Dubach, P

Dähn, J

Greusing, B

Guggisberg, A

Schroth, G

Spontane arteriovenöse Fisteln können sich über längere Zeit symptomlos entwickeln, bevor sie mit Strömungsgeräuschen, Visusminderung, Exophthalmos und konjunktivaler Injektion symptomatisch werden. Wir stellen den seltenen Fall einer okkulten parainfektiösen duralen arteriovenösen Fistel vor. Diese demaskierte sich postoperativ durch akute Verschlechterung der venösen Drainage, möglicherweise aufgrund der intraoperativen Lagerung, positiver Beatmungsdrucke und Stauung durch die Nasentamponade

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source: https://doi.org/10.48350/391 | downloaded: 16.2.2023HNO 2010 · 58:63–67DOI 10.1007/s00106-008-1864-1Online publiziert: 19. Juli 2009© Springer Medizin Verlag 2009P. Dubach1 · J. Dähn1 · A. Guggisberg2 · G. Schroth3 · B. Greusing11 HNO-Klinik, Bürgerspital, Solothurn2 Neurologische Klinik, Inselspital, Bern3 Neuroradiologische Klinik, Inselspital, BernSpontane durale arteriovenöse Fistel am Sinus cavernosusDemaskierung nach endoskopischer Nasennebenhöhlen-OperationKasuistikenWir stellen einen Fall chronischer Rhino-sinusitis mit präoperativ rezidivierenden „Konjunktivitiden“ vor, deren Verlauf nach Nasennebenhöhlen- (NNH-)Ein-griff durch Symptomexazerbation einer duralen arteriovenösen Fistel am Sinus cavernosus kompliziert wurde.Pathogenese und EpidemiologieDurale arteriovenöse Fisteln (dAVF) tre-ten in abnehmender Häufigkeit am Sinus transversus, Sinus cavernosus und sehr selten am Sinus sagittalis superior auf [4]. Sie entwickeln sich häufig fulminant nach schwerem Trauma [1] oder nach Spon-tanruptur eines Karotisaneurysmas [5]. Seltener werden komplexe Fistelformen mit lange larvierter Entwicklung nach Sinusvenenthrombosen, parainfektiös oder kongenital beobachtet [7, 2]. Diese Shunts an venösen Sinus, zwischen arte-riellem und venösem Gefäßsystem, wer-den durch deren durale Vasa privata und deren exponierte Lage als Emissarien be-günstigt. Traumata, Thrombosen oder lo-kale Entzündungen an diesen Kontakt-punkten von extra- zu intrakraniell wer-den als Auslöser der Fistelbildung ange-sehen [7].Typische Zeichen von dAVF am Sinus cavernosus sind Strömungsgeräusche, Exophthalmus, periorbitale Schwellung, konjunktivale oder episklerale Gefäßstau-ung, Glaukom mit Gesichtsfeld- und Vi-suseinschränkung [6].Die Lokalisation der venösen Draina-ge und das Ausmaß der venösen Konges-tion bestimmen den Grad der Kompli-kationen von episkleralen Venenzeich-nungen, retinalen Staseblutungen bis hin zu zerebralen Stauungsinfarkten.In der Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRT) zeigen sich ein orbitaler Weich-Abb. 1 8 Exophthalmus und Schwellung am Orbitarand, rechtsbetont Abb. 2 8 Patientin aus . Abb. 1. Konjunktivale Injektion durch gestaute episklerale Venen mit typischerweise freiem ziliarem GefäßsaumRedaktionA. Berghaus, MünchenC. Matthias, Göttingen63HNO 1 · 2010  | Zusammenfassung · AbstractHNO 2010 · 58:63–67DOI 10.1007/s00106-008-1864-1© Springer Medizin Verlag 2009P. Dubach · J. Dähn · A. Guggisberg · G. Schroth · B. GreusingSpontane durale arteriovenöse Fistel am Sinus cavernosus. Demaskierung nach endoskopischer Nasennebenhöhlen-OperationZusammenfassungSpontane arteriovenöse Fisteln können sich über längere Zeit symptomlos entwickeln, bevor sie mit Strömungsgeräuschen, Visus-minderung, Exophthalmos und konjunktiva-ler Injektion symptomatisch werden. Wir stel-len den seltenen Fall einer okkulten parain-fektiösen duralen arteriovenösen Fistel vor. Diese demaskierte sich postoperativ durch akute Verschlechterung der venösen Draina-ge, möglicherweise aufgrund der intraopera-tiven Lagerung, positiver Beatmungsdrucke und Stauung durch die Nasentamponade.SchlüsselwörterArteriovenöse Fistel · Durale Fistel · Sinus ca-vernosus · Parainfektiös · Nasennebenhöh-len-OperationSpontaneous dural arterio-venous fistula at