Carrasco Cantos, José

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Original 
¿Qué hacer ante 
un caso 
de tuberculosis 
pulmonar? 
(Orientaciones prácticas 
para la Asistencia Primaria) 
José Carrasco Cantos 
Actuación sobre el enfermo 
El llegar a establecer el diagnóstico de Tu-
berculosis Pulmonar no es una tarea fácil 
en gran número de casos. Esto lo saben 
muchos clínicos a cuyas consultas acuden 
enfermos con síntomas respiratorios ano-
dinos, síndromes catarrales, malestar ge-
neral (a veces no), y dificultad de obtener 
muestras de esputos por escasa tos o nula 
espectoración. 
En un reciente estudio llevado a cabo por 
la Unidad de Enfermedades del Tórax 
de la Conselleria de Sanidad, sobre una 
muestra de casos de Tuberculosis Pulmo-
nar durante diez años pudo comprobarse 
que el síntoma que llevó a los pacientes 
a la consulta, fundamentalmente, fue el de 
la tos; que un 15,4 % de los casos no pre-
sentaban síntomas y que el enfermo de-
moró por termino medio el tiempo entre 
la aparición de dichos síntomas y la visita 
al médico entre tres y cuatro semanas. 
En primer lugar hay que pensar en la po-
sibilidad de la existencia de la enfermedad 
ante indicios sospechosos, ya que es más 
frecuente de lo que podría pensarse. (Tasa 
de incidencia para Baleares de T.P. de 
20,78 en 1990) datos facilitados por el Ser-
vicio de Epidemiología de la Conselleria de 
Sanitat. Y en segundo, el intentar confir-
Unidad de Enfermedades del Tórax 
Conselleria de Sanidad 
mar el diagnóstico, con todos los medios 
a nuestro alcance disponibles; fundamen-
talmente bacteriológicos. En los niños, se 
admite que unos buenos criterios clínicos, 
junto con los radiológicos y la prueba de 
la tuberculina positiva, son suficientes para 
establecer dicho diagnóstico. 
Una vez realizado el mismo, hay que rea-
lizar una serie de actuaciones concretas, 
que llevarán a obtener el máximo beneficio 
al paciente en cada caso determinado. 
Han pasado los tiempos en que cada 
facultativo o grupo actuaba con criterios 
distintos. La reciente Conferencia Consen-
so para el Control de la Tuberculosis en 
España, divulgada en otras publicaciones, 
han establecido unos criterios que deben 
ser seguidos por todo clínico responsable. 
En primer lugar, se ha de tranquilizar al pa-
ciente y a sus familiares. Aún hoy, la Tu-
berculosis representa en la sociedad una 
situación sanitaria desagradable y deni-
grante, que trata de ocultarse. Se ha de 
informar que gracias a los modernos fár-
macos, la enfermedad puede curarse y las 
lesiones, si son tratadas a tiempo, pueden 
desaparecer. Asimismo de que, salvo en 
casos de gran afectación del estado ge-
neral del enfermo, o por un ambiente so-
cioepidémico peligroso para la divulgación 
de la enfermedad (hacinamiento de per-
sonas, etc.) no es necesario internar al pa-
ciente en clínica. Y si así lo fuera, hoy día 
los internamientos son de corta duración. 
Una vez establecido un clima de menos 
tensión emocional, tras el anuncio de la 
existencia del proceso, lo cual a veces re-
quiere dosis de paciencia, ha de acordar-
se y aconsejarse el lugar del tratamiento. 
