Pérez Bárcena, Jon

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Premio 
Disección de Aorta en 
Mallorca (*) 
Juan Pérez Barcena 
Se presenta una revisión de una enti-
dad, la disección de aorta, en que como 
veremos, y adelantando una de las conclu-
siones del trabajo, la sospecha clínica ini-
cial es fundamental para el diagnóstico y 
por lo tanto el pronóstico (1). 
La disección de aorta es una entidad 
conocida desde hace tiempo, así Laennec 
en 1819 acuñó el término "aneur isma 
disecante de aorta". Sin embargo hoy en 
día no se aconseja utilizar este término, 
porque si bien las disecciones ocurren en 
zonas de la aorta ligeramente dilatadas, no 
aparecen sobre zonas aneurismáticas, por 
lo que se desaconseja este término y se 
prefiere el de "disección de aorta". 
La disección de aorta es un proceso 
caracterizado por la pérdida de continuidad 
de la ínt ima nórtica y la formación de un 
falso canal en la capa media, donde se 
acumula sangre que puede progresar distal 
y/o proximalmente. (2) 
En el Hospital Son Dureta, entre enero 
de 1993 y junio de 1998 se han recogido 34 
casos de disección de aorta , y en el proce-
so diagnostico han intervenido distintos 
servicios, entre ellos: cardiología, anatomía 
patológica y radiología intervencionista. 
Existen dos escalas para clasificar las 
disecciones de aorta: la de De Bakey y la de 
Standford. La primera distingue tres tipos 
de disecciones: tipo I afecta tanto a la aorta 
proximal como distal; tipo III cuando se 
afecta exclusivamente la aorta distal a la 
(") Premi Mateu Orflla del Col-legi Oficial de 
Víetges de les liles Balears 1998. 
salida de la arteria subclavia; y tipo II cuan-
do está sólo afectada la aorta proximal. 
La clasificación de Standford es más 
simplificada, ya que divide a esta patología 
en dos: tipo A o proximal, y tipo B o distal. 
Una disección se considera como cróni-
ca cuando lleva más de dos semanas de 
evolución. En nuestra revisió de las 34 es-
tudiadas disecciones, un 8 1 % eran tipo A, 
14% tipo B, y el 3% afectaban solo al caya-
do. Además cuatro de estas disecciones 
(14%) eran crónicas. 
En cuanto a los datos epidemiológicos 
de estos pacientes, el 82% eran varones, la 
edad media fue de 61.7 años con un rango 
entre 43 y 76 años. El factor de riesgo (tabla 
I) más c o m ú n m e n t e asoc iada fue la 
hipertensión arterial que apareció en el 59% 
de los pacientes, siendo éste un factor coin-
cidente en otras series (3). El 3% eran 
diabéticos y una dislipemia apareció en el 
12%. Sin embargo y a pesar de la baja 
incidencia de estos factores de riesgo 
cardiovascular, el diagnóstico con el que 
con más frecuencia ingresan éstos pacien-
tes, como se verá posteriormente, es el de 
cardiopatía isquémica. Fumadores eran el 
59% y presentaban algún antecedente de 
intervención cardiaca el 18%. Por último, en 
otro 18% existía el antecedente de cardio-
patía isquémica. Sin embargo de este 18%, 
solo la mitad, es decir el 9%, tenian el 
antecedente de haber presentado episo-
dios de angor o infarto agudo de miocardio. 
El otro 9% eran pacientes que a la vez que 
se les realizaba la aortografía, se les prac-
ticó una coronariografía que mostró lesio-
nes significativas, pero no habían presenta-
do previamente clínica de cardiopatía is-
quémica. Este 9% viene a coincidir con los 
estudios previos en los que se vio que la 
asociación de cardiopatía isquémica y di-
sección de aorta era baja, aproximadamen-
te entre un 1.5% y un 7.5%. (7) 
De los síntomas y signos que presenta-
ban estos pacientes el más frecuente, como 
se aprecia en la tabla II, fue el dolor torácico, 
que apareció en el 78% de los pacientes. El 
dolor era abdominal en el 46%, dorsal en el 
43%, y en las extremidades el 37%de los 
87 
casos. Síntomas neurológícos se observa-
ron en el 28% de los pacientes con disec-
ción, siendo el síntoma neurológico más 
frecuente el síncope o disminución del nivel 
de conciencia. En otro 28% de los casos se 
apreció insuficiencia aórtica y en el 37% 
asimetría de pulsos en la exploración. En 
otros estudios estos dos últimos hallazgos 
se describen en el 50% de las disecciones. 
