Recientemente se ha creado un nuevo sistema modular de prótesis de cadera canina capaz de resolver las lesiones degenerativas coxofemorales por displasia, traumatismo, artrosis, luxaciones crónicas y otras deformaciones anatómicas de la articulación citada. La prótesis de cadera modular reduce los fallos mecánicos que a veces ocurrían con otros sistemas protêsicos con lo que se da un avance en la cirugía de cadera.A new modular Total Hip Replacemenr (THR) system has recently been invented to treat hip degeneratives lesions caused by dysplasia, traumas, arthrosis, chronic luxations, and othet hip deformities. The new modular system reduces mecanical failures thet sometimes acure with other replacement system, and so it represents a new advance in hip surgery

Ruiz Pérez, M.

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CLINICA VETERINARIADE PEQUEÑOS ANIMALESVolumen 12Número 1Enero/Marzo 1992Artículos originalesM. Ruíz Pérez 3Clínica Veterinaria del Mediterráneo.Avda. Mediterráneo, 14.28007 - Madrid.Prótesis de cadera: «Sistemamodular»RESUMENRecientemente se ha creado un nuevo sistemamodular de prótesis de cadera canina capaz deresolver las lesiones degenerativas coxofemorales pordisplasia, traumatismo, artrosis, luxaciones crónicasy otras deformaciones anatómicas de la articulacióncitada.La prótesis de cadera modular reduce los fallosmecánicos que a veces ocurrían con otros sistemasprotêsicos con lo que se da un avance en la cirugíade cadera.PALABRAS CLAVEPrótesis; Plantilla radiográfica; Vástago; Cabeza;Acetábulo; Cemento.ABSTRACTA new modular Total Hip Replacemenr (THR)system has recently been iiivented to ttcet hipdegeneratives lesions caused by dysplasia, traumas,arthrosis, chronic luxations, and othet hipdeformities. The new modular system reducesmecanical failures thet sometimes acure with othctreplacement system, and so it tcprcsctits a newadvance in hip surgery.KEY WORDSImplant; X-ray guideline; Steem; Head; Cup;Cement9E. Ynaraja Prótesis de cadera «Sisrema modulan>INTRODUCCIÓN4Losproblemas de la articulación coxofemoral porcausas traumáticas, enfermedades degenerativas o de-fectos congénitos, han sido durante mucho tiempoun problema de difícil solución para el veterinario,que aplicó soluciones a corto plazo o complicadaspara la normal función locomotora de la extremi-dad. Así, animales con displasia que con el tiempose complica presentando artritis degenerativa, sabe-mos que en el futuro se les puede predecir unaumento del dolor y alteraciones en su movilidad,y esta ha sido una de las razones por las que la pró-tesis de cadera desarrolló su técnica y adaptación dela cirugía humana a la cirugía veterinaria, acompa-ñándose de la misma historia que en humanos res-pecto al uso del cemento ortopédico para su implan-te, el polimetilmetacrilato, cuyo papel de sujeciónde la prótesis ayudará a restituir 'el movimiento yfunción articular de la cadera canina.La historia veterinaria de esta técnica se remon-ta a 1976 en cuya fecha los veterinarios de la Uni-versidad de Ohio practicaron más de 500 prótesiscaninas en un breve período de tiempo, implan-tando las primeras 132 prótesis con riguroso con-trol de seguimiento entre 1976 y 1980 en colabo-ración con el Hospital Veterinario Berwyn de Illi-nois, por los doctores Bruce Hohn, MarvinOlmstgead y Thomas M. Turner. La prótesis en-tonces empleada era de la compañía Richards, úni-co implante existente en el mercado veterinario.En los últimos años se introdujeron algunas mo-dificaciones, buscando mejores resultados de re-cuperación total de la extremidad, y así llegamosa marzo de 1990 en que aparece comercializadoel nuevo sistema de prótesis de cadera modular(Fig. 1) que aventaja como veremos el antiguo sis-tema de la prótesis de Richards.INDICACIONES1. Displasia de cadera por las lesiones degene-rativas articulares que se ocasionan al cabo de ciertotiempo.2. Luxaciones crónicas coxofemorales.3. Fallos de la artroplastia por