Se presenta un caso clínico de un tumor de células escamosas en la cavidad oral del perro, resuelto mediante mandibulectomía parcial combinada con la implantación de un injerto óseo autólogo. En la evolución tras 30 meses no ha presentado recidivas ni metástasis

Carrillo, J. M.

Clemente, F.

Rubio, M.

Soler, G.

Sánchez, D.

Rubio, Mónica

Diposit Digital de Documents de la UAB

Se presenta un caso clínico de un tumor de células escamosas en la cavidad oral delperro, resuelto mediante mandibulectomía parcial combinada con la implantaciónde un injerto óseo autólogo. En la evolución tras 30 meses no ha presentado recidi-vas ni metástasis.Injerto autólogo cubital comocomplemento a una mandibulectomíaparcial para el tratamiento de un tumorde células escamosasIntroducciónEl carcinoma de células escamosas es el segundo tumor maligno más frecuente en lacavidad oral del perro1,2 y el primero según otros autores3. Afecta a perros adultos, con unaedad media de 9 años3,4 y puede presentarse tanto en las encías como en la lengua o ton-silas. La mandibulectomía parcial ha sido descrita como técnica quirúrgica en la extirpaciónde tumores de células escamosas5,6. El resultado suele ser bueno tanto clínicamente comoen lo que se refiere a la satisfacción del propietario6. Sin embargo, parece que la dificultadpara comer es una complicación frecuente de esta técnica, al igual que la desfiguración fa-cial que puede ser estéticamente desagradable al propietario6. Para el tratamiento de de-fectos óseos o correcciones de maloclusión, se han utilizado implantes autólogos  extraídosde cúbito7 o vértebra coxigea8. Basándose en este tratamiento se ha propuesto el transplante autólogo de cúbito asocia-do a la mandibulectomía parcial, para evitar la inestabilidad resultante de la misma, y permitiruna buena funcionalidad y resultado estético9. Caso clínicoSe presenta en la consulta un paciente mestizo, macho entero de 5 años de edad y 25 kgde peso, con episodios aislados de sangrados orales asociados a la prehensión y masticaciónde alimentos. A la exploración se evidencia la existencia de una masa irregular (1,5 x 0,5 cm)y protruyente desde la encía, a la altura del tercer molar de la mandíbula derecha (Fig. 1). Elresultado de la biopsia fue un tumor de células escamosas (Fig. 2).Las pruebas complementarias realizadas, citología del ganglio mandibular y radiografías detórax, catalogaron el tumor como libre de metástasis, lo que lo hacía un buen candidato parala cirugía.Las características de estos tumores aconsejan una cirugía agresiva, con la exigencia deunos buenos márgenes de seguridad en la extirpación. Por ello, planteamos como tratamien-to quirúrgico una mandibulectomía de la zona afectada, que nos ofreciese una seguridad qui-rúrgica en su completa extracción. La corrección del defecto se solucionaría con un injerto dePalabras clave: Tumor células escamosas, mandibulectomía parcial, autoinjerto cúbito, perro.Clín. Vet. Peq. Anim., 27 (1): 9-14, 2007M. Rubio1,2,3, J. M. Carrillo1,F. Clemente1,3, G. Soler1,4,D. Sánchez51Departamento de Medicina yCirugía AnimalFacultad de CienciasExperimentales y de la SaludUniversidad CEU CardenalHerrera Valencia (España)Avda. Seminario s/n 46113, Moncada (Valencia)2Hospital Global Veterinaria,Puerto de Sagunto, Valencia.3Clínica Veterinaria la Merced,Calpe, Alicante.4Vetania Profesional, Denia,Alicante.5Hospital Ars Veterinaria,Barcelona.9CRubio et al.cúbito, de 3 cm aprox; anclado a ambos fragmentos mandi-bulares con una placa de osteosíntesis. El protocolo anestésico consistió en sedación con mede-tomidinaa (10 μg/kg IV). Una vez preparados los diferentescampos quirúrgicos se procedió a la inducción anestésicacon propofolb (3 mg/kg IV) y, cuando el animal presentó unplano anestésico adecuado, se procedió a la intubación delpaciente de forma convencional, fijando el tubo endotra-queal firmemente al maxilar del animal para facilitar las ma-nipulaciones de la mandíbula durante el acto quirúrgico. Elmantenimiento anestésico se