(4) 
El porcentaje de pacientes con disec-
ción de aorta que presentaron los síntomas 
típicos, es decir: dolor torácico brusco, irra-
diado a la espalda y el abdomen fue del 
57%. 
¿Cuales fueron los diagnósticos e ingre-
so de estos pacientes? 
En un 3 1 % de casos se diagnosticó en 
un primer momento una cardiopatía isqué-
mica. Otro 3 1 % de casos se orientó desde 
el inicio como disección de aorta. En el 10% 
de las ocasiones el motivo de ingreso fue 
isquemia de miembros inferiores en estu-
dio. Otros diagnósticos de ingreso fueron: 
cólico hepático, neumonía, gastroenteritis, 
síncope, cólico nefrítico, dolor osteomuscular 
y aneurisma de aorta abdominal. Todos 
estos diagnósticos se pueden agrupar en 
tres categorías: pacientes que desde un 
primer momento se orientan como disec-
ción de aorta, disecciones de aorta diag-
nosticadas de forma casual, y disecciones 
diagnosticadas por medio de la necropsia. 
En un primer grupo estaría el 3 1 % citado 
anteriormente. Las disecciones diagnosti-
cadas de forma casual serían el 55%, y en 
el tercer grupo habría un 1 1 % . Si se com-
para con otros estudios (5), en 1998 apare-
ció una revisión de 84 casos de disección 
aórtica en los que la sospecha inicial de 
disección se hizo en el 65%, el diagnóstico 
fue casual en el 28% de las ocasiones y a 
través de la necropsia en el 7% restante. 
Estos datos tienen importancia porque los 
pacientes que desde un inicio se orientan 
como disección de aorta tienen una mayor 
superv ivencia ya que se les interviene 
quirúrgicamente en más ocasiones. Ade-
más es conocida la alta mortalidad de la 
disecciórf de aorta durante las primeras horas 
(4): es de hasta el 50% en las primeras 48 
horas, de ahí la importancia de la sospecha 
clínica inicial y la necesidad de aplicar el 
tratamiento correcto. 
¿Cuales son las pruebas diagnósticas 
que se realizan a estos pacientes? 
En las tablas de pruebas diagnósticas 
(tablas III y IV), se recogen los pacientes y 
las diferentes pruebas complementar ias 
realizadas. La ecografía abdominal se prac-
ticó en un 18% de los casos, ecocardiograma 
transtorácico (ETT) se realizó en el 39% de 
los pacientes, eco transesofágico (ESTE) al 
45%; tomografía axial computerizada (TAC) 
al 63% y aortografía al 78% de los pacien-
tes. La prueba que en más ocasiones se 
realizó en primer lugar fue el Tac, ya que se 
hizo en 15 ocasiones como primera prueba 
diagnóstica; la prueba utilizada en nuestro 
medio como prueba conf irmator ia es la 
aortografía. Las pruebas que dieron el diag-
nóstico de disección fueron las siguientes: 
la ecografía abdominal en ningún caso, el 
TAC dio el diagnóstico en 17 pacientes, 
presentando 3 falsos negativos. El ETT en 
8 casos; el ETE en 3 casos y la aortografía 
en otros 3 casos. La mayoría de los pacien-
tes llegan a la sala de hemodinámica diag-
nosticados. 
Los diagnósticos de disección realiza-
dos gracias al aortograma son dos casos de 
falsos negativos por TAC, y el tercero se 
trataba de un paciente con una serie de 
cambios quirúrgicos previos que hacían que 
el TAC no fuera valorable, y se recomenda-
ba la rea l i zac ión de un es tud io 
hemodinámico. 
