Aguiló Espases, Rafael

Llobera Andrés, Miguel

Montero Romero, Carlos

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Caso clínico 
Un caso de hernia 
diafragmática de 
Morgagni 
R. Agui lo Espases, M. Llobera Andrés, 
C. Montero Romero 
Introducción 
El diafragma es la estructura músculo-
tendinosa que separa las cavidades torá-
cica y abdominal . 
La parte central aponeurótica, en forma de 
trébol t r i lobulado, es la que conocemos 
como centro frénico. Desde la totalidad de 
su contorno parten diferentes haces mus-
culares que const i tuyen la parte periféri-
ca y van a insertarse en la pared del tó-
rax. Estos fascículos se individualizan ana-
t ó m i c a m e n t e c o m o « a n t e r i o r e s o 
esternales», «laterales o costales», «pos-
teriores o lumbares»; los fascículos que se 
insertan en la cara anterior de la columna 
lumbar van a constituir los pilares diafrag-
máticos derecho e izquierdo. 
El diafragma ofrece unos hiatos para el 
paso de órganos del tórax al abdomen y 
viceversa. Estos son: 
— Hiato aórt ico, entre ambos pilares; pa-
san la aorta, el plexo s impát ico acompa-
ñante y el conducto torácico. 
'— Hiato esofágico, por el que pasan el 
esófago y ambos nervios vagos derecho 
e izquierdo, si tuado por delante del aórti-
co. 
— Orificio para la vena cava inferior, en el 
centro frénico. 
Servicio de Cirugía Torácica (Dr. M. Llobera) 
Hospital «Son Dureta». Palma de Mallorca. 
— As imismo, hay unos orif icios menores 
que son el hiato-esterno-costal de Larrey, 
entre la porción esternal y la costal, por 
el que pasan los vasos mamarios internos; 
y el hiato vásculo-nervioso, entre la por-
ción lumbar y los pilares, por el que pa-
san los nervios esplácnicos mayor y me-
nor, el gran simpático y la vena ácigos me-
nor. 
Hay además, unas zonas débiles, total-
mente cerradas, sin consecuencias pato-
lógicas en el individuo normal, por las que 
están en contacto la grasa preperitoneal 
y el tej ido subpleural. Estos son el hiato 
de Marfan, en la línea media anterior, en-
tre ambos fascículos esternales; y el hia-
to de Bochdalek, completamente obl i te-
rado por la membrana pleuro-peritoneal, 
que cierra la pequeña separación, en la pe-
riferia, entre las porciones costal y lumbar 
del diafragma. 
El or igen embr io lógico del diafragma es 
complejo. La porción anterior que dará lu-
gar al centro frénico se origina en el sep-
tum transversum; la porción dorsal del me-
senterio posterior; la porción circunferen-
cial, que dará lugar a la mayor parte de la 
musculatura del d iafragma, sufre un pro-
ceso de migración probablemente desde 
el cuello, (lo que explica el origen C3-C4 
del nervio frénico) en relación a la migra-
ción caudal del corazón y al desarrollo de 
los espacios pleurales; por ú l t imo, los re-
pligues pleuro-peritoneales laterales darán 
lugar a la membrana pleuro-peritoneal, que 
oblitera comple tamente el hiato lumbo-
costal. 
Este proceso concluye al f i lo de la octava 
semana de vida intrauterina, momento en 
que deben quedar completamente sepa-
radas las cavidades peri toneal, pleural y 
pericárdica. El fracaso en la fusión de cual-
quiera de estos esbozos embrionarios dará 
lugar a defectos diafragmáticos congéni-
tos a través de los cuales los órganos ab-
dominales podrán herniarse hacia el tórax. 
La Incidencia de hernia diafragmática con-
genita (HDC) es de aprox imadamente 
1/2500 nacidos v ivos. 1 En la práctica clí-
nica nos encontramos dos t ipos: 
— Hernia del hiato de Bochdalek (H de B), 
26 
debido a la falta de obl i teración de este 
hiato por la membrana pleuroperi toneal, 
con lo que existe en el diafragma una so-
lución de cont inuidad que comunica libre-
mente el tórax con el abdomen ; las visce-
ras pasarán de una a otra cavidad sin saco. 
