Aris, A.

Borras Pérez, Xavier

Caralps Riera, José María

Carreras Costa, F.

Garcia Moll, M.

Padró Fernandez, J.M.

Pons Llado, Guillermo Jaime

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Originai 
Diagnòstic no 
invasiu de la 
cardiopatfa valvular. 
Cirurgia sense 
cateterisme 
G. Pons Lladó, F. Carreras Costa, 
X. Borràs Perez, 
J . M . Padró Fernàndez*, A. A r i s * , 
J . M . Caralps Riera*, M. Garcia Moli 
Introdúcelo 
L'estudi diagnòstic prequirúrgic de la car-
diopatia valvular requereix una informació 
detallada del grau d' incompetència valvu-
lar aixi com de les repercusions hemodi-
nàmiques pròpies de la valvulopatia. Fins 
ara, el cateterisme cardiac, ha estât l'ex-
ploració indicada per a obtenir aqüestes 
dades. No obstant, els inconvénients 
d'aquesta tècnica, tais com el seu carác-
ter invasiu, el cost élevât i, f ins i to t , les 
seves pròpies limitacions en alguns aspec-
tes diagnostics concrets, feien que l'explo-
ració s'hagués de restringir a malalts se-
leccionáis, havent de ser practicada, a 
més, per personal molt especialitzat i dins 
d 'un mitjà al tament tecnif icat. 
Sortosament, la ràpida evolució experi-
mentada aquests darrers anys en el camp 
deis ultrassons ha permés arribar a consi-
derar aqüestes técniques com a una alter-
nativa al cateterisme en el diagnòstic de 
la cardiopatia valvular. Encara que l'eco-
Departament de Cardiologia i Unitat de Ciru-
gía Cardíaca*. 
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 
cardiograma en modo -M fa ja més de 10 
anys que s'aplica de forma rutinaria, no ha 
estât f ins l ' incorporació de l 'examen Dop-
pler a l'ecocardiografia convencional quan 
s'ha pogut considerar la possibil itat d 'un 
diagnòst ic complet aportant informació 
hemodinàmica, arnés de morfològica de 
les valvulopatíes, per mitjans no invasius. 
Obviament, l 'aplicació de l 'ecocardiogra-
f ia-Doppler en aquest sentit requereix un 
pas previ, com es la validació de la tècni-
ca en cada un deis detectes valvulars, per 
comparació amb els résultats de l 'hemo-
dinàmica convencional , per tal de poder 
oferir una adequada fiabilitat diagnòstica. 
El nostre grup es va proposar, després de 
portar a terme un extens programa de va-
lidació de la t écn i ca 1 " 1 1 (Taula I), l'aplica-
ció sistemàtica de l 'ecocardiografia-Dop-
pler a l 'estudi prequirúrgic de la cardiopa-
tia valvular. Presentem en aquest article 
els résultats obt inguts amb aquesta nova 
sistemàtica en una Marga sèrie de malalts 
sotmesos a cirurgia valvular. 
Material i mètodes 
Entre el mes de febrer de 1986 i l'abril de 
1988 es varen operar al nostre centre 460 
malalts consecut ius (216 homes i 244 do-
nes, d'edat mitjana 51 ± 1 3 anys), amb el 
d iagnòst ic de valvulopat ia reumàtica 
(59%), aòrtica degenerativa (42%) i, en un 
petit grup (2%), prolapse mitral. Tots 
aquests malalts s'havien inclòs dins d 'un 
programa denominat de «cirurgia sense 
cateterisme», en el qual, i sobre la base de 
l 'ecocardiografia-Doppler, s' intentava es-
tasiar sistemàticament els estudis invasius 
preoperatoris. Els procediments quirùrgics 
a que varen ser sotmesos aquests pacients 
posteriorment s'especif iquen a la Taula II. 
La sistemàtica diagnòstica preoperatoria 
incloia un estudi eco-Doppler complet , uti-
l itzant un equip Honeywell Ultraimager, 
