Se presenta un caso bilateral de calcificación del tendón de inserción del músculo flexor carpocubital en un Golden Retriever, asociado a una cojera leve de la extremidad anterior derecha. Se describe su clínica, diagnóstivo y tratamiento

Bertran, J.

Durall Rivas, Ignacio

Díaz-Bertrana Sánchez, Carmen

Font, C.

Fontecha Umaña, Pedro

Franch, Jordi

Remolins, G.

Font Nonell, Cristina

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123IntroducciónLa tendinopatía calcifi cante es la mineralización de un tendón que ocurre tras la trans-formación metaplásica fi brocartilaginosa del mismo1. El origen de dicha calcifi cación suele vincularse a fenómenos hipóxicos del tendón derivados de traumatismos agudos o crónicos2,3. En la medicina de pequeños animales, las tendinopatías calcifi cantes son relativamente poco frecuentes, siendo las más descritas las de los tendones de los  músculos supraespinoso, in-fraespinoso y bíceps braquial4. Por otra parte, las cojeras causadas por lesiones del tendón de inserción del fl exor carpo cubital han sido descritas únicamente en galgos de carreras5. En estos casos, el diagnóstico diferencial incluía: lesiones secundarias a traumatismos (agudos o crónicos), infl amación o avulsión de la vaina del tendón o neoplasias5,6, pero en ningún caso se describieron lesiones que cursaran con la calcifi cación patológica de este tendón. Este artículo describe una calcifi cación bilateral del tendón de inserción del músculo fl exor carpocubital en un Golden Retriever de 6,5 años.Caso clínicoSe presentó al servicio de traumatología un perro macho de raza Golden Retriever, de 6 años y medio de edad y 41 kg de peso. El motivo de la consulta era una cojera moderada e in-constante de la extremidad anterior derecha, de una semana de evolución y presentación pro-gresiva. La cojera se manifestaba principalmente en frío y tras realizar algún ligero ejercicio. El examen físico del animal refl ejó un buen estado general, exceptuando un evidente sobrepeso cuyo origen podría vincularse con la baja actividad física y la administración no res-tringida de pienso, complementado con ácidos grasos (como coadyuvante en el tratamiento de dermatitis alérgica), durante los últimos 3 años. A la observación del animal en locomoción se detectó únicamente una cojera leve de la extremidad anterior derecha sin indicios de planti-gradismo (Fig. 1).  A la exploración de las extremidades se observó una anquilosis bilateral del carpo (Fig. 2), con induración de la zona proximopalmar del mismo. En ningún caso se observó crepitación, inestabilidad mediolateral o anteroposterior, ni dolor a la palpación carpiana, aun-que cabe destacar que, en general, el animal no mostraba una respuesta evidente a estímulos dolorosos provocados durante la exploración. Tampoco se observó ningún tipo de atrofi a muscular, ni palpación asimétrica entre las extremidades anteriores. El resto de la exploración física no mostró alteraciones signifi cativas.Tendinopatía calcifi cante bilateral del ten-dón de inserción del músculo fl exor carpo-cubital en un Golden RetrieverSe presenta un caso bilateral de calcifi cación del tendón de inserción del músculo fl exor carpocubital en un Golden Retriever, asociado a una cojera leve de la ex-tremidad anterior derecha. Se describe su clínica, diagnóstico y tratamiento. P. Fontecha, J. Franch, J. Bertran, G. Remolins, MC. Díaz-Bertrana, C. Font,  I. Durall Departamento de Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad Autónoma de Barcelona. 