Como decíamos antes, si las condiciones 
de la vivienda son higiénicamente acep-
tables, en cuanto a amplitud y posibilidad 
de un relativo aislamiento del paciente; 
y si el estado general de éste, lo permite y 
no existe insuficiencia respiratoria, u otras 
enfermedades que lo agraven, podría que-
darse en su domicilio. Eso sí, con la pro-
mesa del compromiso de asistir a una vi-
gilancia médica periódica. Desde luego, no 
se ha de ceder en el otro extremo, es de-
cir, aquellos enfermos que por su mal es-
103 
tado general o bien la baciloscopia haya 
mostrado una gran posibilidad de conta-
gio, cuantitativamente; o las condiciones 
higiénico-sociales sean deficientes, debe-
remos poner toda nuestra voluntad y me-
dios para convencer (aunque la Ley Ge-
neral de Sanidad entendemos que podría 
obligarse) al paciente para que acuda lo 
más pronto posible a un centro de refe-
rencia de atención especializada. 
En este segundo caso la responsabilidad 
y organización del esquema asistencial y 
terapéutico recae en el médico o equipo 
de la institución que acoja al paciente, y 
aunque en principio el esquema terapéu-
tico básico sea el mismo, las circunstan-
cias especiales del enfermo que le han 
hecho ingresar pueden modificar las ac-
tuaciones terapéuticas. 
Pero si el paciente queda en su domicilio, 
todo el peso de la orientación sanitaria 
deberá llevarlo el médico de atención pri-
maria, según los criterios de la O.M.S., y 
recogidos en la citada Conferencia Con-
senso. No obstante, puede, y deben existir 
centros de consultas para casos dudosos 
o de orientación y control de actuaciones 
epidemiológicas, que se citan igualmente 
en dicha Conferencia. En nuestro medio 
de Baleares, además de los servicios de 
neumología especializada de la Seguridad 
Social, los dependientes de la Conselleria 
de Sanidad en cada una de las islas. 
Además de la terapéutica farmacológica 
que más adelante se citará, el paciente 
debe procurar ser, lo menos posible, difu-
sor de la enfermedad. Así al menos duran-
te veinte días, recibirá las visitas impres-
cindibles, se pondrá un pañuelo en la boca 
cada vez que vaya a toser, no escupirá en 
el suelo, no besará a otros, etc., y lógica-
mente no acudirá a su lugar de trabajo o 
estudio si es escolar. Sería conveniente ha-
bilitar para él una pieza de la casa bien ven-
tilada y soleada. 
Es importante informar al enfermo de que con 
un buen tratamiento deja de ser contagioso 
para los demás a los veinte o treinta días. 
Pasados los cuales, si el control clínico 
necesario lo aconseja, puede ir paulatina-
mente reanudando su vida social y labo-
ral, aunque tenga que continuar el trata-
miento farmacológico. 
El tratamiento médico propiamente dicho 
hoy día se ha simplificado bastante, gra-
cias a la actividad antibacteriana de los 
nuevos fármacos específicos. 
Se trata básicamente, salvo casos espe-
ciales que serían objeto de atención por 
centros y servicios de otro nivel, de sumi-
nistrar dos meses tres fármacos: Isoniazi-
da, Rifampicina y Pirazinamida, y cuatro 
meses más sólo Isoniazida, Rifampicina. 
Las dosis, junto con otros fármacos alter-
nativos para casos de intolerancias, son las 
que aparecen en la tabla I. La Conferencia 
Consenso para el control de la Tubercu-
losis insistió en la eficacia y conveniencia 
de adoptar este simple esquema, dándo-
lo en forma de asociación medicamento-
sa (existen preparados en el mercado) en 
una sola toma, y en ayunas cada día. Otras 
pautas, intermitentes, etc., se darían en ca-
sos especiales y vigilados, de enfermos re-
beldes, internos en centros, etc. 
La dieta alimenticia será la que el enfer-
mo desee, y se abstendrá de hábitos no-
civos, fumar, ingesta de alcohol, etc. Un 
aspecto a tener en cuenta es la necesidad 
de controles periódicos (cada mes y me-
dio) de función hepática a las personas 
mayores de treinta y cinco años, por la po-
sible hepatoxicidad de estos fármacos. 