excisión de la ca-beza del fémur.4. Fracturas conminutas de la cabeza del fémur.5. Necrosis avascular de la cabeza del fémur.10.6. No unión de fracturas del cuello del fémur.7. No unión de fracturas acetabulares.CONTRAINDICACIONESHay ciertas circunstancias en las que la prótesisde cadera está contraindicada aunque el perro pa-dezca cualquiera de las lesiones enumeradas en lasindicaciones descritas.1. Un perro con displasia (no importa en qué gra-do), pero que no sufre dolor en la función lo-comotora normal, no debe ser candidato a laprótesis.2. Un perro con displasia, pero que al mismotiempo padece una disfunción neurológica delos miembros traseros por posible mielopatíadegenerativa, o enfermedad discal interverte-bral, tumores de médula u otra alteración neu-rológica. En este apartado diríamos que primerodebe resolverse el problema neurológico y unavez conseguido esto, entonces practicaríamos laprótesis de. cadera.3. También está contraindicada la prótesis de ca-dera en perros con rotura del ligamento cruza-do anterior.4. Enfermedades sistémicas o procesos infecciososde cualquier parte del cuerpo tendrán que so-lucionarse antes de practicar la prótesis.5. Tampoco se intentará en perros que no dispon-gan de suficiente hueso capaz de cubrir el ace-tábulo protésico una vez implantado, o bienque la cavidad medular femoral sea demasia-do estrecha para acomodar el vástago femoralde la prótesis.6. A veces también se excluye la prótesis de cade-ra porque la remad elación ósea posterior a unaartroplastia impide su aplicación.EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICALa evaluación del paciente empieza por la anam-nesis y reconocimiento rutinario y completo delanimal.El perro será candidato a la prótesis si padececojera, dolor, intolerancia al ejercicio, o alteracio-nes en la locomoción; y además tiene que habercumplido los diez meses de edad para asegurar-nos que ha finalizado el crecimiento del fémur;en cambio, no hay límite de edad por vejez, aun-E. Ynaraja6que sean doce años, siempre que las condicionessanitarias y fisiológicas tengan un standard normal.El peso influye en relación con el tamaño delanimal. Generalmente, serán perros de más de 20kilos, pero en cualquier caso serán la radiografíay la plantilla radiográfica las que, combinadas en suestudio, nos digan si podemos practicar la prótesis.En el reconocimiento se practicará además unestudio ortopédico completo viendo el grado demovimiento para calcular el ángulo articular de fle-xión, extensión máxima y rotación en extensióncompleta hacia dentro o hacia fuera.Se hará un examen neurológico que eliminecualquier desorden especial como causa de altera-ción locomotora del animal.RADIOLOGÍALa radiografía se tomará en postura ventrodor-sal tal y como la obtenemos para la evaluación dela displasia y así valorar la cadera con sus compo-nentes: acetábulo, cabeza, cuello y diáfisis femo-ral. También se tomará una radiografía en posi-ción lateral con ambas extremidades en el camporadiográfico y las extremidades en tensión y fle-xión cruzadas con objeto de descartar la existen-cia de cojera por panosteitis, discoespondilitis otumores (Figs. 2 y 3).Sobre la radiografía VD comenzaremos a esco-ger la posible prótesis a implantar mediante lacombinación radiografía-plantilla protésica que nosdará casi con exactitud el tamaño del acetábulo,cabeza, cuello y vástago femoral, que hemos deescoger para la implantación (Figs. 4 y 5).LABORATORIOLos análisis clínicos se realizarán tanto de san-gre como de orina con la obtención de los pará-metros standard de cualquier preparación de ci-rugía mayor según nos aconseje el estado físico delanimal, edad y hallazgos radiográficos.INSTRUMENTALEl nuevo sistema modular se compone del si-guiente instrumental especial, además del rutinario:Plantilla-guía de resección del cuello femoral.12Prótesis de cadera «Sistema modular»Fig. 1. Prátesis de cadera modular y sus elementos: vástago, cabeza yacetábulo.Figs. 2 Y j{Posiciones radio-gráficasprevias a larealización de laprátesis.I -},." J'.. 