Suponen entre un 90 %-95 % de todas las 
HDC. La primera descripción de un caso 
se hizo en 1848 por Bochdalek, 2 pero no 
es hasta 1920 que A u e 3 consigue la pri-
mera reducción existosa; desde entonces, 
el t ratamiento médico y quirúrgico de es-
tos enfermos ha mejorado progresivamen-
te. La mortal idad perinatal por H de B si-
gue siendo alta, estimada según auto-
res 4 ' 5 entre un 30 y 50 % , lo que está 
asociado fundamenta lmente con las mal-
formaciones congénitas asociadas, espe-
c ia lmente la hipoplasia p u l m o n a r 6 y 
la consiguiente inmadurez respiratoria del 
recién nacido. 
— Hernia del Hiato de Morgagni (H de M) 
o retrocostoesternal, producida por la la-
x i tud del hiato de Larrey. Toma el nom-
bre del autor que por vez primera la des-
cribe en 1769. 7 De predominio derecho, 
(a la izquierda está el hiato reforzado por 
el pericardio), es una auténtica hernia, esto 
es, con saco y l ipoma preherniario. Sólo 
un 5 %-10 % de la HDC son H de M. 
Entre los autores españoles queremos des-
tacar la muy completa revisión realizada 
por el Dr. Vázquez, F., 8 en 1981 ; una se-
rie muy seleccionada de nueve pacientes 
publicada por el Dr. París; 9 y la util ización 
ocasional de una vía de abordaje subxífoi-
d e a . 1 0 ' 1 1 
Caso clínico 
A) Historia clínica 
C.F.B. es una mujer de 55 años de edad, 
natural de un pueblo del «Pía de Mallor-
ca», casada, madre de cuatro hijos que tra-
baja en la agricultura. 
Antecedentes famil iares sin interés. 
Entre sus antecedentes personales desta-
ca el haber sido intervenida de hernia in-
guinal derecha practicándose reducción 
del contenido y herniorrafía hace 11 años; 
no complicaciones postoperatorias ni sig-
nos de recidiva. Enfermedades propias de 
la infancia. H a ginecológica, embarazos y 
partos normales. No t raumat ismos. No 
alergias conocidas. No enfermedades con-
comitantes. Hábitos vitales y tolerancia al 
esfuerzo propios de la edad de la enfer-
ma. 
La enfermedad actual se inicia con un cua-
dro de malestar general compatible con un 
proceso gripal o vírico inespecífico, febrí-
cula y míalgia por el que consulta a su mé-
dico de cabecera; la paciente refiere sen-
sación subjetiva de dif icultad respiratoria, 
autol imítada y que no se objetiva en estu-
dios posteriores. Por este mot ivo se indi-
ca la práctica de un estudio radiológico del 
tórax apreciándose una masa medíastíní-
ca en seno cardío-frénico derecho. Se re-
mite al especialista para completar estu-
dio diagnóst ico y t ratamiento. 
B) Exploración física 
Buen estado general. 
Coloración muco-cutánea normal. 
Conciencia y orientación temporo-espacial 
normal. 
Al tura: 160 c m . 
Tra. Axilar: 36,7° C. 
Peso: 75 Kgr. 
T A . : 120/85 mm.Hg . 
F.C.: 65 p.p.m. 
F.R.: 23 p.m. 
Cabeza y cuello normales. 
Inspección y movilización torácicas norma-
les. Mamas y axilas normales. 
Auscultación de ambos campos pulmona-
res y tonos cardíacos dentro de la norma-
l idad. 
No signos de dif icultad respiratoria. 
A b d o m e n blando-depresible. No masas. 
Habla, moti l idad y sensibil idad normales. 
Exploración otorrinolaringológica normal. 
Extremidades normales. 
Resto normal. 
27 
k 
Figura 1 
Radiografía postero-anterior de tórax. 
C) Exploraciones complementar ias 
Analítica general bioquímica: aumento de 
tr igl icéridos y del colesterol. Resto de los 
parámetros dentro de la normal idad. Pro-
teinograma normal. 
Serie blanca y roja normales. Recuento 
plaquetario normal. 