Otras pautas en régimen diario: De no po-
der utilizarse la asociación H + R + Z por 
contraindicación o intolerancia a alguno de 
estos fármacos, es aconsejable reempla-
zar el fármaco implicado por Etambutol (E) 
a la dosis de 25 mg/kg de los primeros dos 
meses y 15 mg/kg los meses subsiguien-
tes según alguna de las siguientes pautas 
alternativas: 
1. Si no puede utilizarse H: 2EZR +10ER 
2. Si no puede utilizarse R: 2EZH + 10EH 
3. Si no puede utilizarse Z: 2ERH + 7HR 
Pautas intermitentes: Se entiende por ta-
les la administración plenamente supervi-
sada de fármacos antibacilares dos o tres 
veces por semana. Estas pautas facilitan 
el tratamiento y son especialmente reco-
mendables en los enfermos poco coope-
radores (Tabla I). 
104 
TABLA I 
DOSIS RECOMENDABLES PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS 
Fármacos Diaria 
Formas de Administración 
Intermitente 
Isoniazida (H) 
Rifampicina (R) 
Pirazimida (Z) 
Etambutol (E) 
Estreptomicina (S) 
5 mg/kg 
(máx. 300 mg) 
10 mg/kg* 
(máx. 600 mg) 
30 mg/kg 
(máx. 2.000 mg) 
15-25 mg/kg** 
(máx. 1.500 mg) 
10-15 mg/kg 
(máx. 1.000 mg)*** 
(2 veces/semana) 
15 mg/kg 
(máx. 900 mg) 
10 mg/kg 
(máx. 600 mg) 
60 mg/kg 
(máx. 3.500 mg) 
50 mg/kg 
(máx. 3.000 mg) 
20-25 mg/kg 
(max. 1.000 mg)* 
450 mg en pacientes con menos de 50 kg de peso. 
** 25 mg/kg los dos primeros meses y en adelante 15 mg/kg. 
* * * 750 mg: en pacientes con menos de 50 kg de peso o edad superior a 50 años. 
Un control mensual clínico, bacteriológi-
co se hace necesario. No solo para obser-
var la evolución del proceso, sino para la 
vigilancia de la medicación, y del enfermo 
en su estado anímico y de su entorno. 
La Conferencia Consenso sólo recomen-
dó dos controles radiológicos, al principio 
y al final del tratamiento; pero no hubo un 
acuerdo total sobre esto y se consideró 
que podría haber casos especiales en los 
que más controles fueran convenientes. 
El embarazo y lactancia no constituyen 
contraindicaciones para los modernos fár-
macos antituberculosos (no así para la es-
treptomicina, no usada hoy). 
El tratamiento de la Tuberculosis en la in-
fancia es idéntico al de los adultos, pero 
es preciso ajustar la dosis de los fármacos 
al peso del niño. 
Se ha de insistir ante el enfermo de que 
la ÚNICA FORMA DE CURARSE es la de 
seguir exactamente las indicaciones del 
médico y que aunque mejore subjetiva-
mente, no debe nunca abandonar la me-
dicación, ni su forma de tomarla. 
Si apareciese baciloscopia positiva tras los 
tres primeros meses de tratamiento y/o 
dos positivas tras una negativa, se debe 
sospechar un fracaso terapéutico e indi-
car internamiento del paciente en centro 
especializado, para un mayor control y es-
tudio de posibles resistencias. 
Llegado a este punto hemos de recordar 
que inexcusablemente, el primer día de 
una sospecha fuerte de T.P., o bien el mis-
mo día de la confirmación bacteriológica, 
hemos de realizar la DECLARACIÓN NO-
MINAL DEL CASO; bien con los impresos 
al efecto, de los que todo facultativo pue-
de disponer, o bien telefónicamente. Se 
realiza en los Servicios de Epidemiología 
de la Conselleria de Sanidad, o en algu-
na de las Unidades de acción antituber-
culosa de la misma en las distintas islas. 