¿Cual es la rentabilidad de estas prue-
bas diagnósticas? 
Revisando di ferentes estudios sobre 
exploraciones diagnósticas en la disección 
de aorta, se puede concluir que todas tie-
nen una sensibilidad y una especificidad 
por encima del 85% (3). 
A estas pruebas diagnósticas hay que 
exigirles que sean de rápida realización, y 
que den la máxima información que el ciru-
jano precise para operar al paciente. 
La exploración diagnóstica de elección 
es la ETE (8), ya que es una prueba de 
88 
realización rápida, que se puede hacer en 
la cabecera del enfermo y que además nos 
informa de donde está la puerta de entrada, 
si existe insuficiencia aórtica, si hay derra-
me per icard ico o si la fa lsa luz está 
t rombosada , s iendo todos estos datos 
importantantes para el cirujano (2). La prin-
cipal limitación de la ETE es que no informa 
desobre la a fec tac ión de los t roncos 
supraaórt icos, detalle que es importante 
sobre todo en los pacientes con afectación 
neurológica. En estos casos estaría indica-
da la realización de una aortografía. La ETE 
tampoco informa sobre la afectación coro-
naria, pero no se exigue conocer esta infor-
mación para operar a un paciente con di-
sección. (5) 
La aortografía es una prueba que aporta 
también la información que el cirujano pre-
cisa, pero tiene como inconveniente que es 
una prueba invasiva y que requiere más 
tiempo para su realización (6). La RNM es 
probablemente la prueba complementaria 
que mejor caracteriza la anatomía aórtica, 
sin embargo requiere un tiempo prolongado 
para su realización y en pacientes inesta-
bles o conectados a ventilación mecánica 
es complicada de realizar. Se debe reser-
var para pacientes con disección crónica. 
Por último, el TAC es la exploración más 
rápida de realizar, pero no aporta toda la 
información que el cirujano precisa, como 
es el estado de la válvula aórtica, o la 
localización de la puerta de entrada. 
Simplemente y a modo de comentario 
señalar que el desarrollo de las pruebas de 
diagnostico no invasivas, principalmente la 
ETE y la RNM, a dado lugar a que se 
identifiquen con más frecuencia dos entida-
des: la úlcera perforante de aorta (UPA) y 
el hematoma intramural de aorta (HIA) (8). 
La úlcera perforante de aorta consiste en 
una placa de aterosclerosis que se perfora, 
atraviesa la íntima y da lugar a una colec-
ción de sangre enla capa media de la aorta. 
Suele afectar a pacientes de edad avanza-
da y con antecedentes de hipercoles-
terolemla. Suele afectar principalmente la 
aorta descendente y la presentación clínica 
es similar a la disección clásica, sin embar-
go su evolución natural es hacia la dilatación 
de la aorta y sólo raramente (menos del 
4%) provoca una disección clasica. 
La otra entidad (hematoma intramural 
de aorta) se caracteriza por una colección 
de sangre en la capa media de la aorta, sin 
poder objetivarse una rotura de la íntima 
que comunique la falsa con la verdadera 
luz. La presentación clínica es similar a la 
disección clasica; lo curioso de esta patolo-
gía es que la aortografía no sirve para el 
diagnóstico, ya que no hay unapuerta de 
entrada por donde pueda pasar el contraste 
y así diferenciar la falsa luz de la verdadera 
luz. El manejo terapéutico es similar a la 
disección clásica: si afecta a la aorta ascen-
dente se recomiendatratamiento quirúrgico, 
y si afecta la aorta descendente, tratamien-
to médico. (8) 
En cuanto al tratamiento, como se apre-
cia en los gráficos de tratamiento y resulta-
dos (Tablas V y VI), el 4 3 % recibió trata-
miento quirúrgico y el 56% tratamiento 
médico. La supervivencia gobal con ambos 
tratamientos fue del 50%. Si dividimos la 
supervivencia según el tratamiento aplica-
do, con el tratamiento quirúrgico fue del 
84%. Con el tratamiento médico fallecieron 
el 76%, y sobrevivieron el 23%. Descartan-
do los pacientes diagnosticados de disec-
ción mediante necropsia, el porcentaje de 
supervivencia con el tratamiento médico 
sería del 30% 
¿Cuales son los pacientes con disec-
ción de aorta que sobrevivieron al trata-
miento médico? 