08193 Bellaterra. BarcelonaPalabras clave: tendinopatía calciﬁ cante, perro.Clin. Vet. Peq. Anim, 28 (2): 123-128, 2008C124Ante la sospecha de una lesión en la zona indurada del carpo, se realizaron radiografías de las extremidades ante-riores (Figs. 3 y 4). En ellas se observó la presencia de un área de aspecto semitubular radiodensa ubicada proximal-mente al hueso accesorio del carpo, tanto en la extremidad derecha como en la izquierda. La lesión en la extremidad derecha era ligeramente más extensa y se adivinaba más claramente el aspecto cupular de la inserción del tendón sobre el hueso accesorio, mientras que la de la izquierda era quizá más radiodensa y más unida al hueso accesorio. También se observó densidad incrementada de los tejidos blandos periarticulares, con entesiofi tosis del origen del li-gamento colateral medial. Se realizó así mismo una analí-Fontecha et al.AFigura 2. Detalle de la máxima fl exión del carpo derecho poniendo de ma-nifi esto una anquilosis moderadaFigura 1. Ausencia de plantigradismo en estación.Figura 3. Imágenes radiológicas de la EAD, vistas dorsopalmar y lateroralteral. Obsérvese la zona de mineralización proximalmente al hueso accesorio del carpo (fl echas).(a) Meloxidyl. Laboratorios Dr. Esteve S.A. Barcelona Españatica general la cual no mostró alteraciones. Finalmente se practicó una artrocentesis carpiana bilateral, aunque las características físicas, bioquímicas y celulares del líquido si-novial estaban dentro de los márgenes de normalidad. Ba-sándose en los hallazgos clínicos y radiológicos, se sospechó que podría tratarse de una tendinopatía bilateral con mine-ralización-calcifi cación del tendón de inserción del múscu-lo fl exor carpocubital. Dado que la cojera del paciente era de leve a moderada, se planteó inicialmente un tratamiento conservador basado en AINES (meloxicam 0,1 mg/kg/día/14 días)a, reposo y pérdida de peso. En caso de que la respues-ta a dicho tratamiento no fuese satisfactoria se plantearía un tratamiento quirúrgico. 125Vol. 28, nº2, 2008Figura 4. Imágenes radiológicas de la EAI, vistas dor-sopalmar y lateroralteral. Obsérvese la zona de mine-ralización proximalmente al hueso accesorio del carpo (fl echas).Las lesiones en el tendón de este músculo son poco comunes en perros con baja actividad física y sólo se han mencionado en perros que realizan una fuerte actividad, especialmente carreras, siendo por tanto el galgo la raza más afectada5. Estas lesiones suelen presentarse, en unos casos, como consecuencia de estrés repetitivos (sobrecarga, impactos leves pero contínuos) que conducen a una tensión crónica sobre el tendón5 y, en otros casos, por traumatismos agudos severos que se traducen en un engrosamiento del tendón, con fi brosis y disminución de su resistencia2.En nuestro caso, este animal no realizaba ni realizó un ejercicio intenso, puesto que se mostraba claramente sedentario tal como demostraba su sobrepeso y, precisa-mente este factor, podría ser el que sobrecargase cíclica-mente la extremidad  y generase el estrés biomecánico, capaz de actuar como factor desencadenante, para que se presentara una lesión inicial del tendón que acabaría en una tendinopatía calcifi cante del mismo. Dado que la lesión es bilateral, el inicio progresivo y que no hay indicios de traumatismo en su historia clínica, se podría descartar, inicialmente, un traumatismo agudo, focalizado a nivel carpiano, como causa de la degeneración calcifi cante2. Por tanto, parecería que la hipótesis de microtraumatismos por sobrecarga, derivada del sobrepeso, podría ser la causa más probable en el caso clínico presentado, tal y como afi r-man algunos autores6,8. Evidentemente, quizás sea necesa-rio suponer que factores adicionales (conformación ósea, alteraciones en la morfología del tendón, causas metabó-licas, hipotiroidismo, cushing, calcinosis circunscrita, etc.) pudiesen estar implicados en el caso presentado contribu-yendo a su presentación, aunque no fueron detectados en las pruebas realizadas. Durante las 2 semanas posteriores a la instauración del tratamiento, el perro fue mejorando progresivamente hasta su recuperación completa, por lo que se decidió posponer el tratamiento quirúrgico hasta una posible reaparición de los síntomas.  Transcurridos 2 meses, el propietario confi rmó el buen estado clínico del animal mediante control telefónico. Al cabo de casi dos años, el animal se presentó a la consulta por una cojera de la extremidad posterior izquierda causada por una coxartrosis incipiente y el propietario confi rmó que la cojera de la extremidad anterior derecha no se había ma-nifestado en todo ese período.  