amb sondes de 2,25 i 3,5 MHz, tant per 
imatge bidimensional com per a Doppler 
pulsat, i, amés, un sistema Doppler sense 
imatge Vìngmed SD-100, per a Doppler 
cont inu. Com a part del protocol , en dos 
150 
TAULA I 
AVALUACIÓ DE LA CARDIOPATIA VALVULAR PER ECOCARDIOGRAFIA-DOPPLER. RESULTATS DE LA 
COMPARACIÓ AMB EL CATETERISME. EXPERIENCIA PERSONAL 
N Detecció Cuantificació 
Sens. Espec. r P 
Al Lessions regurgitants: 
Insuficiencia tricuspidea9 
Insuficiencia mitral • 2 
32 88% 100% 0,98 <0,001 
55 89% 88% 0,88 <0,001 
Insuficiencia aórtica5, 6 87 98% 100% 0,86 <0,001 
B) Lessions obstructives: 
Estenosi mitral3, 4 
Gradient mig diastolic: 20 0,85 <0,001 
Cálcul de Tarea valvular: 
Pt 112 vs. fórmula Gorlin 17 0,63 <0,01 
Pt 1/2 vs. área cirurgia 26 0,62 <0,001 
2D vs. área cirurgia 23 0,80 <0,001 
Estenosi aórtica7, 8 
Gradient sistólic mig 37 0,80 <0,001 
Gradient sistólic máxim 38 0,80 <0,001 
Cl Cálcul pressió pulmonar: 
Temps acceleració fluxe1 0 41 -0,84 <0,001 
Velocitat máxima IT1 1 16 0,96 <0,001 0,96 
Sens: sensibilitat; Espec: especificitat; r: coeficient de correlació; Pt 112: temps de reducció a la mitad del gradient 
mitral; 2D: ecocardiografía bidimensional; IT: insuficiencia tricuspidea. 
de 55 anys i les dones de més de 60 anys, 
donat que en un estudi previ del nostre 
g r u p , 1 2 haviem mostrat que per sota 
d'aquests l imits d'edat, la prevalència de 
malaltia coronaria, en absència de clinica 
especifica, es pràcticament menyspreable. 
Resultats 
TAULA II 
PROCEDIMENTS QUIRÚRGICS REALITZATS 
Recanvis valvulars: 
— Aòrtics: 250 
— Mitráis: 221 
— Tricuspide: 3 
Total: 474 
Comisurotomia mitrai: 95 
Anuloplastia tricuspidea: 27 
situacions s' indicava també la práctica 
d 'un cateterisme cardiac convencional : 
quan l 'estudi ultrassònic resultava tècni-
cament inadéquat i quan existíen discre-
pancies entre l'avaluació clínica i els resul-
tats de l 'eco-Doppler. 
Un problema particular important , en els 
pacients valvulars amb perspectiva quirúr-
gica, es la possible coexistencia d'una ma-
laltia arterial coronaria, que podría fer can-
víar l 'estrategia en el momen t de l'inter-
venció o, f ins i to t , generar compl icacions 
operatories. A f i de descartarla, s' indica-
va així mateix coronariografia selectiva en 
les següents condicions: quan hi havia his-
toria clínica de dolor toràcic sospitós de 
coronari , o bé, en to ts els homes majors 
Dels 460 pacients estudiats, 437 (95%) va-
ren ser operats sense haver-se practicat es-
tud i hemodinàmic pel diagnostic de la 
seva valvulopatia. En 23 casos (5%) es va 
considerar precis un cateterisme preope-
ratori, bé per una prova eco-Doppler tèc-
nicament inadequada (6 pacients) o bé per 
discrepancies cl inic-ecocardiogràf iques 
(17 casos). En aquest darrer grup, el diag-
nostic final hemodinàmic va confirmar els 
resultats de l 'estudi ultrassònic en 10 ca-
sos, mentre que en 7 pacients es va ha-
ver de reconsiderar el diagnostic ecocar-
diograf ie. A la Taula III s 'especif iquen 
aquests casos cateterítzats per discrepan-
cies entre les dades clíníques i ecocardio-
gràf iques. 
La coronariografia selectiva preoperatoria 
151 
es va practicar en 190 pacients (41 % del 
grup total), en 86 casos per historia clíni-
ca de dolor toràcic i en 104 malalts pels 
criteris d'edat esmentats abans. Curiosa-
ment , només en 25 casos (13% de totes 
