Gli Autori riferiscono la propria esperienza con 25 pazienti ope -

rati per una neoplasia della giunzione sigma-retto, nel periodo com -

preso tra il 1° gennaio 1998 ed il 31 dicembre 2002, nella Sezione

di Chirurgia Generale ed Oncologica dell’Università degli Studi di

Perugia.

In accordo con quanto riportato dalla letteratura, sostengono

un’individualità anatomo-funzionale di questo tratto del colon.

Sottolineano inoltre le modalità di manifestazione clinica e l’evolu -

zione delle neoplasie che colpiscono la giunzione e che le diversificano

da quelle degli altri segmenti del colon, condizionando la scelta chi -

rurgica e la prognosi

Barberini, Francesco

Bufalari, Andrea

Burattini, Maria Federica

Bussotti, Claudia

Cavazzoni, Emanuele

Giuliani, N.

Moriconi, Eleonora

Ricci, Enrica

Rulli, Antonio

Servoli, Alessandra

Scientific Open-access Literature Archive and Repository

G Chir Vol. 24 - n.11/12 - pp. 409-412Novembre-Dicembre 2003Le neoplasie della giunzione sigma-retto: esperienze personaliC. BUSSOTTI, M.F. BURATTINI, E. RICCI, N. GIULIANI, A. BUFALARI, A. SERVOLI,A. RULLI, E. CAVAZZONI, E. MORICONI, F. BARBERINI409PremessaL’esistenza di un tratto intestinale definito giunzio-ne sigma-retto è tutt’oggi oggetto di discussione.Sa rebbe identificabile secondo alcuni Autori nellaprima porzione del retto, cui farebbe seguito l’ a m p o l l arettale (1); secondo altri nell’ultima porzione del colons i g m o i d e o. Da più recenti acquisizioni rappre s e n t e re b-be un’entità anatomo-funzionale a sé stante (2).Ne consegue che anche dal punto di vista chirurgi-co è sempre più importante identificarla separatamen-te dai restanti tratti del colon-retto.Infatti rispetto a quelle localizzate negli altri seg-menti del grosso intestino, le patologie neoplasticheche la interessano sembrano avere un diverso compor-tamento per ciò che riguarda la manifestazione clinicae l’ e voluzione; inoltre il loro trattamento chiru r g i c osembra fornire diversi risultati.Abbiamo quindi ritenuto opportuno rivisitarequesto capitolo, riportando la nostra esperienza.Pazienti e metodiNel periodo compreso tra il 1° gennaio 1998 ed il 31 d i c e m b r e2002, nella Sezione di Chirurgia Generale e Oncologica delDipartimento di Scienze Chirurgiche dell’Università degli Studi diPerugia, sono stati ricoverati n° 260 pazienti affetti da patologianeoplastica maligna del colon-retto.La sede più frequentemente colpita è risultata essere il rettocon un’incidenza pari al 26.9%  rispetto agli altri segmenti colici.I casi osservati a livello della giunzione sigma-retto sono stati 25(9,6%). Si trattava di 17 maschi (6,5%) e 8 femmine (3,1%), dietà compresa tra 19 e 83 anni, con età media di 65,9.Da un punto di vista clinico, 3 pazienti si presentavano conun quadro di tipo perforativo, 13 di tipo occlusivo (4 francamen-te occlusi, 8 subocclusi), mentre 9 pazienti non presentavanoalcun tipo di sintomatologia soggettiva.Diciassette di essi sono stati ricoverati in elezione e 8 inSUMMARY: Rectosigmoid junction neoplasms: our experience.C. BUSSOTTI, M.F. BURATTINI, E. RICCI, N. GIULIANI, A. BUFALARI, A. SERVOLI, A. RULLI, E. CAVAZZONI, E. MORICONI, F. BARBERINIThe Authors report their experience with 25 patients operated forcolorectal junction neoplasms from January 1998 to December 2002in the Section of Oncological Surgery, at Perugia University.According to the international literature, the Authors maintainthe absolute functional and anatomical individuality of this part ofthe large bowel, underlining the peculiarity of the sigmoidal junctionneoplasms respect all the others colic sites regarding clinical manifesta -tions, symptoms developing and biological behaviour.The characteristics seem also capable of changing the surgicalchoice as well as the prognosis of the disease.KEY WORDS:  Giunzione sigma-retto - Giunzione colo-rettale - Tumori.Rectosigmoid junction - Colorectal junction - Neoplasms.Università degli Studi di Perugia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Medico-LegaliSezione di Chirurgia Generale ed