L'esperienza relativa all'osservazione e al trattamento chirurgico di una paziente operata per linfoma primitivo della mammella ha indotto gli Autori a riconsiderare le problematiche inerenti l'inquadramento nosologico, le difficoltà di una diagnosi clinica, il ruolo del chirurgo e il tipo di intervento chirurgico in tale patologia.

English version: By clinical observation and surgical treatment of a patient with a primitive lymphoma of the breast, the Authors describe the nosological approach, the correct diagnosis and the relative surgical treatment in that disease

Amabile, Maria Ida

Chiarini, Stella

Monti, Massimo

Pasta, Vittorio

Tintisona, Orlando

Torcasio, Angelo

Veneroso, Stefano

Vergine, Massimo

Scientific Open-access Literature Archive and Repository

G Chir. Vol. 27  -  n. 4 - pp. 161-164Aprile 2006Il linfoma della mammella: orientamento diagnostico e chirurgicoV. PASTA, A. TORCASIO, M. VERGINE1, S. VENEROSO1, O. TINTISONA,M.I. AMABILE, S. CHIARINI2, M. MONTI1161PremessaNonostante il notevole aumento di incidenza deilinfomi registrato nelle ultime decadi, (5% di tutte leneoplasie umane) (1), la localizzazione primitiva a livellomammario rimane tuttora una evenienza particolarmen-te rara e pertanto meritevole di attenzione per quantoriguarda la diagnosi, la stadiazione clinica e l’approcciochirurgico alla luce delle moderne conoscenze (2).I notevoli sforzi fatti negli ultimi anni con l’inten-to di definire criteri univoci per la classificazione e lastadiazione dei linfomi e i recenti progressi nelle tec-niche diagnostiche strumentali hanno più volte ridise-gnato il panorama delle conoscenze nei riguardi delladiagnosi, della storia naturale, delle terapie e dellaprognosi dei linfomi (3). Queste neoplasie, come ènoto, traggono origine dal sistema immunocompeten-te e si suddividono principalmente in Hodgkin (LH),il 40% circa di tutti i linfomi, e non Hodgkin(LNH), il rimanente 60%. Il LNH, in una percentua-le variabile dal 20 al 40% dei casi, può manifestarsiprimitivamente con l’interessamento extralinfonodaledi vari organi quali: tratto gastroenterico, cute, tessutoosseo, encefalo, anello del Waldayer, ecc. (4).Dieters et al. (20), da una revisione di numerosecasistiche relative alle tre decadi precedenti, hannorilevato che l’incidenza del LNH è aumentata di 3-4punti percentuali l’anno e il maggior incremento èstato riscontrato proprio per i linfomi extranodali (5)che risultano essere più diffusi nei paesi sviluppati;questo aumento sarebbe effettivo e non sarebbe unica-mente da attribuirsi al miglioramento delle metodicheper la diagnosi. Il tasso di incidenza di questa malattiaaumenta poi in maniera quasi esponenziale con l’etàdai 20 ai 70 anni (6), con una relativa maggior fre-quenza nelle donne e un’età media compresa tra i 50 ei 60 anni (0,1% di tutte le lesioni maligne) (7).La localizzazione primitiva a livello mammario èconsiderata particolarmente rara (2% di tutti i linfo-mi extralinfonodali) (8), con un’incidenza variabiledallo 0,04% allo 0,53% (9). La diagnosi differenzialecon il carcinoma della mammella e la discriminazionetra linfoma primitivo della mammella o localizzazionesecondaria della malattia non è sempre netta; di con-Università degli Studi “La Sapienza” di Roma I Facoltà di Medicina e ChirurgiaAzienda Policlinico Umberto IDipartimento di Scienze Chirurgiche(Direttore: Prof. A. Redler)U.O.C. Fisiopatologia Chirurgica(Dirigente di II Livello: Prof. V. Pasta) 1 U.O.C. Chirurgia Generale e Ricostruttiva(Dirigente di II Livello: Prof. M. Monti)2 Università degli Studi di ChietiCattedra di Chirurgia Generale(Direttore: Prof. S. Stella)© Copyright 2003, CIC  Edizioni Internazionali, RomaRIASSUNTO: Il linfoma della mammella: orientamento diagno-stico e chirurgico.V. PASTA, A. TORCASIO, M. VERGINE, S. VENEROSO,O.  