realizó con isofluranoc vapori-zado en O2 al 100% y se procedió a la monitorización he-modinámica y respiratoria del paciente. El protocolo analgé-sico intraquirúrgico se instauró con fentanilod en perfusióncontinua (2 μg/kg inducción y 0,1 μg/kg/min IV) que se man-tuvo durante las primeras 24 horas postoperatorias. En un primer tiempo quirúrgico se extrajeron los injertosde hueso esponjoso (tubérculo mayor humeral) y hueso cor-tical (segmento cubital) de forma convencional.Posteriormente realizamos el abordaje a la rama de la man-díbula en la zona de afectación del tumor. Con elevadoresgingivales y de periostio se levantó la mucosa bucal de la zo-na sana, exponiendo el tumor a través de la incisión. Se rea-lizó la ostectomía con una sierra oscilante, y se controló lahemorragia de la arteria alveolar con cera de hueso. La lo-calización proximal del tumor, hacía complicada la resección10Figura 1. Presencia del tumor en la mandíbula, detrás del tercer molar pro-yectándose hacia la cara lingual de la encía.Figura 2. Imagen histológica donde puede observarse la proliferación ne-oplásica de naturaleza epitelial con masas de tejido conectivo infiltrándo-se en submucosa. Hematoxilina-Eosina 40X.Figura 3. a) Realización de la ostectomía y control de la hemorragia.b) Aspecto del defecto óseo a reparar con el injerto. c) Aspecto dela pieza reseccionada con el tumor adherido.ABC(a)Medetomidina, Doctor®. Pfizer Salud animal SA. Madrid, España.(b)Propofol, Propofol Lipuro 1%®. B-Braun Medical SA. Melsungen, Alemania.(c) Isoflurano, Isoflurano Inibsa® Laboratorios Inibsa SA. Llisà de Vall, Barcelona, España.(d) Fentanilo, Fentanest® Kern-Pharma, Madrid, España.11Vol. 27, nº 1, 2007en la ostectomía, y presentaba la complicación añadida deldiámetro diferente de los fragmentos óseos tras la ostecto-mía (Fig. 3). Tras extraer el segmento de hueso con la por-ción de encía afectada, se reconstruyó el defecto oral conuna sutura de la mucosa. Para evitar una mala oclusión, elinjerto se alineó con el borde ventral de ambos fragmentosde la rama mandibular, de forma que manteníamos una co-rrecta alineación del hueso y una buena oclusión. Para la fi-jación del injerto se empleó una placa de reconstrucción de2,7mm de 10 tornillos, 3 de los cuales soportaban el injertode cúbito. Por último, se aplicó el injerto de hueso esponjo-so en ambas líneas de fractura para facilitar la consolidaciónde la misma (Fig. 4).El tratamiento postoperatorio se realizó con una per-fusión continua de fentanilo, 0,1 μg/kg/min intravenosodurante 24 horas, sustituido tras este tiempo por morfi-nae, (0,2 mg/kg cada 6 horas IM) durante 48 horas más,carprofenof (2 mg/kg cada 12 horas PO) durante 12 días.Se administró cefalexinag (20 mg/kg cada 8 horas PO) du-rante 40 días para evitar posibles infecciones y se reco-mendó dieta semiblanda durante el periodo de consoli-dación de la fractura. Tras explicarle todas las posibilidades de tratamientos co-adyuvantes de quimioterapia a los dueños, éstos rehusaronla posiblidad de administrar quimioterapia postquirúrgica.Figura 4. a) Aspecto intraquirúrgico de la reparación del defecto conuna placa de 2,7mm y 10 tornillos. Se puede observar que el injer-to queda sujeto por tres de los tornillos de la placa. b) Visión del in-jerto de hueso esponjoso alrededor del implante. c) Aspecto estéti-co del resultado de la cirugía.Figura 5. Imagen radiológica lateral (a) y VD (b) postoperatoria.Obsérvese la buena alineación del injerto y la correcta aproximaciónen las líneas de fractura entre el injerto y la rama mandibular.ABABC(e) Morfina 2%, Cloruro mórfico 2%, 2ml, B-Braun Medical SA, Melsungen, Alemania. (f) Carprofeno, Rimadyl® 50 mg comprimidos. Pfizer Salud Animal SA. Madrid, España.(g) Cefalexina, Rilexine®, 300 mg comprimidos.  