Oncologica(Direttore: Prof. A. Bartoli)© Copyright 2004, CIC  Edizioni Internazionali, RomaRIASSUNTO: Le neoplasie della giunzione sigma-retto: esperienzepersonali.C. BUSSOTTI, M.F. BURATTINI, E. RICCI, N. GIULIANI, A. BUFALARI, A. SERVOLI, A. RULLI, E. CAVAZZONI, E. MORICONI, F. BARBERINIGli Autori riferiscono la propria esperienza con 25 pazienti ope -rati per una neoplasia della giunzione sigma-retto, nel periodo com -preso tra il 1° gennaio 1998 ed il 31 dicembre 2002, nella Sezionedi Chirurgia Generale ed Oncologica dell’Università degli Studi diPerugia.In accordo con quanto riportato dalla letteratura, sostengonoun’individualità anatomo-funzionale di questo tratto del colon.Sottolineano inoltre le modalità di manifestazione clinica e l’evolu -zione delle neoplasie che colpiscono la giunzione e che le diversificanoda quelle degli altri segmenti del colon, condizionando la scelta chi -rurgica e la prognosi.urgenza, ma solo per 6 pazienti si è dovuto ricorrere ancheall’intervento in urgenza. In 21 casi è stato possibile effettuare unintervento chirurgico con intento radicale: in 8 casi è stata esegui-ta una cosiddetta resezione anteriore del retto (RAR) con colosto-mia e in 13 una RAR senza colostomia.In 4 pazienti è stato effettuato un intervento palliativo: in duecasi una resezione, in due casi solo una colostomia (9,6%).Come già detto, il trattamento chirurgico di scelta è stata laresezione anteriore del retto con o senza istituzione di colostomiadi protezione, intervento che è stato eseguito, quando possibile,anche in urgenza; il trattamento chirurgico palliativo è stato riser-vato soltanto agli stati avanzati T4.La scelta di associare alla RAR una colostomia di protezione èstata dettata dai diversi reperti intraoperatori.Il referto istopatologico dimostrava la presenza di Tis in 2pazienti (8%), T1 in 2 pazienti (8%), T2 in 3 pazienti (12%) ,T3 in 14 (56%) e T4 in 4 (16%). In base al grading, in  7 casi sitrattava di un G1, in 11 di un G2 e nei restanti 7 di un G3. Ilparametro N era così rappresentato: N0 in 16 casi (64%), N1 in5 casi (20%), N2 in 4 casi (16%). Due pazienti (8%) presentava-no metastasi a distanza. I due pazienti con Tis sono giunti alla nostra osservazione inregime di elezione per reperto occasionale in corso di endoscopia,effettuata in un caso per una sintomatologia dolorosa addominalecome da malattia diverticolare del colon e nell’altro in seguito adun episodio di rettorragia. Entrambi i pazienti sono stati sottopostia RAR senza colostomia di protezione.RisultatiLe modalità di presentazione clinica ha imposto,nel 24% dei casi, un intervento chirurgico d’urgenzache, come è noto, dovrebbe comportare un aumentodi morbidità e di mortalità. In effetti, abbiamo osser-vato, come complicanze immediate, due infez i o n idella ferita chirurgica e due casi di processo bronco-pneumonico durante la degenza; tutti gli altri hannopresentato un decorso postoperatorio soddisfacente.In nessun caso abbiamo avuto decessi peri- opostoperatori.Il periodo di tempo considerato nella nostra casi-stica fa sì che il follow-up sia compreso tra 7 mesi e 7anni, rendendo difficoltosa una valutazione omogeneadei risultati in termini di sopravvivenza.Al momento non abbiamo rilevato re c i d i ve loco-regionali per i tumori T1,T2 e T3; al contrario, lere c i d i ve si sono osservate in due dei 4 pazienti conneoplasia T4 (negli altri 2 la neoplasia non era stataasportata) e in un caso T3N2.Discussione e conclusioniCome già accennato, è ormai opinione comuneattribuire alla giunzione sigma-retto una propria indi-vidualità anatomo-funzionale.