Fueron 5 pacientes con disección tipo 
B. Solo hay un caso de disección tipo A que 
sigue vivo y no se sometió a tratamiento 
quirúrgico, ya que era una disección crónica. 
¿Por que no se operaron algunos 
pacientes? 
En cuatro casos se diagnosticó la disec-
ción de aorta a través de la necropsia. A 
dos de el los se les pudo real izar un 
ecocardiograma transtorácico, y se sospe-
chó la disección. En 5 ocasiones la disec-
ción era tipo B, y este tipo de disección el 
tratamiento e elección es el médico. Se 
89 
rechazó el tratamiento quirúrgico en 2 pa-
cientes ya que eran disecciones muy am-
plias y que afectaban de forma irreversible 
otros órganos y ambos pacientes fallecie-
ron. En una ocasión, una paciente rechazó 
el tratamiento quirúrgico, falleciendo al oc-
tavo día. En otra ocasión se decidió trata-
mien to conse rvado r ya que era una 
redisección. En tres ocasiones se produjo 
un retraso, considerando como tal, aquellos 
pacientes diagnosticados de disección pero 
que no llegaron a operarse. 
Para concluir y a modo de resumen in-
sistir en que ante todo paciente con antece-
dentes de hipertensión arterial o cirugía 
cardiática, que acude a urgencias por un 
dolor torácico brusco, intenso desde el ini-
cio, y que se irradia a la espalda y por 
debajo del diafragma, hay que buscar en la 
exploración física datos de insuficiencia 
aórtica o asimetría de pulsos. Si además 
presenta un electrocardiograma anodino o 
un ensanchamiento mediastínico en la ra-
diografía simple del tórax, se debe estable-
cer la sospecha clínica inicial de disección 
de aorta. La forma de confirmarla depende-
rá de las pruebas complementarias de que 
se dispongan. En nuestro medio se emplea 
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS 
59% 59% 
18% 18% 
12% m m 
H T A D M DLP Tabaco F a i . C . I . 
A o r t a 
Tabla I 
el T A C en pr imer lugar segu ido del 
aortograma para confirmar el diagnóstico. 
Sin embargo hay que insistir en la sos-
pecha clínica inicial. En un estudio (5) pu-
blicado este año se observó que si el mé-
dico que interrogaba al paciente pregunta-
ba sobre el inicio del dolor, las caracterís-
ticas y la irradiación, la sospecha de disec-
ción se realizaba en el 9 1 % de las ocasio-
nes. Sin embargo si sólo se hacía una o dos 
de estas preguntas, la sospecha se hacía 
sólo en un 50% de los casos. 
Las conclusiones del trabajo son: 
La disección de aorta es una entidad con 
una presentación clínica propia. 
Es una patología catastrófica con una 
alta mortalidad si no se trata correctamen-
te. 
El diagnóstico se puede hacer con téc-
nicas no invasivas. 
El tratamiento quirúrgico en la disección 
tipo A tiene una eficacia probada y el trata-
miento médico tiene una eficacia similar al 
tratamiento quirúrgico para la disección tipo 
B. 
Es necesaria una historia clínica de ca-
lidad para aumentar la sospecha diagnóstica 
de disección. 
SÍNTOMAS 
100% -
Tabla II 
90 
P R U E B A S D I A G N Ó S T I C A S 
E c o Abdomlr E T. T. E .T .E . T A C Aortograf ía 
1 0 0 
2 0 0 3 0 0 0 4 0 0 S 0 0 0 6 0 0 
7 0 0 0 
e 0 0 0 0 9 0 0 0 10 • 0 11 0 0 
12 • 
13 
14 0 0 
15 • 0 0 
9 Primera pruoga diagnóstica realizada 
• Otras pruebas diagnósticas realizadas 
ETT: Ecocardiograma transtoracico 
ETE: Ecocardiograma transesofágico 
Tabla III 
56% 50% 
Tabla V 
Casos clínicos. 