Teléfonos: Mallorca 72 46 49-233; Menor-
ca 36 04 26; Ibiza-Formentera 30 67 00. 
Actuación sobre el entorno 
de cada enfermo 
Independientemente de la finalidad esta-
dística de la declaración, esta va a servir 
para coordinar las actuaciones entre los ni-
veles primario y especializado en cada 
caso, y en relación con su entorno. 
Esta actuación sobre el entorno, es decir 
sobre los contactos y familiares próximos 
105 
de cada enfermo, es de gran importancia 
para la reducción de la endemia tubercu-
losa. Es uno de los pilares básicos de ac-
tuación en este sentido, denominándose 
«grupos de riesgo en relación con el en-
fermo», a aquellos colectivos bien profe-
sionales, escolares o familiares, que han 
estado en contacto con un enfermo baci-
lífero. 
Esta actuación hay que hacerla, y hay que 
hacerla bien, sin exclusiones. Téngase en 
cuenta que según los expertos, cada en-
fermo contagia a su alrededor a unas vein-
te personas y que el 2,5 % de estas van 
a poder desarrollar la enfermedad en el pri-
mer año del contagio. 
Desde luego nos referimos a contactos 
próximos y familiares convivientes, pues 
también es cierto que para la transmisión 
de la enfermedad, se necesita general-
mente una convivencia prolongada y de 
cierta intimidad. 
Así pues el campo de acción lo constitui-
rán los familiares que viven en una mis-
ma vivienda, o los de visitas muy frecuen-
tes; los compañeros de trabajo en lugares 
cerrados, proximidad física y dentro de los 
escolares, los de la misma aula del niño, 
y sobre todo, los adultos, profesores y de-
más, en relación con el enfermo. Ampliar 
más los círculos de actuación supondría 
alarmas, molestias y gastos innecesarios. 
Si en la investigación del grupo surgiese 
un caso de enfermedad secundario, se ac-
tuaría de la misma forma; tomando a este 
como eje principal de una nueva investi-
gación epidemiológica. 
El esquema de actuación aparece en la ta-
bla II y se resume en lo que sigue: 
Se realiza la PRUEBA DE LA TUBERCU-
LINA a todos los componentes del grupo 
a investigar. A los individuos que les re-
sulte NEGATIVA, si son como decimos, 
contactos próximos y familiares, se les 
indica QUIMIOPROFILAXIS, que se deno-
mina «primaria», con Isoniacida con las 
mismas dosis que en el esquema para tra-
tamiento (cuadro I). 
Hay que convencer a estas personas, de 
que a pesar de no tener ningún síntoma, 
y además con la prueba negativa, es muy 
conveniente que durante DOS MESES 
realicen dicha prevención (por la posibili-
dad de no haber podido desarrollar aún la 
reacción a la tuberculina. Pasados dos me-
ses habrá de realizarse nuevamente la 
prueba y si siguiese negativa, se suspen-
derá la medicación. 
Si en esta segunda vez la reacción resul-
tase POSITIVA, se considera que la per-
sona ha sido infectada y se realizará una 
exploración radiológica de tórax (radiogra-
fía) para determinar si sólo hubo infección 
o por el contrario se ha producido enfer-
medad. Caso de radiografía normal y sin 
síntomas clínicos la persona SE CONTI-
NUARÁ LA QUIMIOPROFILAXIS (o trata-
miento de la infección, como ahora se la 
prefiere denominar) CUATRO MESES 
MÁS; con control clínico periódico y ra-
diológico al final, si procede. 
Si la radiografía de tórax, tras la conver-
sión tuberculínica resultase con patrones 
lesiónales, se complementaría la investi-
gación con bacteriológica (en la infancia 
generalmente no es posible). 
Estaríamos entonces ante un nuevo caso 
de tuberculosis, habiendo de comenzar 
por el principio a partir de este enfermo; 
se realizará una NUEVA DECLARACIÓN 
DE CASO y se instaurará el tratamiento 
(QUIMIOTERAPIA). 