TINTISONA, M.I. AMABILE, S. CHIARINI, M. MONTIL’esperienza relativa all’osservazione e al trattamento chirurgicodi una paziente operata per linfoma primitivo della mammella haindotto gli Autori a riconsiderare le problematiche inerenti l’inqua-dramento nosologico, le difficoltà di una diagnosi clinica, il ruolo delchirurgo e il tipo di intervento chirurgico in tale patologia.SUMMARY: Breast lymphoma: diagnostic and surgical approach.V. PASTA, A. TORCASIO, M. VERGINE, S. VENEROSO,O.  TINTISONA, M.I. AMABILE, S. CHIARINI, M. MONTIBy clinical observation and surgical treatment of a patient witha primitive lymphoma of the breast, the Authors describe the nosolo-gical approach, the correct diagnosis and the relative surgical treat-ment in that disease.KEY WORDS: Cancro mammella - Linfoma - ChirurgiaBreast cancer - Lymphoma - Surgery.seguenza anche l’orientamento dei chirurgi non èsempre univoco (10).Il numero relativamente esiguo di osservazioni rife-rite in letteratura e i diversi approcci terapeutici sceltirendono ardue l’analisi e la comparazione dei dati (11).Anche da un punto di vista prognostico, i dati dellaletteratura sono estremamente variabili con indici disopravvivenza media a 5 anni compresi tra il 19% el’85% (12).L’osservazione clinica e il trattamento chirurgico diuna paziente affetta da linfoma “primitivo” dellamammella ci hanno indotto ad alcune riflessioni econsiderazione nell’intento di meglio definire le possi-bilità diagnostiche, le indicazioni, i limiti e il ruolodella terapia chirurgica in queste malattie.Esperienza personaleSi fa riferimento all’osservazione nel nostro Dipartimentodi una donna di 82 anni che faceva risalire l’esordio della sinto-matologia a circa sei mesi prima, quando aveva notato la com-parsa di una non meglio definita nodularità della mammelladestra.Alla mammografia si evidenziava la presenza di numerose egrossolane calcificazioni “a zolla” (Fig. 1a) che venivano interpre-tate quale esito di un processo traumatico di vecchia data.Successivamente la paziente, per il persistere della sintomato-logia e per il progressivo incremento di volume della descritta for-mazione mammaria, nonché per la comparsa di una linfonopatianel cavo ascellare omolaterale, si sottoponeva ad agoaspirato dellaformazione mammaria e di quella linfonodale. L’esame citologicodi entrambi i campioni orientava la diagnosi in prima ipotesiverso una malattia di tipo linfoproliferativo.Al ricovero risultava un evidente aumento di volume dellamammella destra rispetto alla controlaterale, la cute sovrastanterisultava iperemica, caratterizzata da un aspetto “a buccia di aran-cia” in prossimità del margine areolare, con deformazione e stra-bismo del complesso areola-capezzolo (Fig. 1b).  Alla palpazionesi apprezzava una neoformazione del diametro massimo di circa10 cm, a margini mal definiti, che occupava la quasi totalità deiquadranti esterni della mammella destra. Tale formazione, di con-sistenza duro-fibrosa, risultava dolente e dolorabile. Nel cavoascellare destro si palpava, poi, un pacchetto linfonodale di consi-stenza duro-fibrosa del diametro massimo di circa 5 cm, concaratteristiche di fissità rispetto a tessuti circostanti.L’ecografia segnalava un ispessimento diffuso della cute e deitessuti sottocutanei della mammella destra, ectasia dei vasi linfati-ci e del reticolo vascolare superficiale e numerosi coni d’ombra insede periareolare da riferire alle calcificazioni già evidenziate dallamammografia; in sede ascellare destra si documentava, inoltre, lapresenza di almeno due linfonodi aumentati di volume, di cui ilmaggiore del diametro di cm 5,4x3. L’esame TC total body evi-denziava a carico della mammella destra una voluminosa massairregolare, lobulata, a struttura disomogenea, a margini mal defi-niti che si estendeva verso il prolungamento ascellare, inviandotralci fibrosi ai muscoli pettorali