Screening de coagulación normales. 
ECG: Ritmo sinusal. 
F.C. 75 p.p.m. 
A. QRS: -30° . 
Onda P y complejo QRS normales. 
RX tórax PA y L ; TAC tórax (figura 1 , 2 
y 3): 
Marco óseo y partes blandas normales. 
Huios pulmonares y parénquimas norma-
les. 
Gran masa de 15 por 15 cm de diámetro 
que ocupa el seno cardio-frénlco anterior 
derecho, rechaza el mediastino y el parén-
quima pulmonar adyacente. De densidad 
grasa ( — 80 UH) y homogénea. 
Visualización de ambos hemidiafragmas. 
Espacio pleural normal. 
Broncof ibroscopia sin alteraciones. 
PFR: dentro de la normal idad. 
D) Tra tamiento 
Bajo diagnóst ico de masa en seno cardio-
frénico anterior y con una doble f inal idad 
diagnóstica y terapéutica, se somete a la 
paciente a toracotomía derecha encon-
trándose en mediast ino anterior un saco 
peritoneal de gran tamaño con su corres-
pondiente l ipoma preherniario que al ser 
abierto nos descubre la presencia de epi-
plón mayor sano y viable sin adherencias. 
Practicamos reducción del m ismo al inte-
rior de la cavidad abdominal, resección del 
saco, cierre del orif icio hemiario y drenaje 
de la cavidad pleural, según parámetros 
clásicos de t ratamiento quirúrgico. 
La preparación preoperatoria fue protoco-
28 
Figura 2 
Radiografía lateral de tórax. 
Figura 3 
TAC tórax. Corte a nivel de D7. 
Masa homogénea en seno cardio-frénico derecho. 
Desplazamiento mediastínico contralateral. 
Atelectasia compresiva del parénquima adyacente. 
29 
Figura 4 
Radiografía postero-anterior de tórax a las dos semanas de la intervención. 
lizada en nuestro servicio, consistente en 
las medidas higiénicas habituales, f isiote-
rapia respiratoria pre y postoperatoria, pro-
filaxis del TEP con minldosis de heparlna 
calcica subcutánea y deambulación post-
operatoria precoz; por tratarse de cirugía 
limpia no se indican ant ibiót icos profilác-
t icos. 
El postoperator io no presentó compl ica-
ción alguna y la paciente es dada de alta 
a la semana de la intervención. Sigue con-
trol ambulator io con normal idad. En la ra-
diografía de control (Fig. 4) se aprecia la 
desparición de la masa paracardíaca, co-
rrecta expansión pulmonar, diafragmas 
normales, pequeña atelectasia subseg-
mentaria en base derecha que se solucio-
nó con las medidas rehabil i tadoras antes 
citadas. 
Comentario 
El seno cardio-frénico anterior, habitual-
mente ocupado por la almohadil la de gra-
sa pericárdica, está en relación con el co-
razón y, por tanto, pertenece al mediast i-
no medio. Las masas que lo pueden ocu-
par brindan un diagnóst ico d i fe renc ia l 1 2 
en el que debemos incluir no sólo las le-
siones propias de los compart imentos me-
diastínicos anterior y medio ( t imoma, te-
ratoma, e t c . . más frecuentes en localiza-
ción antero superior) y aquellas que surgen 
en las estructuras vecinas (pulmón, pleu-
ra parietal y visceral, d iafragma, pericar-
dio y miocardio —aneurisma cardía-
co—) sino también un grupo de lesiones 
que asientan específ icamente en esta 
coordenada anatómica, como son la mis-
ma almohadilla de grasa aumentada de ta-
maño en el síndrome de Cushing, o en 
personas obesas, l ipoma, masa adenopá-
tica supradiafragmática, hernia de Mor-
gagni y quiste pleuro-pericárdico mesote-
lial. (Tabla I). 
Las características clínicas y radiológicas 
de la hernia de Morgagn i 1 • 8 * 9 - 1 4 quedan 
reflejadas en la Tabla II, donde se contra-
ponen a las de la hernia de Bochdalek. 