Si de entrada, al comienzo de la investi-
gación del grupo, un conviviente ya re-
sultase TUBERCULINA POSITIVO, se 
efectuará una radiografía de tórax. Con ra-
diografía normal se considerará solamen-
te infectado el individuo por el b/Koch y 
se instaurará QUIMIOPROFILAXIS (deno-
minada secundaria) durante SEIS MESES. 
Igualmente con isoniacida y con las mis-
mas dosis citadas. Si la radiografía de 
tórax mostrase patrones lesiónales, el 
individuo se considera altamente sospe-
choso de padecer Tuberculosis Pulmonar, 
y tras las oportunas exploraciones comple-
mentarias, se instauraría el tratamiento 
(QUIMIOTERAPIA), y DECLARACIÓN EPI-
DEMIOLÓGICA, como caso nuevo que es. 
Se procedería entonces como desde el 
principio ante este caso. 
Como decíamos en el anterior apartado, 
106 
TABLA II 
CONVIVIENTES Y CONTACTOS DE ENFERMO T.P. 
P.P.D. 
P.P.D. ( - ) 
QP 2m 
P.P.D. 
P.P.D. 
Suspender QP 
P.P.D. ( + ) 
QP 
4 meses más 
RX ( + ) 
QP 6 m 
RX ( - ) 
QP 6 m 
RX ( + ) 
QT 6 m 
se ha de tener precaución al instaurar en 
una persona profilaxis o tratamiento con 
Isoniacida por el riesgo de hepatotoxicidad 
de la misma. Así habría de hacerse al prin-
cipio y cada mes y medio una determina-
ción de pruebas funcionales hepáticas 
(transaminasas) a toda persona con ante-
cedentes de hepatitis, o incluso sin ellos, 
a los mayores de 35 años. 
Se considera, no obstante, que dichas 
pruebas tendrían que estar elevadas, por 
lo menos, tres veces su valor normal para 
que constituyan una contraindicación de 
quimioprofilaxis. 
Caso de que exista dicha contraindicación, 
a esta persona se le tendría que efectuar 
controles clínicos frecuentes para intercep-
tar el desarrollo posible de la enfermedad. 
La Conferencia Consenso para el Control 
de la Tuberculosis recomienda que se 
efectúe incluso controles mensuales, aun-
que sea por teléfono, para lograr un cum-
plimiento adecuado de las indicaciones. 
Actuando de esta forma ante un caso de 
tuberculosis, según los expertos, es posi-
ble que en las primeras décadas del siglo 
venidero se logre disminuir de forma im-
portante las tasas de la endemia tubercu-
losa. 
Bibliografía 
— La Tuberculosis en Cataluña. Departament de Sa-
nitat y Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. 
1983. 
— Hortal M. Estudio socio-epidemiológico de una 
muestra de casos de T.P. en Baleares en los últimos 
diez años. Medicina Balear 1988. 
— Ruiz Manzano J. Tratamiento de la Tuberculosis. 
Monografía Boehringier Ingelheim 1989. 
— Manual de Tuberculosis en Atención Primaria de 
Salud. Consejería de Salud y Servicios Sociales. Junta 
de Andalucía. 1989. 
— Documento resultante de la Conferencia —Con-
senso Nacional para el Control de la Tuberculosis en 
España. 1990. 
Nota adicional importante 
Recientes dificultades de importación y comerciali-
zación de la tuberculina RT-23 hacen imposible su 
adquisición; en su lugar, según fuentes de informa-
ción del Instituto de Salud Carlos III, se recomienda 
la tuberculina CT-68, con las mismas dosis y crite-
rios que con la RT-23 (agosto 1991). 
107 


¿Qué hacer ante un caso de tuberculosis pulmonar? (Orientaciones prácticas para la Asistencia Primaria)

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