Gli errori di terapia. Interventi di prevenzione in Terapia Intensiva Neonatale

Abstract

I danni da errori terapeutici rappresentano un grave problema per la sanità. La Terapia Intensiva Neonatale (TIN) è un area peculiare e gli studi prodotti in letteratura dimostrano come il neonato critico sia maggiormente esposto al rischio di errore. Si è avviato un percorso di revisione del processo terapeutico in collaborazione fra medici, infermieri della TIN e il farmacista per individuare lacune e proporre interventi idonei. Le aree maggiormente esposte a rischio di errore si sono dimostrate: • Prescrizione medica e trascrizione della prescrizione sul foglio terapia. • Calcolo della dose di farmaco da infondere e modalità di diluizione del farmaco. • Principio dell’unitarietà (non sempre chi prepara è colui che somministra il farmaco). Il percorso ha permesso alle varie figure sanitarie di prendere coscienza del rischio e come sia importante adottare comportamenti standardizzati e protocollati in tutte le fasi del processo terapeutico, onde prevenire tutte le possibili cause di errore. " Introducendo il calcolo computerizzato della dose di farmaco da infondere si è ovviato difficoltà matematiche e alla prescrizione standardizzata. Infine, l’introduzione delle schede di denuncia volontaria dell’errore dovrebbe permettere non tanto la quantificazione del problema, quanto un’analisi degli sbagli per l’individuazione, in futuro, dei correttivi più appropriati

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