È noto infatti che, a livello della terza ve rt e b r asacrale, il colon subisce alcune modifiche anatomiche:le appendici epiploiche e le haustra scompaiono (1),le tre tenie si espandono e si fondono per formare unostrato muscolare longitudinale, più spesso anterior-mente e posteriormente, completamente avvo l g e n t eproprio in corrispondenza della giunzione sigma-retto( 1-3). Inoltre, al di sotto della terza vertebra sacrale ilcolon perde la sua mobilità e segue la curvatura delsacro e del coccige; l’arteria rettale superiore si dividenei suoi due rami sinistro e destro.A questo livello nell’80% dei casi si può rileva reun restringimento (denominato da alcuni “c o l l e t t odell’intestino retto”), che deriverebbe dall’ispessimen-to della muscolare circ o l a re (1); questo è ciò cheO ’ Bierne descrisse come muscolo sfinterico dellagiunzione, con la funzione di trattenere le feci accu-mulate nel sigma (3-5).Infine, la mucosa a tale livello presenta delle diffe-renze non solo microscopiche, ma anche macroscopi-che con un caratteristico atteggiamento che tende allainvaginazione nel retto.Oltre a dimostrazioni puramente anatomiche, ciòche contribuisce a dimostrare l’esistenza di una giun-zione sigma-retto sono forse i dati funzionali e clinici.Dal punto di vista radiologico tale segmento presentaresistenza al flusso del contrasto baritato, riducibiledopo somministrazione di anticolinergici (6).Endoscopicamente è presente un ostacolo al tran-sito dello strumento che supera con qualche difficoltàtale restringimento sotto forma di valvola (prima val-vola di Houston), oppure di una serie di pliche varia-mente disposte, al centro delle quali si trova il lumecolico oppure ancora come una specie di invaginazio-ne della mucosa a muso di tinca. Manometricamenteè stata dimostrata l’esistenza di una zona ad alta pres-sione a 17 cm dall’orifizio anale; infatti alcuni studihanno dimostrato che l’acetilcolina tende a provocarerilasciamento delle fibre circolari pre l e vate da questazona, mentre provoca contrazione di fibre dello stessogenere se prelevate dal sigma (1).Da quanto sin qui esposto, va riconosciuta allagiunzione sigma-retto una sua specifica fisionomiache, se pur discutibile a livello puramente anatomico,non lo è affatto da un punto di vista funzionale.Essa rappresenta infatti uno pseudosfintere capacedi separare funzionalmente due tratti intestinali condiverse finalità: a monte il sigma deputato a formare,trattenere e far progredire le feci; a valle il retto depu-tato ad immagazzinare ed espellere le feci stesse.A tale separazione provvede per l’appunto la giun-zione sigma-retto che è capace di graduare il transitod a l l’uno all’ a l t ro tratto con un meccanismo nonnecessariamente e non solo pressorio.Le neoplasie insorte in questa sede devono essereconsiderate un gruppo specifico di neoplasie del colonper la modalità di presentazione clinica, per la scarsaresecabilità che figura in certe casistiche e per la fre-C. Bussotti e Coll.410quenza delle recidive locali (7, 8).Proprio in relazione alla frequenza delle recidive leneoplasie della giunzione sigma-retto sembrano avereun comportamento biologico e quindi pro g n o s t i c opiù simile alle neoplasie del retto che non a quelle delsigma o del resto del colon (9).La radicalità chirurgica di queste neoplasie tuttaviapuò essere compromessa, non tanto dallo stadio odalle caratteristiche istopatologiche della malattia,quanto dalla presentazione clinica che spesso imponeun trattamento di urgenza (10-12).Uno studio condotto su 245 pazienti (113 neopla-sie del sigma, 81 della giunzione sigma-retto, 51 delretto superiore) ha dimostrato che la maggior part edei pazienti operati per occlusione intestinale (37%)presentava localizzazione della neoplasia nella giunzio-ne sigma-retto, rispetto al 7.8% delle localizzazioni delretto superiore (p= 0,001). Ha inoltre dimostrato unapiù  bassa resecabilità (44,4%) della giunzione rispettoa quella del sigma (68,1%), con un p=0,004 (9).I tumori della giunzione sigma-retto, per la loropeculiarità di manifestarsi in forma occlusiva e/operforativa cui fa seguito una bassa resecabilità, appa-rentemente legata alla specifica sede anatomica e nonad un’entità istopatologica particolare (9), impongonospesso un intervento chirurgico d’urgenza, a vo l t eanche in assenza di diagnosi precisa.Questo comporta l’aumento di mortalità e morbi-lità perioperatoria e postoperatoria, nettamente supe-riori agli interventi eseguiti in regime di elezione, edessendo compromessa la radicalità chirurgica ne peg-giora la prognosi