the cavernous sinus. Detected by decompensation following endoscopic sinus surgeryAbstractSpontaneous dural arterio-venous fistulas can imperceptibly develop over a long time period before they suddenly develop symp-toms like bruit, loss of vision, exophthalmos and conjunctival injection. We present the rare case of an occult, para-infectious, dural arterio-venous fistula which became symp-tomatic after endoscopic sinus surgery. Con-junctival injection and slight exophthalmos developed due to decompensation of venous drainage probably by intraoperative position-ing of the patient, positive pressure ventila-tion and nasal packing.KeywordsArterio-venous fistula · Dural fistula · Ca-vernous sinus · Parainfectious · Endoscopic si-nus surgeryAbb. 3 8 Präoperative native CT-Aufnahme der Nasennebenhöhle. Axiales Bild mit symmetrischem Bulbusstand bei Septumdeviation und chronischer Sinusitis maxillaris. Das koronare Bild lässt indirekt auf eine normalkalibrige V. ophthalmica superior des M. rectus superior beidseits schließenAbb. 4 8 Drei Wochen nach NNH-Eingriff zeigt das T2-gewichtete, axiale MRI einzig als indi-rektes Fistelzeichen eine erweiterte V. ophthal-mica der linken OrbitaAbb. 5 9 Im Angio-gramm der A. caro-tis communis links kommt es zu einer frü-hen Fistelfüllung (Pfeil nach links) des Sinus cavernosus links und via Sinus intercaverno-sus auch rechts, von wo aus der Sinus ca-vernosus in die V. oph-thalmica und V. angu-laris (Pfeil nach oben) drainiertAbb. 6 8 Die Kontroll-MRT nach seriellen endo-vaskulären Interventionen zeigt im T2-Bild ein seitengleiches Kaliber der V. ophthalmica supe-rior ohne frühe arterielle Füllung64 |  HNO 1 · 2010      teiltumor oder indirekte Zeichen der di-latierten drainierenden Venen; kleinere dAVF mit wenig Flussvolumen können allerdings verpasst werden. Goldstandard in der Diagnostik ist daher die digitale Substraktionsangiographie (DSA). Diese stellt die arteriellen zuführenden Gefäße („Feeder“), fakultativ einen Nidus (Gefäß-plexus ohne eigentliche kapilläre Gefäß-differenzierung) und die durch das Shunt-volumen unter unphysiologischem Druck stehenden dilatierten „früh“ kontrastie-renden Venen dar.FallberichtEine 53-jährige Patientin wurde uns im April 2006 mit seit 6 Wochen bestehen-der, linksseitiger Hemikranie und chro-nisch-polypöser Sinusitis zugewiesen. Vorherige Behandlung mit einem Amin-openicillin und abschwellendem Nasen-spray war erfolglos. Eine Nativ-CT der NNH vom Mai 2006 zeigte eine rechts-konvexe Septumdeformität mit Leisten-bildung, die bis an den Unterrand der mittleren Muschel rechts reichte. Die Po-lyposis obliterierte vollständig die linke Kieferhöhle, einzelne anteriore Ethmoi-dalzellen linksbetont mit geringer Beteili-gung der rechten Kieferhöhle. Gefäßmiss-bildungen im Bereich der Orbitae wurden nicht beschrieben.Episoden von bilateralen, rechtsbe-tonten, rezidivierenden Konjunktivitiden waren seit Jahren bekannt und bereits all-ergologisch ohne spezifische Diagnose abgeklärt worden. Wir führten daraufhin im Mai 2006 eine beidseitige Sinuskopie durch, welche die Diagnose der Polyposis histologisch bestätigte. Bei Beschwerde-persistenz wurde im September 2006 ei-ne Septumplastik und eine vordere Eth-moidektomie beidseits mit Teilresektion der Concha media rechts durchgeführt.Am Morgen des 1. postoperativen Tages wies die Patientin eine eindrückliche bila-terale, rechtsbetonte konjunktivale Injek-tion der Skleren ohne ziliare Gefäßbeteili-gung, einen leichtgradigen Exophthalmus und klare Epiphora auf (. Abb. 1, 2). Or-bitale Schmerzen, Doppelbilder oder vi-suelle Krisen traten während der nun eng-maschigen Überwachung nie auf. Wie in unserer Klinik üblich, wurde der Patientin am 3. postoperativen Tag die beidseitige Merocel-Nasentamponade entfernt. Da-bei war die Wundheilung regulär mit we-nig Krustenbildung im Bereich der eröff-neten Ethmoidalzellen.Am medialen Unterlid