Virbac, Esplugues de Llobregat, España.Rubio et al.Las radiografías postquirúrgicas muestran la correcta fija-ción del implante mediante la placa de osteosíntesis (Fig. 5).El alineamiento ventral del implante nos ayuda a mantener lacorrecta oclusión mandibular y ofrece un resultado estéticoexcelente. El animal presentó una buena recuperación de lacirugía, ingiriendo alimentos 24 horas después. En las radio-grafías realizadas a los 12 meses, se aprecia una integracióntotal del injerto óseo, con una consolidación completa deambas fracturas (Fig. 6). Tras 30 meses de la cirugía el animallleva vida normal y no hay evidencias de metástasis o recidi-vas del tumor.DiscusiónLos tumores de la cavidad oral son los cuartos tumoresmás frecuentes en el perro10. Dentro de ellos el más frecuen-te es el melanoma maligno seguido de carcinoma de célulasescamosas, fibrosarcoma y épuli acantomatoso1. Las neopla-sias de la cavidad oral tienen tendencia a invadir el huesosubyacente, lo que explica la alta recidiva cuando se haceuna excisión local y no se asocia a la ostectomía11. Las posi-bilidades de tratamiento incluyen la quimioterapia, radiacióny excisión quirúrgica del tumor12. La mandibulectomía o ma-xilectomía han sido descritas en la literatura como trata-miento de las neoplasias malignas de la cavidad oral conbuenos resultados a largo plazo5,11,13-16. El carcinoma de células escamosas es el segundo tumormaligno más frecuente en la cavidad oral del perro1. Afecta aperros adultos, con una edad media de 9 años3,4 y puede pre-sentarse tanto en las encías como en la lengua o tonsilas. Elpronóstico es diferente según la localización del tumor, siendolos gingivales rostrales los que menor tasa de metástasis pre-sentan, y los de la lengua y tonsilares los que metastatizan conmás frecuencia3,10. El gingival es localmente invasivo afectandoal tejido periodontal, lo que puede llevar a la pérdida de dien-tes y afectar también al hueso10. En este caso, el paciente pre-sentaba un tumor de células escamosas de la encía, encon-trándose dentro del rango de edad descrito anteriormente.La queratina que libera el tumor puede producir la reac-ción de un cuerpo extraño, con lo que el tamaño de los gan-glios linfáticos regionales puede estar aumentado,  aunquela biopsia o la citología suelen descartar la metástasis gan-glionar. En un estudio realizado, 11 de 33 perros con carci-noma de células escamosas presentaron linfadenopatía,mientras que sólo 3 de los 33 tenía metástasis ganglionar4.En la citología ganglionar realizada, el tumor se catalogó co-mo libre de metástasis ganglionar.El bajo porcentaje de metástasis, lo hace un buen candi-dato para el tratamiento local, ya sea quirúrgico o con ra-diación, aunque éste debe ser agresivo ya que la recurrenciaes más frecuente tras el tratamiento quirúrgico. La quimio-terapia raramente se usa para el carcinoma de células esca-mosas gingivales debido a la baja tasa de metástasis4. En es-te caso, tras explicar todas las posibilidades a los dueños,rehusaron la posibilidad de aplicar este tratamiento una vezrealizada la técnica quirúrgica.El tratamiento para cada tumor va a depender de su loca-lización, estado clínico y condición del animal, aunque el pro-nóstico para las neoplasias malignas se considera pobre17. Elobjetivo del tratamiento debe ser la eliminación completa deltumor, preservando la funcionalidad y con un resultado esté-tico aceptable para los propietarios18. La supervivencia a unaño descrita tras la resección quirúrgica es del 92 al 100%19.  Las alteraciones funcionales y estéticas tras la cirugía sonbien toleradas por el animal y los propietarios según ciertosautores19,20, aunque las mandibulectomías parciales puedenprovocar inestabilidad mandibular originando una malaoclusión15,21. En humana se han detallado complicacionespostquirúrgicas tras el empleo de diferentes técnicas demandibulectomía y maxilectomía. Las principales complica-12Figura 6. Imagen radiográfica lateral (a) y VD (b) a los 12 meses.Obsérvese la completa osteointegración del injerto.AB13Vol. 27, nº 1, 2007ciones son dolor, dehiscencia, infección de la herida, altera-ciones de la masticación, problemas de los conductos saliva-res, enfisema subcutáneo, inestabilidad