les coronariografies) es va detectar una 
a teromatos i coronaria s ign i f icat iva, i 
d'aquests, tan sois 4 pacients pertanyien 
al grup estudiat per criteris d'edat, es a dir, 
sense clínica previa sospirosa d'angina. 
A l ' intervenció, en cap cas hi va haver dis-
crepancies relevants entre els diagnostics 
ecocardiografie i operatori . La mortal i tat 
quirúrgica global, que inclou desde l'inter-
venció f ins ais primers 30 dies postopera-
toris, va ser del 3 % (14 pacients), similar 
en tot a la obtinguda pel mateix equip qui-
rúrgic en una etapa anterior, quan tots els 
pacients eran sotmesos sistemàticament 
a cateterisme cardiac comp ie i preopera-
tor i . 
Discussió 
Després deis nostres résultats, creiem que 
es conf i rma, a la practica, l 'util itat de 
l 'ecocardiografia-Doppler en la va lorado 
preoperatoria incruenta de les valvulopa-
ties, lo quai permet d'estalviar el catete-
risme cardíac en la majoria dels pacients, 
l imitant la seva práctica a casos concrets. 
Abans de l ' introducció de l 'examen Dop-
pler a la clínica alguns autors havien pro-
TAULA III 
CORRELACIÓ ENTRE ELS DIAGNOSTICS 
FINALS PER ECO I PER HEMODINÁMICA EN 
17 PACIENTS CATETERITZATS PER A 
DISCREPÀNCIES CLÍNIC-
ECOCARDIOGRÀFIQUES 
Concordancia eco-hemodinámica: 10 pacients 
— Insuficiencia aórtica: 3 
— Estenosi aórtica: 2 
— Insuficiencia mitral: 2 
— Estenosi mitral: 1 
— Hipertensió pulmonar: 1 
— Estenosi tricuspídea: 1 
Discordancia eco-hemodinámica: 7 casos 
— Insuficiencia mitral: 4 
— Insuficiencia aórtica: 2 
— Estenosi aórtica: 1 
posât ja el diagnost ic preoperatori no in-
vasiu en base a l'ecocardiografia en modo-
M i b i d i m e n s i o n a l . 1 3 ' 1 4 Aquesta práctica 
va ser discutida, donat que, efect ivament, 
l 'ecocardiografia, per sí mateixa, no per-
met un diagnostic acurat del grau d'este-
nosi o regurgitació va l vu l a r . 1 5 " 1 7 El carác-
ter cuanti tat iu de l ' informació que aporta 
l 'examen Doppler, combinada amb l'eco-
cardiografia convencional, permet, en can-
v i , una avaluació hemodinàmica comple-
ta per mitjans ¡ncruents. No obstant, hi 
han dos aspectes que cal tenir en compte 
en aquest sentit : per una part, les poten-
ciáis l imitacions tècniques dels ultrassons 
i, mes important , ¡'experiencia del labora-
tori d 'ecocardiograf ia, la quai s'hauria de 
basar, idealment, en la propia realització 
d'estudis comparat ius entre els résultats 
de l 'eco-Doppler i els obt inguts al labora-
tor i d 'hemodinàmica. 
És important resaltar que, al llarg del nos-
tre programa, només en 17 dels pacients 
estudiáis (7%) es va precisar d 'un catete-
risme cardíac per aclarir discrepàncies en-
tre ¡ 'orientado clínica i els résultats de 
l 'eco-Doppler (Taula III). No obstant, des-
prés de practicada l 'hemodinàmica en 
aquests casos, ún icament en 7 pacients 
(2%) es varen trobar diferencies signif ica-
t ives entre el résultat eco-Doppler ¡ el que 
va aportar l 'estudi hemodinámic. En 4 pa-
cients, es tractava d 'una insuficiencia mi -
tral incorrectament cuant i f icada; s iguent 
el prolapse mitral l 'etiologia en 2 dels ma-
lalts. En 2 casos l 'ecocardiografia-Doppler 
va infravalorar el grau d' insuficièneia aòr-
tica i, cur iosament, ambdós pacients pre-
sentaven una estenosi aòrtica concomitant 
amb ventricle esquerre petit. Per úl t im es 