persistierte ei-ne diskrete palpable Schwellung ohne Größenzunahme auf Valsalva-Manöver. Auskultatorisch und anamnestisch be-standen keine Strömungsgeräusche. Bei stabiler Symptomatik bis zum 4. posto-perativen Tag führten wir die Symptome auf die Folgen der Operation zurück und entschieden uns für ein konservatives Be-obachten mit Entlassung der Patientin in ambulante Kontrollen.In der Nachkontrolle eine Woche post-operativ berichtete die Patientin über ei-nen deutlichen Rückgang der Nasenat-mungsbehinderung und der Sinusitis-symptome, die stark injizierten Konjuk-tiven und die Proptosis mit Epiphora ver-besserten sich nicht. Daraufhin wurden die Beschwerden der Patientin nun weiter intensiv radiologisch, ophthalmologisch und neurologisch abgeklärt.DiagnostikDie präoperative CT (. Abb. 3) der NNH zeigte auch retrospektiv keinen or-bitalen Tumor, sondern nur den oben be-schriebenen Befund.Eine Angio-MRT der Orbita 3 Wochen postoperativ deckte eine deutlich verdick-te V. ophthalmica superior auf (. Abb. 4). Differenzialdiagnostisch wurde daher nach Ausschluss eines intraorbitalen Hä-matoms, einer Thrombose, eines Tumors oder einer raumfordernden Infektion eine AVF sehr wahrscheinlich.Wiederholte ophthalmologische Kon-trollen dokumentierten eine leichte Au-gendruckerhöhung: rechtes Auge (OD) 20 mmHg, linkes Auge (OS) 10 mmHg. Darüber hinaus lag ein normaler Fundus vor und ein Visus von 1,0 beidseits. Neu-rologisch fanden sich keine anderen foka-len Ausfälle, insbesondere war die Sensi-bilität im Gebiet V1–V3 normal, und es bestanden keine Doppelbilder.TherapieEine transfemorale zerebrale Angiogra-phie von Dezember 2006 (. Abb. 5) führte zur definitiven Diagnose einer komplexen rechtsbetonten dAVF am Si-nus cavernosus mit multiplen Feedern aus der A. carotis interna und externa (Typ D nach Barrow [2], IIA nach Cognard [3]). Als gravierender Risikofaktor für ve-nöse Hirninfarkte und Hirndruckerhö-hung zeigte sich in der venösen Phase ei-ne retrograde Drainage nach intrazere-bral über die V. basalis Rosenthal zum Sinus rectus und über die V. Labbé zum Sinus transversus. Obwohl die Patientin einzig durch ihr permanent gerötetes Au-ge gestört wurde, ließ sie sich angesichts der Gefahr zerebrovaskulärer Komplika-tionen von einer endovaskulären Thera-pie überzeugen.In einem 1. Therapieschritt Dezember 2007 wurde die A. pharyngea ascendens rechts sondiert und mit Histoacryl (ver-dünnt mit Lipidol im Verhältnis 5:1) vor-sichtig embolisiert. Anschließend wur-de die A. maxillaris rechts sondiert, wo-bei Feeder aus der Endstrecke via Fo-ramen rotundum die Mittelinie über-schritten und letztlich im Sinus caverno-sus links mündeten. Diese Feeder wurden mit Contour 150–250 µm embolisiert. An-schließend wurden Feeder aus der A. me-ningea media rechts ebenfalls mit Con-tour embolisiert.Eine Angio-MRT der Orbita von Feb-ruar 2007 ergab eine deutliche Reduktion der AVF links, rechts ließ sich keine mehr nachweisen (. Abb. 6).Im Rahmen einer 2. Intervention im April 2007 wurde linksseitig erneut die A. maxillaris interna sondiert und ein netzartiges Gefäßgeflecht dargestellt, mittels Contour 250–350 µm wurden diese Gefäße embolisiert. Weitere Fee-der aus der linken A. meningea media wurden mit einem Histoacryl-Lipidol-Gemisch im Verhältnis von 4:1 emboli-siert.Als Endergebnis verblieben kleinste ar-terielle Feeder aus allen 4 Karotisstromge-bieten, die in einen isolierten linken Sinus cavernosus mündeten.Eine Angio-MRT vom April 2007 zeigte – wie auch in der Angiographie be-schrieben – eine prominente Darstellung des Sinus cavernosus links mit einem ar-teriellen Feeder aus Ästen der A. carotis interna. Eine erneute Kontrolle im Okto-ber 2007 zeigte keine wesentliche Verän-derung.66 |  HNO 1 · 2010KasuistikenKlinisch wurde die Patientin rasch asymptomatisch (. Abb. 7) und zeigte auch nach 18 Monaten eine stabile Remis-sion der Beschwerden.Die