ed al tessuto adiposo circostanteed al cui interno si confermava la presenza di numerose calcifica-zioni subcentimetriche. Erano inoltre evidenti grossolane adeno-patie ascellari a destra. In corrispondenza del terzo medio dellamilza, in sede posteriore, era segnalata un’area rotondeggianteipodensa di circa 1,5 cm di diametro.Nel primo tempo dell’intervento chirurgico è stata eseguitauna biopsia escissionale della lesione palpabile (8 cm di diametromassimo), in corrispondenza del confine dei quadranti esterni,per l’esame istologico estemporaneo che confermava l’ipotesi dineoplasia linfoproliferativa ad alto grado, da meglio definiremediante esame istologico definitivo supportato da indagineimmunoistochimica. Nel secondo tempo dell’intervento, in consi-derazione delle numerose zone di infiltrazione neoplastica, è stata,di necessità eseguita una mastectomia semplice. Il pezzo operato-rio, al taglio, mostrava un’area di consistenza aumentata, coloritoV. Pasta e Coll.162Fig. 1 - a) Rx mammografia in proiezione obliqua: La mammella destra è pressoché totalmente occupata nel quadrantesupero-esterno da un’ipodiafania a margini indistinti con ampie zolle calcifiche. b) Iperemia diffusa e deformazione delprofilo della mammella destra.a bbiancastro e aspetto lardaceo, con presenza di grossolane calcifica-zioni.L’esame istologico definitivo confermava una malattia di tipolinfoproliferativo con i caratteri del LNH di tipo B a grandi cellu-le, tipizzato immunologicamente (CD20+, CD79a+).Il decorso post-operatorio è stato regolare e alla dimissione lapaziente, è stata affidata al Servizio di Ematologia Oncologica perla terapia successiva.DiscussioneI linfomi primitivi extralinfonodali traggono ori-gine dal tessuto linfoide associato alla mucosa (4).Come è noto tale tessuto è scarsamente rappresentatonella mammella localizzandosi prevalentemente insede perilobulare e periduttale. L’esiguità di questotessuto a livello mammario rende ragione della raritàdel linfoma “primitivo” della mammella, la cui ten-denza varia a seconda delle casistiche, dallo 0,04%allo 0,53% (9). In effetti, affinché un linfoma a loca-lizzazione mammaria possa essere definito “primiti-vo” devono essere rispettati i seguenti 4 parametri(11):1 - deve esistere uno stretto rapporto tra tessutomammario e linfoma infiltrante; 2 - la mammella deve essere il sito della primitiva oprincipale manifestazione clinica della malattia;3 - anamnesi negativa per precedenti linfomi;4 - disponibilità di materiale patologico sufficienteper l’esame istologico.Il caso da noi osservato può quindi essere inqua-drato come linfoma primitivo della mammella.Infatti la lesione mammaria, manifestatasi circa 6mesi prima, era stata erroneamente interpretata dalradiologo come conseguente ad un pregresso trauma-tismo per la presenza di numerose aree di liponecrosicon calcificazioni “a zolla”. Solamente dopo la com-parsa di linfoadenomegalia ascellare, fu praticato unagoaspirato che orientò la diagnosi verso una patolo-gia linfoproliferativa e solo allora ci fu inviata lapaziente per la terapia chirurgica. La storia clinicadimostra pertanto che la lesione aveva tratto sicura-mente origine dal parenchima mammario e solo suc-cessivamente aveva coinvolto i linfonodi del cavoascellare omolaterale.La particolarità del caso da noi osservato consistenel fatto che, malgrado il 9,2% dei linfomi secondaridella mammella sia in qualche modo documentabilecon la mammografia (2), solo l’1% di quelli primitivirisulta radiologicamente evidenziabile; ciò dipendedalla particolare radiotrasparenza del tessuto linfoma-toso. Da un punto di vista semeiologico, la presenzadi cute con aspetto “a buccia d’arancia” è spessodescritta anche nel linfoma, pertanto questo segnonon può orientare nella diagnosi differenziale con lelesioni carcinomatose della mammella.Il ruolo del