Aprovechando la presencia del animal,  se realizaron nuevas radiografías de las regiones carpianas y se observó que las áreas radioopacas aún esta-ban presentes, pero su densidad y extensión eran compa-rativamente menores a las observadas casi dos años atrás, especialmente en el lado izquierdo (Figs. 5 y 6). Del mismo modo, y a pesar de las recomendaciones sobre el control de peso, el animal había incrementado su peso en 3 kilos. DiscusiónEl músculo fl exor carpo cubital se localiza en la parte caudolateral del antebrazo, discurriendo entre el codo y el carpo, y presenta una cabeza humeral y otra cubital, ambas ubicadas por debajo del músculo fl exor digital superfi cial7. Distalmente el tendón de inserción de la cabeza cubital se sumerge en la porción terminal del tendón de la cabeza hu-meral, terminando de forma independiente en el ápice del hueso accesorio del carpo. La cabeza humeral termina en un tendón corto, pero fuerte, que también se inserta en el ápice del hueso accesorio del carpo7.  126Aunque, si bien la patogénesis de la tendinopatía calci-fi cante no está muy clara, Uhthoff  y cols. demostraron que la hipoxia del tendón es el factor desencadenante principal para la formación de núcleos de calcifi cación en el tendón8. Dicha hipoxia puede ser secundaria a un traumatismo, que afecte el aporte sanguíneo al tendón, e inicie así un pro-ceso metaplásico de transformación fi brocartilaginosa, con la subsecuente osteogénesis mediada por condrocitos, imi-tando las etapas tempranas de la osifi cación endocondral. Sobre este fi brocartílago se depositan los cristales de calcio los cuales confl uyen hasta formar acúmulos1,2. Radiográfi ca-mente, es posible observar avulsiones en la inserción del li-gamento o tendón (entesis) inmediatamente después de un traumatismo severo, pero al cabo de unas semanas o meses se podrá observar la formación de entesofi tos y progresiva-mente la presencia evidente de una tendinopatía calcifi can-te9. En el caso clínico descrito, la cojera de una semana de evolución localizada exclusivamente en la extremidad ante-rior derecha podría ser debida a un traumatismo agudo en dicha extremidad, pero en ningún caso dicho traumatismo podría ser el causante de la patología calcifi cante dado el escaso tiempo transcurrido, el elevado grado de calcifi ca-ción tendinosa, la  presencia de entesiofi tos en el origen del ligamento colateral medial y la afectación bilateral, descar-tando por tanto una lesión traumática aguda como causa de la tendinopatía calcifi cante y reforzando la teoría de la sobrecarga mecánica por sobrepeso como el posible factor desencadenante. Por otra parte, la tendinopatía calcificante de mús-culos distintos al flexor carpocubital ha sido, en algunas ocasiones, asociada claramente a cojeras en algunos pe-rros6, mientras que en otros casos se ha identificado como Fontecha et al.un hallazgo ocasional sin trascendencia clínica3. En estas últimas ocasiones, suele tratarse de un hallazgo bilateral en las radiografías, tal como lo demostró un estudio de tendinopatías con mineralización del músculo supraes-pinoso en perros6. En personas, puede tratarse también de un hallazgo incidental en pacientes asintomáticos, no encontrándose relación directa entre el tamaño de la mi-neralización y la manifestación clínica1. Por otra parte, no está muy claro el mecanismo por el cual se produce la cojera, pero se ha planteado que la reacción inflamatoria ubicada en un tendón rodeado por la calcificación cause dolor y consecuentemente la cojera10. Por otro lado, es-tudios en personas han demostrado que el dolor puede también estar asociado a la resorción de la mineraliza-ción, ya que en dicho proceso se ha detectado edema y proliferación de células inflamatorias fagocitarias11. En nuestro caso, aunque si bien el animal no manifestó dolor a la palpación del tendón, la cojera aunque leve, era evi-dente y adicionalmente constatada por el propietario. De este modo, el grado de anquilosis del carpo, sin ninguna