7"CLINICA VETERINARIADE PEQUEÑOS ANIMALESVolumen 12Número 1Enero/Marzo 1992Fig. 4. Planttlla radiográfica para la valoración en una radiografía deun posible implante.Fig. 6. Cabezas de prueba unidas a los vástagos.Broca de 5 mm.Broca de 6 mm.Broca de 7 mm.Broca de 8 mm.Guía protectora de tejidos.Macho legrador n? 5.Macho legrador ri? 6.Macho legrador n" 7.Macho legrador n° 8.Lima femoral n? 5.Lima femoral n° 6.Lima femoral noS:7,8Lima de acabado.Impactador de vástago femoral.Impactador de cabeza femoral.Cabeza femoral de prueba+ 0 mm (Fig. 6).Cabeza femoral de prueba+3 mm.Cabeza femoral de prueba-t-é mm.Prótesis de cadera «Sistema modular»Fig. 5. Acople de la planttila radiográfica y la radiografía del candida-to.Fig. 7. Cabezas fresadoras acetabulares.Cabeza fresadora acetabular de 23 mm (Fig. 7).Cabeza fresadora acetabular de 25 mm.Cabeza fresadora acetabular de 27 mm.Cabeza fresadora acetabular de 29 mm.Mango de fresadora acetabular de 23 mm.Mango de fresadora acetabular de 25 mm.Mango de fresadora acetabular de 27 mm.Mango de fresadora acetabular de 29 mm.Posicionador de acetábulo (Fig. 8).Extractor de vástago femoral n? 5 y 6.Extractor de vástago femoral n" 7 y 8.Impactador de cabeza.Martillo.PREPARACIÓN PREVIAVeinticuatro horas antes de la intervención se13E. Ynaraja Prótesis de cadera «Sistema modulan>10Fig. 8. Posicionador del acetábulo.Fig. 10. Acetábulo con el cerc/ajeorientativo de laposición del mismo.pelará cuidadosamente todo el campo operatorio,que abarcará desde la columna a los dedos y des-de la última costilla a la base del rabo, y una vezrasurado se estudiará detenidamente la existenciade dermatitis que en caso positivo se tratará antesde practicar la cirugía.EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LAPRÓTESIS DE CADERALa prótesis de cadera se practica cada vez conmás frecuencia y es necesario conocer la correctasituación de los elementos protésicos del sistemamodular, así como los cambios que pueden ocu-rrir en el período postoperatorio a través de una16Fig. 9. Acetábulo colocado correctamente.Figs. 11 Y 12. Posición de la prótesis en retroversión.Fig. 13. Módulos de la prótesis: vástago, cabeza, y acetábulo.CLINICA VETERINARIADE PEQUEÑOS ANIMALESVolumen 12Número 1Enero/Marzo 1992meticulosa y exacta evaluación de la prótesis pormedio de exámenes radiográficos.El material utilizado actualmente en los vásta-gos femorales es una aleación de titanio, diseña-dos en cuatro tamaños.Las cabezas son de cromo-cobalto y tienen treslargos de cuello, como describiremos más adelante.Los acetábulos están fabricados de polietilenoradiotransparente, con un cerc1aje metálico que loscircunda y que permitirá el estudio radiográficode su orientación. Se fabrican en cuatro tamaños.Hay que mencionar que los componentes fija-dos se unen al hueso correspondiente mediante lautilización de un cemento ortopédico a base depolometilmetacrilato, radiopaco por la adición desulfato de bario.Para comprender la situación correcta de los ele-mentos protésicos, se realizaron unos estudios ra-diográficos en 1982 por los doctores Broce Hohn,Marvin Olmsted, y Konde de las Universidades deOhio y Colorado. El estudio consistió en la utili-zación de unas piezas anatómicas óseas y los im-plantes descritos, y así determinaron las posicio-nes correctas e incorrectas y el razonamiento de lasdistintas posiciones.El acetábulo protésico colocado correctamenteen la pieza anatómica se radiografió en posiciónVD y L dando la imagen de la Fig. 9.Las posiciones incorrectas del acetábulo próte-sico son las siguientes:1. Exceso de retroversión, en la que la superficieacetabular en su cara abierta se inclina caudal-mente.2. Exceso de anteversión, en la que la cara abiertadel acetábulo protésico se inclina cranealmente.3. Posición en ángulo lateral cerrado en el que lasuperficie articular mira ventralmente.4. Posición en