va informar com estenosi aórtica un pa-
cient afecte d'una estenosi a nivell subaòr-
t ic, pero amb esclerosi de les sigmoideas. 
Veiem com, en alguns d'aquests casos, la 
causa de la discrepancia és, si mes no, dis-
cut ib le, donada l ' imperfecció de l 'angio-
hemodinàmica com a patró de referencia, 
especialment en casos de lésions combi -
n a d e s . 1 8 
La possible coexistencia d'una malaltia co-
ronaria en pacients que s'han d' intervenir 
de cirugía valvular, obl iga a alguna mena 
152 
de screening d 'aquest grup de malalts 
que, forçosament, s'ha de basar en la co-
ronariografia convencional . Si bé sembla 
ciar que la prova s'ha de practicar en tots 
els pacients valvulars que refereixen do-
lor toràcic sospitós de coronari, en aquells 
sensé símptomes cal aplicar criteris epide-
miolôgics a f i de rentabilitzar l 'exploració. 
En el nostre cas, i havent comprovat que 
la prevalència d'arterioesclerosi coronaria 
significativa es mínima en homes assimp-
tomàt ics per sota de 55 anys i en dones 
de menys de 6 0 , 1 2 només es va practicar 
coronariografia selectiva, en absència de 
clínica de possible angor, per sobre 
d'aquests límíts d'edat. Tôt i aplicant 
aquets criteris restríctius, es de destacar 
que només en 4 de 104 malalts amb co-
ronariografia per criteris d'edat es va de-
tectar malaltia coronaria significativa i, fins 
i tô t , deis 86 pacients amb dolor toràcic, 
únicament el 2 5 % tenien lessions corona-
ries. Donada aquesta baixa prevalència, i 
a que no hi ha acord, avui dia, en que hi 
hagi que practicar, arnés de la subst i tució 
valvular, un by-pass aorto-coronari siste-
màtic pel sol fet de que es detectin lésions 
coronar les , 1 9 ' 2 0 probablement, en el fu -
tur, es podrá restringir encara mes la né-
cessitât de coronariografia preoperatoria 
en els pacients valvulars. 
En conclusió, creiem que els nostres ré-
sultats permeten afirmar que l'avaluacio 
no invasiva completa de la cardiopatia val-
vular per mitjans de l'ecocardiografia-Dop-
pler es una realitat a la práctica diaria, f ins 
al punt de poder realitzar la cirugía correc-
tora valvular en la major part dels malalts, 
sensé nécessitât d 'un cateterisme cardiac, 
encara que amb el mateix grau de fiabil i-
tat. Així, aquesta política forma ja part del 
protocol assistencial al nostre cen t re 2 1 i, 
tal com hem pogut observar, aixô compor-
ta importants implicacions, tant d'ordre as-
sistencial, estalviant temps i risc als pa-
cients, com d'ordre économie, ja que l'ava-
l uac io p r e o p e r a t o r i a resu l ta a ix í 
sensiblement menys costosa. El cateteris-
me cardiac queda d'aquesta manera réser-
vât per a aquella minoría de casos amb as-
pectes diagnostics concrets no aclarits per 
l 'eco-Doppler, així com a l'estudi de l'ana-
tomia coronaria en aquells pacients que ho 
requereixin. 
Bibliografía 
1. Pons-Lladó G, Carreras-Costa F, Ballester-Rodés 
M. Augé-Sampera JM, Crexells-Figueras C, Oriol-
Palou A. Pulsed Doppler patterns of left atrial flow 
in mitral regurgitation. Am. J. Cardiol. 1986; 57: 806-
10. 
2. Pons-Lladó G. Examen Doppler en la insuficien-
cia valvular mitral: nuevos aspectos de un viejo pro-
blema. Medicina Balear 1986; 1: 39-43. 
3. Pons-Lladó G, Carreras F, Borras X, Auge JM, Cre-
xells C, Oriol A. El examen Doppler en la valoración 
de la estenosis mitral. Rev. Esp. Cardiol. 1986; 39 (II): 