chirurgo, nella cura delle pazientiaffette da linfoma della mammella, ha subìto unachiara evoluzione in concomitanza dei progressi regi-strati dalla chemioterapia. In passato alcuni Autori(11) hanno descritto interventi particolarmente ag-gressivi; tali interventi non hanno dato i risultati spe-rati e non hanno aumentato la sopravvivenza, nei casipiù avanzati e neanche nelle forme iniziali; oggi, allaluce delle moderne conoscenze sul comportamentodi queste malattie, tali interventi non hanno più si-gnificato.Attualmente il ruolo della chirurgia è limitato afornire un’adeguata quantità di tessuto neoplasticoper una corretta tipizzazione istologica (13, 14) ed aridurre la massa neoplastica con demolizioni adegua-te al rapporto esistente tra le dimensioni della massae il volume della mammella. Pertanto saranno indica-ti, a seconda dei casi, gli interventi di tumorectomia,quadrantectomia oppure di mastectomia semplice(come nel caso da noi osservato). La linfectomia a-scellare non risulta di particolare utilità né ai fini diuna corretta stadiazione né per una improbabile radi-calità chirurgica. Come è noto, infatti, solo negli sta-di assolutamente iniziali l’escissione chirurgica deltumore può avere un valore terapeutico; in tutti glialtri casi la guarigione definitiva è condizionata dallarisposta dei pazienti ai successivi trattamenti (15)radioterapici e chemioterapici. Solo in presenza dilinfonodi macroscopicamente normali il prelievolinfonodale può assumere un significato di stadiazio-ne (16).Ogni volta che si pone diagnosi di linfoma mam-mario si deve comunque completare la stadiazionemediante le routinarie indagini clinico-strumentalicomuni a tutti i linfomi; ciò è necessario per esclu-dere la presenza di localizzazioni extramammarieovvero che la lesione mammaria possa essere espres-sione locale di una malattia sistemica iniziata in altrasede (17).Il linfoma della mammella: orientamento diagnostico e chirurgico163Fig. 2 - Esame istologico definitivo: linfoma non Hodgkin di tipo B agrandi cellule, tipizzato immunologicamente (CD20+, CD79a+).ConclusioniIl linfoma della mammella è una patologia estre-mamente rara, specialmente se sono rispettate le quat-tro caratteristiche necessarie per poter definire lamalattia primitivamente mammaria (11).La diagnosi differenziale con il carcinoma mam-mario, se non sospettato per altri motivi, è impossibi-le con le sole indagini cliniche; sarà infatti l’esameistologico, associato ad una serie di accertamenti conmetodica immunoistochimica, a fornire una correttatipizzazione della lesione (19).Ad eccezione dei rarissimi casi riconosciuti ad unostadio estremamente iniziale in cui l’intervento chirur-gico potrebbe avere un valore curativo, la guarigionedefinitiva è praticamente sempre affidata ai successivitrattamenti radio-chemioterapici (20). Il ruolo del chi-rurgo è, pertanto, limitato all’asportazione del tumoreprimitivo ed alla stadiazione della malattia (21).L’estensione dell’exeresi può variare da caso a caso, aseconda delle dimensioni, della sede del tumore e deirapporti tra le dimensioni della massa neoplastica e ilvolume della mammella, orientandosi di volta in volta ilchirurgo verso una tumorectomia, una quadrantectomiao una mastectomia semplice (22). La linfectomia, comesi è detto, non riverste alcun significato terapeutico (23)e, se necessario, la biopsia linfonodale può avere unica-mente un significato di stadiazione (24).V. Pasta e Coll.164Bibliografia1. Eric P. Winer, M. Morrow, C.K. Osborne, J. R. Harris:Cancer of the breast. Chapter 37 section 2 in CancerPrinciples and practice of oncology. 6th Ed By De Vit V.T.jr., Lippincott Williams & Wilkins 2001, pp. 1653, 1706.2. Casolo P, Mosca D, Amorotti D, Drei B, Raspadori A, DiBlasio P, Ganz E, De Luca G, De Maria R, Aruso B. 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