otra lesión evidente salvo la calcificación del tendón, hace pensar que la cojera en este caso obedeciera exclusiva-mente a la propia lesión del tendón. En cuanto al tratamiento propuesto por algunos auto-res, se ha mencionado que las mineralizaciones de los ten-dones pueden requerir tratamiento quirúrgico3,12. Entre las intervenciones quirúrgicas destacan la panartrodesis car-pal, resección de la calcifi cación y la  tenectomía del ten-dón del fl exor carpocubital12. Sin embargo, se ha observa-do que tras la resección quirúrgica, la cojera puede persistir debido quizás a la permanencia del proceso infl amatorio. Del mismo modo, algunas calcifi caciones son recurrentes aFigura 5. Imágenes radiológicas de la EAD, tras dos años de evolución. Nótese la persistencia de la mineralización del tendón en su inserción sobre el hueso accesorio del carpo. Entesiofi -tosis incipiente en el origen del ligamento co-lateral medial (a).127tras la resección quirúrgica de la mineralización, aunque en menor grado3. Teniendo en cuenta la efi cacia imprede-cible de la opción quirúrgica, y dado que en nuestro caso el grado de cojera era leve, inicialmente se optó por un tra-tamiento conservador con el que se obtuvo una respuesta satisfactoria, replanteándose la opción quirúrgica sólo en el caso que la cojera fuese persistente o reincidente. Ya que no está claro el mecanismo por el cual la calcifi cación produce cojera, resulta mucho menos claro explicar como desaparece, más aún en este caso donde radiológicamente la calcifi cación sigue presente, pero la mejoría del animal es completa, al menos durante los casi dos años que se ha realizado el seguimiento. Cabe destacar que el grado Vol. 28, nº2, 2008Figura 6. Imágenes radiológicas de la EAI tras dos años de evolución. Nótese la presencia, aunque con menor intensidad, de la minera-lización del tendón en su inserción sobre el hueso accesorio del carpo. Entesiofi tosis in-cipiente en el origen del ligamento colateral medial (a).de anquilosis articular permanecía igual a pesar de que la cojera no fuese evidente. La evolución y respuesta de este caso permiten sugerir que la tendinopatía calcifi cante del músculo fl exor carpocu-bital debería ser incluida en el diagnóstico diferencial de co-jeras de la extremidad anterior con infl amación pericarpal y signos radiológicos de mineralización del tendón, debiéndose plantear como primera alternativa terapéutica el tratamiento conservador. El tratamiento médico puede resultar curativo a pesar de que las más que evidentes lesiones radiográfi cas del tendón podrían sugerir métodos más intervencionistas (resec-ción de la mineralización, tenotomía, artrodesis). a128Bibiografía1. Re LP and  Karzel RP. 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The patient presented with a mild intermittent right front limb lameness of progressive appearance and a bilateral induration of the caudodistal region of the antebrachium, proximal to the carpi. Radiographs revealed a tubular radiopacity proximal to both accessory carpal bones.  Based on physical exam, clinical signs and radiographic fi ndings, a diagnosis of bilateral calcifi ed tendinopathy of the insertion tendon of the fl exor carpiulnaris muscle was made. After moderate rest and treatment with non-steroidal anti-infl ammatory drugs, clinical resolution was achieved and maintained up to the last recheck visit, two years after the initial diagnosis. There was no worsening of the radiographic fi ndings and the lesions persisted up to date.  Based on the case described, it would be appropriate to include calcifi ed tendinopathy of the insertion tendón of the fl exor carpiulnaris muscle as a diff erential diagnosis for carpial pathologies. Good prognosis with medical treatment can be achieved in some cases avoiding surgical intervention. Key words: calcifying tendinopathy, dog.Vol. 28, nº2, 2008

Tendinopatía calcificante bilateral del tendón de inserción del músculo flexor carpocubital en un Golden Retriever

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