ángulo lateral abierto en el que lacara articular acetabular mira hacia fuera.La angulación de la superficie articular del ace-tábulo protésico en dirección craneal o caudal sevaloró por la posición del cerclaje metálico que en-vuelve el acetábulo, y utilizando una radiografíaen posición VD.Se trazó una línea de referencia a lo largo delas partes craneales de los forámenes, con lo quese evaluará la angulación de la siguiente forma:El acetábulo en posición neutra: el eje del cer-c1aje se alinea perpendicular a la línea de referencia.Prótesis de cadera «Sistema modulan>Cuando su situación está en retroversión el ejedel círculo metálico es craneolateral a caudome- 11dial y la intersección con la línea de referencia for-ma un ángulo menor de 90°.La alineación del eje largo del círculo metálicoestará invertido cuando el acetábulo se sitúe en an-terversión y estará en dirección craneomedial a cau-dolateral formando ángulo de más de 90°.La medida de la angulación lateral o la exten-sión a la que la cara abierta del acetábulo mira la-teralmente fue otra consideración a evaluar pataestudiar la correcta posición del acetábulo y se es-tudió en radiografías VD y L.En la posición correcta del acetábulo protésicoel cerc1aje metálico aparece en forma ovalada enambas vistas radiográficas. El ángulo lateral de laprótesis se consideró cerrado si el cerclaje forma-ba un círculo en la posición VD, lo que indicabaque la superficie acetabular abierta yacía ventral-mente y el ángulo excesivamente abierto dejabaun círculo en la vista L, lo que significaba que elacetábulo miraba hacia fuera (Fig. 10).ESTUDIO RADIOGRÁFICO NORMALEn la ragiografía L la endoprótesis femoral (vás-tago y cabeza) colocada apropiadamente estará co-locada neutral o en ligera anteversión. Se consi-dera neutral si una línea recta se puede dibujardesde la cabeza de la prótesis hasta el final de ladiáfisis.La cabeza y ángulo protésicos estarán angula-dos cranealmente con respecto a la diáfisis si el vás-tago se sitúa en anteversión.En radiografías VD y L un componente aceta-bular estará en retroversión si el cerclaje tiene for-ma ovalada (Figs. 11 y 12).MÓDULOS DE LA PRÓTESIS DE CADERA(Fig. 13)Vástago, su composición es una aleación de ti-tanio, y existen cuatro tamaños anatómicos.Cabeza, su composición es una aleación de cromo-cobalto y tiene un diámetro de 17 mm y ademásofrece tres extensiones de cuello de 0,3 y 6 mm.Acetábulo, su composición es de polietileno yofrece cuatro tamaños de diámetro exterior de 23,25, 27 Y 29 mm.17E. Ynaraja Prótesis de cadera «Sistema modular»El sistema modular de prótesis de cadera cani-12 na es el último y reciente diseño protésico cemen-tado.El sistema modular permite una restauraciónbiomecánica normal y tiene éxito clínico a largoplazo, con una ocupación del canal medular porel vástago, geométricamente capaz de resistir car-gas altas en su eje axial y en la torsión.Como hemos visto anteriormente, el sistemamodular se acompaña de un instrumental precisoy variado en sus distintos elementos que permitepracticar una cirugía ósea de precisión similar alsistema de osteosíntesis de compresión dinámica Aa.ANÁLISIS PREQUIRÚRGICO DE LA PRÓTESIS(Figs. 4 y 5)La plantilla para el estudio de los componentesmodulares se coloca sobre la radiografía VD y seestudian los tamaños de los componentes femo-rales y acetabulares, y además del tamaño elegidose dispondrá de otro mayor y menor por si en elcampo práctico hubiéramos cometido un error decálculo.TÉCNICA QUIRÚRGICAIncisiónSe inicia dorsal y caudal al trocánter para conti-nuar arqueada por delante de la articulación y alo largo de la diáfisis femoral hasta su tercio me-dio, separación de la fascia lata y del glúteo medioque se retrae dorsalmente. Incisión longitudinaldel glúteo profundo y luego transversal en su50 %, siguiendo la incisión capsular y luxación de90° de la cabeza femoral.Resección de cuello femoralSe practica con el uso de la plantilla de cortepara