado con Morfi na 0.3 mg/kg/4h IM y Acepromacina 0.03 mg/kg/4h IM (Fig. nº 3).Caso nº2El segundo caso es una perra no castrada, de raza Pastor Alemán y de 2 años de edad, que desarrolló neumotórax en el postoperatorio de una cirugía cardiaca. Durante la in-tervención se colocó un tubo torácico, a modo de drenaje postoperatorio para extraer posibles secreciones (Fig. nº 4); sin embargo, lo que se obtenía de forma reiterada al aspirar, era aire. Ante la sospecha de una posible entrada de aire iatrogénica por el sistema de drenaje, se retiró, pero al cabo de 2 horas se  pudo verifi car que, efectivamente, se estaba produciendo un acumulo continuado de aire en el espacio pleural (neumotórax a tensión). Por este motivo, se colocó un nuevo tubo que fue conectado a un sistema de evacu-ación torácico de tres cámaras. Al igual que en el caso ante-rior se mantuvo una succión constante de  - 11 cm de H2O. Durante la hospitalización el paciente recibió fl uidot-erapia de mantenimiento con  una solución cristaloide a razón de 60 ml/kg/día, una cobertura antibiótica con Ce-fazolina 20 mg/kg QID y Metronidazol 10 mg/kg TID, ox-ígeno con mascarilla y sedación con una infusión a ritmo constante de Diacepam 0,5 mg/kg/h y Fentanilo 5 µg/kg/h (Fig. nº 6).En ambos casos, durante el procedimiento se monitori-zaron de forma continua el ECG, SpO2, producción de orina, constantes vitales cada 4 horas, y gases arteriales cada 12 h (IRMA Trupoint Blood Análisis System).  Trascurridas 48 h en el caso nº1 y 72 h en el caso nº2, se suspendió la suc-ción, realizándose radiografías torácicas tras 1, 4 y 24 horas. Al no detectarse recidiva del neumotórax y mantenerse una buena función respiratoria, se retiró el tubo de drenaje tran-scurridas un total de 72 h desde su inserción en el caso nº 1 (Fig. nº 7) y 96 h en el caso nº 2. Ambos recibieron el alta hospitalaria, con evolución totalmente favorable. Hematología BioquímicaHtc (%)                   57 Glucosa (mg/dl)        110Hb (g/dl)                 17,5 Urea (mg/dl)              46G.R x 106 /µl           7,82 Creatinina (mg/dl)     0,7VCM (fl )                  72,8 Proteínas Tot. (g/dl)   6,6HCM (pg)                22,4 ALT (GPT) (U/L)         50CCMH (g/dl)           30,7 K + (mEq/L)                3,3GB x 103 /µl            22,5Neutros (seg)/µl      20700Neutros (banda)/µl 1575        Linfo /µl                  225Figura 1. Caso nº1. Rx LL de tórax. Momento del ingreso. Neumotórax. Figura 2. Caso nº1. Rx LL de tórax. Tubo de drenaje pleural. Figura 3. Caso nº1. Fotografía tomada durante la hospitalización. Suc-ción continua del tórax, monitorización y administración de oxígeno.Abreviaturas: TID: tres veces al día, BID: dos veces al día, QID: cuatro veces al día, IM: intramuscular, IV: intravenoso, SC: subcutáneoAnalítica caso nº 1Tabla 1. Analítica caso nº 1.Daza et al.181DiscusiónA pesar de que la técnica de aspiración constante está descrita en la literatura veterinaria, no parece ser una técnica muy común en la práctica clínica veterinaria en nuestro entorno. Describimos un caso de neumotórax a tensión por mordedura, en el cual la aspiración inter-mitente resultó inefi caz para su resolución, mientras que la succión continua durante un total de 48 h tuvo efectos muy positivos. Existe una gran controversia en el tratami-ento de las heridas por mordedura en el tórax. Algunos autores recomiendan el tratamiento conservador, mientras que otros defi enden la exploración quirúrgica inmediata de las heridas. Estos últimos basan su afi rmación en el hecho de que no todas las lesiones de órganos internos se pueden confi rmar mediante estudio radiológico. De esta forma consideran que, todo paciente cuyo estudio radiológico del tórax demuestre la existencia de fracturas costales, neumotórax y contusión pulmonar, debería som-eterse a  toracotomía exploratoria, con el fi n de no pasar por alto lesiones en órganos internos que pudieran ser importantes. La toracotomía permitiría realizar el desbri-damiento y lavado de zonas desvitalizadas, evitando así el riesgo de infección1. En el caso que describimos, pensa-mos que el neumotórax a tensión podría ser fruto de una lesión en la pleura visceral o quizá por alguna solución de continuidad, no detectada y no cerrada, en la pared costal. Los autores que defi enden el tratamiento conserva-dor recomiendan realizar una toracotomía exploratoria si, transcurridos de 5 a 7 días de succión constante, se sigue acumulando aire en la pleura 2. En el caso que presenta-mos, optamos por esta segunda opción, solventándose el neumotórax tras 48 horas de succión, por lo que no fue necesaria la cirugía torácica.En nuestro hospital, durante las cirugías cardiotorácicas, se colocan tubos de drenaje torácico que nos sirven para realizar drenajes