42-7. 
4. Pons-Lladó G, Carreras F, Borras X, Padró JM, Ca-
ralps JM, Arís A. Anatomical validation of echocar-
diographic and Doppler estimation of mitral valve area 
(abs.). Eur. Heart J 1987; 8 (sup. 2): 16. 
5. Borras X, Carreras F, Auge JM, Pons-Lladó G. 
Ecocardiografía-Doppler en la insuficiencia valvular 
aórtica crónica. Rev Esp Cadiol 1986; 39 (II): 26-31. 
6. Borras X, Carreras F, Auge JM, Pons-Lladó G. De-
tection and quantitative assessment of aortic regur-
gitation by a combined echo-Doppler method: pros-
pective validation (abs.). Echocardiography 1988; 5: 
79. 
7. Pons-Lladó G, Carreras F, Borras X, Leech (?J. 
Doppler echocardiographic assessment of aortic ste-
nosis in adults (abs.). Eur Heart J 1987; 8 (sup. 2): 131. 
8. Pons-Lladó GJ, Carreras Costa F, Borras Pérez X, 
Leech GJ. L'examen Doppler: una innovado en el 
diagnostic quantitatiu de I'estenosi valvular aórtica. 
Medicina Balear 1987; 2: 4147. 
9. Carreras F, Pons G, Ballester M. Auge J, Crexells 
C, Oriol A. Valor del Doppler pulsado en la detec-
ción y cuantificación de la insuficiencia tricuspídea 
(abs.). Rev Esp Cardiol 1985; 38 (sup. II): 19. 
10. Carreras F, Pons G, Ballester M, Auge JM, Oriol 
A, Crexells C. Prediction of pulmonary artery pres-
sure by pulsed Doppler (abs.). Eur Heart J 1985; 6 
(sup 1): 5. 
11. Thwaites B, Carreras F, Shapiro L, Castle G, Do-
naldson R. Assessment of pulmonary hypertension 
by two Doppler echocardiography methods (abs.). 
Br Heart J 1985; 6 (sup. I): 5. 
12. Carreras F, Borras X, Pons-Lladó G, Abadal ML, 
Auge J, Crexells C, Oriol A. Prevalence of coronary 
artery disease in chronic valvular heart disease (abs.). 
Eur Heart J 1987; 8 (sup. 2): 142. 
13. St John Sutton MG, St John Sutton M, Olders-
haw P et al. Valve replacement without preoperati-
ve cardiac catheterization. N Engl J Med 1981; 305: 
1233-8. 
14. Borow KM, Wynne J, Sloss U , Cohn LH, Co-
llins JJ. Noninvasive assessment of valvular heart di-
sease: surgery without catheterization. Am Heart J 
1983; 106: 443-9. 
15. Hall RJC, Kadushi OA, Evemy K. Need for car-
diac catheterization in assessment of patients for val-
ve surgery. Br Heart J 1983; 49: 268-75. 
153 
16. Roberts WC. Reasons for cardiac catheterization 
before cardiac valve replacement. N Engl J Med 1982; 
306: 1291-3. 
17. O'Rourke RA. Preoperative cardiac catheteriza­
tion. Its need in most patients with valvular heart di­
sease. JAMA 1982; 248: 745-50. 
18. Croft CH, Lipscomb K, Mathis K et al. Limitations 
of qualitative angiographic grading in aortic or mi­
tral regurgitation. Am J Cardiol 1973; 31: 696-705. 
19. Bonow RO, Kent KM, Rosing DR et al. Aortic 
valve replacement without myocardial revasculariza­
tion in patients with combined aortic valvular and co­
ronary artery disease. Circulation 1981 ; 63: 243-51. 
20. Exadactylos N, Sugrue DD, Oakley CM. Preva­
lence of coronary artery disease in patients with iso­
lated aortic valve stenosis. Br Heart J 1984; 51:121 -4. 
21. Carreras F, Pons-Uadó G, Borras X, Subirana MT, 
García-Moll M. Utilidad de la ecocardiografia-Doppler 
en la valoración prequirúrgica de las cardiopatias. Sant 
Pau 1987; 8: 83-8. 
154 


Diagnòstic no invasiu de la cardiopatfa valvular. Cirurgia sense cateterisme

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Biblioteca Digital de les Illes Balears