Figuras 1,2,3,4. 
Paciente, mujer de 80 años que acudió 
a urgencias por dolor torácico y síncope. La 
primera prueba diagnóstica realizada fue 
un ecocardiograma transtoracico (figura 1) 
que mostraba una raiz de aorta elongada 
de 56 mm. Posteriormente se realizó un 
P R U E B A S D I A G N Ó S T I C A S 
1 
Eco Abdomiri E T T . E T E T.A.C Aortografía 
0 
2 0 0 3 0 0 0 4 0 0 S 0 0 0 6 0 0 7 
8 0 0 0 0 0 
9 0 0 0 10 0 0 11 0 0 12 
13 
14 0 0 
15 • • • 
0 Primera pruega diagnóstica realizada 
# Otras pruebas diagnósticas realizadas 
ETT: Ecocardiograma transtoracico 
ETE: Ecocardiograma transesofágico 
Tabla IV 
TRATAMIENTO Y RESULTADOS 
14% ™* 
Tabla VI 
TAC con contraste (figura 2) en el que se 
aprecia la falsa luz y la verdadera luz 
opacificadas y separadas por un flap. La 
figura 3 es un ecocardiograma transeso-
fágico en el que también se aprecia el flap 
a nivel de aorta ascendente. Por último se 
realizó la arteriografía (figura 4) que confir-
mó el diagnóstico. 
Figura 1 Figura 2 
Figuras 5,6,7,8. 
Paciente varón de 50 años que acudió a 
urgencias por dolor torácicopleurítico. En la 
radiografía de tórax anteroposterior y late-
ral (figuras 5 y 6)se aprecia un derrame 
pleural izquierdo. Se orientó como neumo-
nía, pero ante la evolución tórpida se pidió 
un TAC (figura 7) en el que se observa a 
Figura 7 
nivel del cayado un despegamiento de la 
íntima mayor de 1 mm, compatible con di-
sección de aorta. Se trataba de una disec-
ción tipo A crónica, y se completo el estudio 
mediante una resonancia nuclear magnéti-
ca (figura 8) en donde se observa la exten-
sión del flap. 
Figura 8 
92 
Figura 10 
Figuras 12,13. 
Paciente varón de 65 años que acudió a 
urgencias por dolor torácico irradiado a 
apreciándose en el electrocardiograma una 
lesión subepicárdica inferior, por lo que se 
hizo tratamiento fibrinolítico. Posteriormen-
te la curva de CPK fue negativa, apenas se 
apreciaron cambios en el electro y en la 
Figuras 9,10,11. 
Paciente mujer de 66 años con antece-
dentes de insuficiencia aórtica que requirió 
recambio valvular, que acudió a urgencias 
por dolor torácico y abdominal, acompaña-
do de rectorragias. En la radiografía de 
tórax (figuras 9 y 10) se ve un mediastino 
ensanchado. Posteriormente se hizo un TAC 
(figura 11) en el que a nivel del cayado se 
aprecia una íntima despegada en el centro 
de la luz aórtica. Para confirmar el diagnós-
tico se realizó una aortografia en donde se 
aprecio que la disección se abria a la aurícula 
derecha i que estaban afectadas otras arte-
rias como las mesentéricas. 
Figura 11 
exploración física se objetivo un soplo auxi-
liar. Las radiografías de tórax (figuras 12, 
13) son anodinas, por lo que la sospecha 
clínica de disección de aorta se confirmo 
mediante un TAC, donde se observó una 
disección de aorta de tipo B. La evolución 
del paciente fue favorable con tratamiento 
médico. 
93 
Figura 13 
Bibliografía 
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94 


Disección de Aorta en Mallorca

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