Diskrepanz der diskreten Symp-tome der dAVF trotz ihrer komplexen An-gioarchitektur passten zur Diagnose einer Typ-D-Fistel, welche nicht iatrogen, son-dern spontan und larviert entstanden ist.GlossarF Arteriovenöse Fisteln (AVF)1  Direkter Shunt des arteriellen zum venösen Gefäßsystem ohne zwi-schengeschaltete Gefäßplexus, wel-che im Bereiche des Sinus caver-nosus meist postraumatisch (90%), seltener durch Sinusvenenthrom-bosen, spontan oder parainfekti-ös verursacht werden. Neben der Ätiologie, der Lokalisation oder dem Ausmaß des Shuntvolumens („high flow“ oder „low flow“) wer-den durale AVF (dAVF) nach dem Ursprung der zuführenden Ge-fäße (Barrow) oder Art der venösen Drainage (Cognard) eingeteilt, was direkten Einfluss auf die Indikati-on und Planung der transarteriellen Embolisation hat.F Klassifikation nach Barrow1  Nach Barrow werden die Läsionen wie folgt klassifiziert:1  Typ A mit direkter Verbindung der A. carotis interna zum Sinus caver-nosus,1  Typ B via meningeale Äste aus der A. carotis interna,1  Typ C via meningeale Äste aus der A. carotis externa und1  Typ D als Kombination der Typen B und C [2].F Klassifikation nach Cognard1  Die alternative Klassifikation nach Cognard unterscheidet 5 Typen:1  Typ I drainiert anterograd in einen Sinus,1  Typ II primär in einen Sinus mit in-suffizienter anterograder Drainage und daher Reflux,1 Typ IIa retrograd durch den Sinus,1 Typ IIb durch kortikale Venen,1  Typ III drainiert direkt in kortikale Venen ohne Ektasien,1 Typ IV mit Ektasien und1 Typ V drainiert in spinale Venen.F Risikofaktoren1  Progrediente neurologische Symp-tome, eine Lokalisation an der Rhinobasis, am Tentorium und Confluens sinuum sowie eine Drai-nage nach intrazerebral oder in kortikale Venen werden als Risiko für zerebrovaskuläre Komplikati-onen angesehen und zwingen zu ei-ner Therapie der dAVF [3].Fazit für die PraxisVaskuläre Malformationen der Orbita sind selten. Kongenital oder postinfekti-ös lange vorbestehend, können sie Ope-rationen der Latero- und der Rhinoba-sis komplizieren. Regionale Druckerhö-hungen durch Beatmung, Lagerung und Nasentamponaden könnten in unserem Fall die Dekompensation provoziert ha-ben. Die durale arteriovenöse Fistel ge-hört nach Ausschluss eines Hämatoms, eines Hämangioms, einer regionalen In-fektion oder einer venösen Varize zur Dif-ferenzialdiagnose der postoperativen vaskulär bedingten Orbitakomplikation in der Rhinochirurgie.KorrespondenzadresseDr. P. DubachHNO-Klinik, Bürgerspital4500 SolothurnSchweizPatrick.Dubach@insel.chInteressenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.Literatur  1.  Ballo H, Hoffmann T, Hauser U (2001) Einseitiger Exophthalmus und pulssynchrones Maschinenge-räusch über der Orbita. HNO 49:754–755  2.  Barrow DL, Spector RH, Braun IF et al (1985) Classi-fication and treatment of spontaneous carotid-ca-vernous fistulas. J Neurosurg 62:248–256  3.  Cognard C, Gobin YP, Pierot L et al (1995) Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiogra-phic correlation with a revised classification of ve-nous drainage. Radiology 194(3):671–680  4.  De Keizer R (2003) Carotid-cavernous and orbital arterio-venous fistulas: occular features, diagnostic and hemodynamic considerations in relation to vi-sual impairment and morbidity. Orbit 22:121–142  5.  Debrun GM (1993) Endovascular management of carotid cavernous fistulas. In: Valvanis A (eds) In-terventional neuroradiology: Springer, Berlin Hei-delberg, New York, pp 23–34  6.  Kim AW, Kosmorsky GS (2000) Arteriovenous communication in the orbit. J Neuroophthalmol 20:17–19  7.  Piske RL, Lasjaunias P (1988) Extrasinusal dural ar-teriovenous malformations. Report of three cases. Neuroradiology 30:426–432Abb. 7 9 Asympto-matische Patientin, 11 Monate postinterven-tionell67HNO 1 · 2010  | 

Spontane durale arteriovenöse Fistel am Sinus cavernosus

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