intermitentes del tórax en el periodo post-operatorio. En ausencia de complicaciones, no es habitual aspirar aire en cantidades signifi cativas. En el caso nº 2 se drenaron 1700 y 3000 ml de aire en los dos drenajes que se realizaron durante  las 3 horas siguientes a la cirugía. Esto nos hizo sospechar  un neumotórax a tensión. El de-sarrollo de neumotórax en el periodo postoperatorio de una cirugía cardiaca se relaciona con barotrauma ó fístula al-veolo pleural3. Descartamos como causa del neumotórax el barotrauma, ya que las presiones inspiratorias pico aplicadas Figura 4. Caso nº2. Rx LL de tórax tomada en el postoperatorio inmediato.Figura 5. Caso nº2. Rx LL de tórax. Reproducción del neumotórax tras la retirada del tubo de drenaje.Figura 6. Caso nº2. Fotografía tomada durante la hospitalización. Suc-ción continua del tórax, monitorización y administración de oxígeno.Figura 7. Caso nº2. Alta hospitalaria.Vol. 28, nº3, 2008182durante la intervención no fueron excesivas. Sin embargo, no podemos descartar la existencia de lesiones pulmonares previas a la intervención, tales como bullas que, por su tamaño o localización, pasaran desapercibidas en el estudio radiológico prequirúrgico4.La colocación de tubos de toracostomía se puede realizar mediante diversas técnicas; en los dos casos que presenta-mos, se utilizaron tubos con trocar interno (Kendell, Argyle), de fácil y rápida colocación por vía percutánea. En nuestro hospital se emplean habitualmente sin complicaciones sig-nifi cativas. En el primer caso, la sedación aplicada fue sufi -ciente para mantener al paciente inmovilizado y prevenir la descolocación del tubo. En el segundo caso, la combinación de Acepromacina-Morfi na fue insufi ciente para conseguir un grado de sedación adecuado, y se decidió aplicar una infusión constante de Diazepam-Fentanilo.Existen multitud de cámaras de succión disponibles en el mercado. En concreto la que nosotros usamos está com-puesta por dos cámaras que constituyen el doble sellado de agua, una de las cuales conecta con el aspirador, un compar-timento de recogida de fl uidos conectado directamente al tubo pleural del paciente y un control de succión (Fig. nº 8).Los sistemas de evacuación torácica continua son una buena alternativa a la aspiración intermitente de los tubos de drenaje torácico en el tratamiento del neumotórax a tensión.  Su utilización  es simple, aunque requieren una sedación profunda5, vigilancia continua del paciente, con monitorización y cuidados de enfermería.Figura 8. Cámara de succión continua de doble sellado.TitleTreatment of tension pneumothorax with continuous pleural suction: clinical applicationSummaryTension pneumothorax can be associated with several disease conditions such as bacterial pneumonia, pulmonary abscesses, diro-fi lariasis, pulmonary neoplasia, emphysema, rupture of pulmonary blebs and bullae, fi ssures of the visceral pleura or chest trauma. In these cases, air accumulation in the pleural space is continuous, so intermittent suction is not a good therapeutic option. Evacuation of air by means of continuous thoracic suction is the treatment of choice, although it is not commonly performed in veterinary practice in our country. In this paper we describe two cases presented to the Veterinary Teaching Hospital of the Complutense University  with tension pneumothorax. The fi rst one had open wounds in the chest and the second one developed pneumothorax following thoracic surgery. After repeated intermittent chest drainages, pneumothorax developed again in both patients, leading us to perform continuous thoracic suction using a chest tube connected to a double seal chest drainage unit. Both patients showed a positive recovery and were discharged 72 h and 96 h after beginning the suction, respectively. Key words: Tension pneumothorax, pleural drainage, continuous thoracic suction. Bibliografía1. SScheepens ETF, Peeters ME, L’eplattenier HF, Kirpensteijn J: Thora-cic bite trauma in dogs: a comparison of clinical and radiological para-meters with surgical results. J Small Anim Pract 2006; 47: 721-726.2. MacPhall AM: Traumatismos torácicos. En: El libro de la UCI veteri-naria, España, Multimédica ediciones veterinarias, 2005; 399-405.3. Haddad R, Teixeira Lima CE, Boasquevisque CE, Saraiva Haddad G, Ferreira TD: Pneumotorax e pneumopericárdio hipertensivo em cirurgia cardiotorácica. J Bras Pneumol 2006; 32(1): 84-7.4. 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Tratamiento del neumotórax a tensión mediante aspiración torácica continua : utilización práctica

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Tratamiento del neumotórax a tensión mediante aspiración torácica continua : utilización práctica

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