a parità di stadio (7, 8, 10, 13-15).Come emerge dalla letteratura, le neoplasie mali-gne della giunzione, simili nel loro comport a m e n t obiologico alle neoplasie del retto vanno inquadrate,come programma terapeutico, analogamente alle neo-plasie del retto superiore e sia lo stadio della malattiache l’esperienza del chirurgo ne condizionano tutta lastrategia terapeutica (16-18).In assenza, al momento attuale di studi clinicirandomizzati capaci di produrre significatività statisti-che in termini di ripresa della malattia e di sopravvi-venza, la terapia chirurgica valida è la resezione ante-riore del retto con legatura all’origine della mesenteri-ca inferiore (17, 19-21). Altra peculiarità è la frequenza delle recidive localinelle neoplasie della giunzione sigma-retto, sovrappo-nibile a quella del retto, rappresentando circa il 20-25% di tutte le re c i d i ve locali del cancro del colon-retto; ciò è imputabile anche alle caratteristiche anato-miche del meso della giunzione sigma-retto, che risul-ta inevitabilmente molto più corto rispetto agli altrisegmenti colici facilitando più rapidamente la diffu-sione della neoplasia (22-25).I pazienti che presentano solo re c i d i va localehanno una cattiva prognosi a causa dell’ e l e vata fre-quenza con cui il tessuto neoplastico infiltra le strut-t u re adiacenti (vasi, vescica, ure t e re, muscoli, perio-stio) rendendo non solo difficile, ma anche potenzial-mente rischiosa una chirurgia radicale soprattuttoquando è presente una infiltrazione vascolare (26-29).I dati scaturiti dalla nostra esperienza, in accordocon quelli della letteratura, dimostrano che le neopla-sie della giunzione sigma-retto colpiscono più fre-quentemente il sesso maschile e si esprimono piùspesso con una sintomatologia di tipo occlusivo operforativo.La più alta resecabilità riscontrata nei nostripazienti, rispetto ai dati riportati da altri autori, è dacorrelare con la più elevata incidenza di forme ostrut-tive nei confronti di quelle perforative nonché con lostadio meno avanzato al momento della diagnosi.Il trattamento di scelta, come già detto, in tutti icasi resecabili è la resezione anteriore del retto, quan-do possibile anche in urgenza, con linfectomia e boni-fica dei margini laterali e posteriori, evitando effetti diconizzazione. Vanno rispettati i criteri classici relativial livello della sezione chirurgica, all’estensione dellalinfoadenectomia, all’accurata valutazione dell’infiltra-zione di strutture e/o organi adiacenti.Per il livello della sezione chirurgica ci siamo atte-nuti a regole fondamentali per le quali il margine dis ezione distale deve cadere ad almeno 2-5 cm dalt u m o re; oltre i 5 cm dal tumore non si ha un aumentos i g n i f i c a t i vo della radicalità dell’ i n t e rve n t o.(13-16, 2 8 ) .In conclusione, la giunzione sigma-retto può essereconsiderata una struttura con una propria individua-lità anatomo-funzionale, che condiziona, almeno inp a rte, la manifestazione clinica e l’ e voluzione di unaneoplasia che la colpisce (30-32). La brevità del meso,la sua part i c o l a re anatomia ed i rapporti con le altres t ru t t u re fanno sì che la presentazione clinica e l’ e vo l u-zione la discostino dalle neoplasie degli altri tratti delcolon, condizionando la strategia terapeutica.Le neoplasie della giunzione sigma-retto: esperienze personali411Bibliografia1. Galliera M: Fisiopatologia chirurgica dell’apparato digerente,ed. Utet,1995; 394, 403-4042. Shafik A, Doss S,Assad S, Ali YA: Rectosigmoid junction:anatomical  and radiological studies with special reference toa sphinteric function, Int J Clorectal Dis 1999; 14(4-5): 237-44.3. Netter Frank H: Atlante di Anatomia Fisiopatologia eClinica, Apparato Digerente, Collezione Ciba 1999 6; pp.56-7, 7, 69, 72-3, 75, 77.4. Testut L, Jacob O.: Trattato di anatomia topografica - IIIparte: Bacino-Arti, ed. Utet 1987.5. Zannini  G: Chirurgia Generale, ed. Utet 1995; pp. 880-942.6. Smaltino F, Porta E: Radiologia oggi, diagnostica per imma-gini e radioterapia, ed. 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