mandibular, salivaciónanormal, disfunción y dificultades de la prehensión, anorexiay defectos estéticos21,22.La aplicación de injertos óseos extraídos de diferenteszonas, hacen posible algunos tratamientos que mejoran lafuncionalidad, controlando la oclusión y la estabilidad man-dibular8,9,20. Los injertos autólogos corticales avasculares sehan empleado con buen resultado a largo plazo. En huma-na se ha descrito la utilización de injertos vascularizados dediversas regiones como cúbito, peroné y cresta ilíaca23.También se ha referenciado la utilización de injertos de tibia24y el implante de proteína ósea morfogenética25 en el trata-miento de defectos mandibulares de hasta 6 centímetros. Enmedicina veterinaria se han empleado injertos vascularizadosde vértebra coxígea8, cúbito9 y un segmento medial de la ti-bia26. También se ha utilizado  implantación de metilmetacri-lato27, hydroxiapatita28 y fosfato tricálcico28 de forma experi-mental para rellenar el defecto mandibular. En caso de pro-blemas de no unión y malaoclusión de mandíbula en perros,se ha descrito el uso de injertos avasculares de cúbito y decostilla fijados con osteosíntesis interna7. En el año 2000,Bracker y Trout9 emplearon un injerto avascular autólogo decúbito para solucionar un tumor de células escamosas conbuen resultado. Las técnicas de regeneración con sistemas de distracciónmediante fijación externa, pueden solucionar defectos man-dibulares, pero la fijación de las agujas puede ser insuficien-te29. Sin embargo, con el uso de placas y tornillos, se han ob-tenido resultados favorables tanto en el caso de neoplasias9como en fracturas complicadas7 de mandíbula y maxilar.Por ello y basándonos en las exigencias de los dueños tan-to estéticas como funcionales, decidimos optar por una técni-ca similar a la descrita por Bracker y Trout9. Los resultados ob-tenidos con esta técnica son satisfactorios, ofreciendo una es-tabilidad y oclusión mandibular perfectamente funcional y sinalteraciones estéticas8. El grado de aceptación tanto estéticocomo funcional por parte de los propietarios fue muy buenodesde el momento que el animal estuvo en casa.Pensamos que la asociación del injerto de cúbito a lamandibulectomía parcial es una técnica factible y efectivapara el tratamiento definitivo de tumores localizados, y nometastatizados, en la zona mandibular del perro, evitando lainestabilidad que se presentaba tras la mandibulectomía ais-lada y los problemas estéticos del resultado8.TittleUlnar autograft combined with partial mandibulectomy as a treatment of a squamous-cell tumourSummaryThe purpose of this paper is to present a clinical case study of a squamous-cell tumor in a dog’s oral cavity, treated by partial man-dibulectomy and the implantation of a bone autograft. These tumors occur frequently, and they require aggressive and radical surgery tobe successfully treated. In this case the mandibular defect was solved with a cortical-cancellous ulnar graft, secured by a 2.7 mm recons-truction plate. The result was excellent, with perfect functionality from the beggining and an optimum cosmetic result. After 30 months,the animal showed no recurrence or metastasis of the tumor.Key words: Squamous-cell tumour, partial mandibulectomy, ulnar autograft, dog.14Rubio et al.1. Head KW, Else RW, Dubielzig RR: Tumors of the alimentary tract. EnMeuten DJ (ed): Tumors in domestic animals, Ames, Iowa State Press,2002; 423-432.2. Kessler M: Mandibulectomy and maxillectomy as a treatment forbone invasive oral neoplasia in the dog- a retrospective analysis of 31patients. Europ. J Comp Anim Pract 2006; 16(1): 73-82. 3. Morris J, Dobson J: Head and neck. En Morris J, Dobson J (eds):Small animal clinical oncology, Oxford, Blackwell Science, 2001; 94-124.4. Ogilvie G, Moore AS: Tumors of the oral cavity. 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Injerto autólogo cubital como complemento a una mandibulectomía parcial para el tratamiento de un tumor de células escamosas

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