que nos marque el nivel de resección del cue-llo femoral, y la cabeza escindida se conserva porsi fuera necesario utilizar su tejido esponjoso.FresadoEl fresado del fémur se realizará con la fresa ele-gida en el estudio prequirúrgico hasta alcanzar lacortical.18Fig. 14. Posiciónde la prótesis en re-troversión.EnsanchamientoEl ensanchamiento femoral se hace progresiva-mente igual que el fresado, consiguiendo el en-sanchamiento ideal cuando el macho llega hastala superficie de corte sin resistencia. Este paso evi-ta la fractura de fémur.Acoplamiento femoralYa tenemos el fémur adaptado para la coloca-ción de un vástago cuyo tamaño ya ha sido selec-cionado en el estudio prequirúrgico, y que será unoo dos números inferior al de la fresa y ensancha-dor, de forma que el cemento ocupe una zonaabundante.Preparación acetabularSe fresa con una cabeza cortante acetabular deltamaño preseleccionado en el estudio prequirúr-gico con la plantilla y la radiografía.El fresado se practicará hasta alcanzar la corticalopuesta, debiendo quedar 5 mm de grosor de cortical.Una vez conseguido el fresado acetabular se per-forarán varios orificios en el suelo acetabular conbrocas de 2,7 o 3,5 mm para aumentar el anclajecementado.E. Ynaraja Prótesis de cadera «Sisrema modular»Cementación14 20 gramos de polimetilmetacrilato se mezcla-rán con el disolvente y con 1 gramo de cefalotina,preparándose en dos tiempos, uno para rellenarel acetábulo e implantar el acetábulo protésico enligera retroversión, y con el impactar dirigido enla forma que marca su guía, alineado con la líneaisquión-ileón; la otra parte de la mezcla se aplicaal canal femoral en una cantidad de 15 cc de ce-mento.Toma para cultivoUna vez implantados los dos componentes y an-tes de su reducción, se toma una muestra del cam-po operatorio para la práctica del cultivo de labo-ratono.Prueba de reducciónUna vez fijados y cementados el vástago femo-ral y eLacetábulo, se aplica la cabeza de pruebapara elegir el largo del cuello con el que conse-guir la máxima estabilidad y movimiento de ex-tensión, pudiendo elegir entre los componentesde cabeza femoral +O,+ 3 o + 6.Unión de la cabeza femoralSeleccionado el largo del cuello, se sitúa la ca-beza en el vástago femoral y protegida con gasase impacta con unos golpes del martillo impactar.POSTOPERATORIOTratamiento antibiótico hasta conocer el resul-tado del cultivo, si éste fuera positivo la antibio-terapia se continuará durante cuatro a seis semanas.Reducción de movimientos del animal durantecuatro semanas, y luego, durante dos meses sola-mente, movimientos controlados, al cabo de loscuales puede realizar su vida normal.El control radiográfico se hará a los tres mesesde la cirugía y luego una vez al año durante todasu vida.Si la otra cadera necesitara también una próte-sis no se realizará antes de dos o tres meses de lapnmera.COMPLICACIONES1. Dislocaciones.2. Infecciones.3. Movilización de un componente.4. Fracturas.5. Neuropraxia ciática.BIBLIOGRAFÍA1. Duff, R., Campbell, J.R. Long rerrn results of excision arrhroplasryof canine hipo Vét. Rec. 101: 181-184, 1977.2. Gendrau, e Excision of the femoral head and neck: the longtermresults of 35 operacions.]. Am. An. Hosp. Assoc. 13: 605-608, 1977.3. Hoeffle W.D. A surgical procedure for prostheric total replacememin the dog.]. Am. An. Hosp. Assoc. 10: 269-276, 1974.4. Hohn, R.B., Olmsread, M.L., Turner er al. Dec. hufrgelenkersarzbeim hundo Tierarztl Prax. 14: 377-388, 1986.5. Konde, LJ., Olmsread, M.L., Hohn, R.B. Radiographic evalua-tion of total hip replacemenr in the dogo Vét. Radi%g.y. 20: 98-106, 1982.206. Lippincott, eL. Improvemem of excisipon arthroplasty of rhe fe-moral head and neck urilizing a biceps fernoris muscle sling.]. Am.Anim. Hosp. Assoc. 17: 668-272, 1981.7. Olmsread, M.L., Hohn, R.B., Turner, T.M. 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Prótesis de cadera : sistema modular

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