30 
TABLA I 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. M A S A EN 
SENO CARDIO-FRÉNICO ANTERIOR 
Lesiones mediastínicas 
Lesiones pulmonares 
Lesiones pleurales 
Lesiones diafragmáticas 
Lesiones pericárdicas 
Lesiones miocárdicas 
Grasa pericárdica 
Lipoma 
Adenopatías 
Hernia de Morgagni 
Quiste mesotelial 
El diagnóst ico se basa en las exploracio-
nes simples del tórax, aunque también se 
han util izado el enema opaco, el tránsito 
esofagogástr ico, así como la gammagra-
fía hepática y el neumoperi toneo. En la ac-
tual idad, estas técnicas se han visto des-
plazadas por la T A C , 1 5 ' 1 6 que definirá la 
presencia de visceras huecas por encima 
del diafragma o calculará la densitometría 
sí la masa es sólida (aquellas que contie-
nen únicamente epiplón o hígado). 
Si se han agotado las posibil idades explo-
radoras incruentas sin haber l legado al 
diagnóst ico, el paso siguiente es la prác-
tica de una toracotomía, que se justif ica 
al considerar las posibilidades del diagnós-
t ico diferencial de las hernias de Morgag-
n¡, tal como se expone en la Tabla I. Si el 
diagnóst ico es conocido, la mayoría de 
autores 1 - 8 - 9 - 1 4 recomienda la vía abdo-
minal. También se puede utilizar la vía 
s u b x í f o i d e a 1 0 ' 1 1 que consiste en una in-
cisión transversal por debajo del xifoides 
y disección extraperitoneal hasta llegar al 
saco hemiario; ofrece la ventaja de poder 
prolongarse en el mismo acto operatorio 
tanto en sent ido torácico como abdomi-
nal según sean las necesidades tácticas 
del campo quirúrgico concreto. 
El contenido hemiario queda consignado 
en la Tabla II por orden de frecuencia. Sí 
bien es cierto que el epiplón mayor ocu-
pa el primer lugar, no lo es menos el he-
cho que podemos encontrarnos con vis-
ceras abdominales huecas y también hí-
gado . 8 ' 1 0 ' 1 4 
TABLA II 
H de Bochdalek H de Morgagni 
— Frecuencia sobre HDC 95 % 5 % 
— Lateralidad Izquierda (90 %) Derecha (90 %) 
Derecha (10 %) Izquierda (8 %) 
Bilateral (2 %) 
Localización Posterior Anterior 
— Presencia de saco No Sí 
— Sintomatologia Sí Escasa 
Predominantemente respiratoria Predominantemente digestiva 
— Diagnóstico Precoz, perínatal Tardío, adulto 
Clínico Casual 
Radiológico Radiológico . 
— Tratamiento Qco. Sí Sí 
— Contenido Izda: Dcha: Epiplón 
(por orden de frecuencia) Intestino Hígado Colon 
delgado 
Colon Colon Estómago 
Estómago Int. delgado Hígado 
Bazo Int. delgado 
Lob. Izd. Hígado 
— Vía de abordaje Abdominal Abdominal 
Torácica 
Subxifoidea 
— Mortalidad Alta — 
— Anomalías asociadas Hipoplasia pulmonar Malformaciones cardíacas 
Malrotacíón intestinal Otras 
Ductus permeable 
Otras 
— Pronóstico a largo plazo Bueno Bueno 
31 
El t ratamiento quirúrgico no es discut ido, 
incluso en los casos asintomáticos, debi-
do a la posibi l idad de compl icaciones en-
tre las que se han descrito la incarcera-
c i ó n , 1 7 est rangulamiento 1 8 y vo lvu lac ión 1 9 
de las visceras intraherniarias. Se han des-
crito numerosas condiciones patológicas 
coincidentes, pero lo que llama particular-
mente la atención son las malformaciones 
congénitas asociadas; así, C lage t t 1 4 no 
cita ninguna en su serie de 50 casos; mien-
tras que B e r m a n 2 0 las cita como muy fre-
cuentes encontrando doce casos sobre 
quince pacientes (80 %) siete de los cua-
les son malformaciones cardíacas graves; 
en el estudio de la casuística española pu-
blicado por Vázquez en 1 9 8 1 8 encuentra 
once casos sobre 100 que van desde el 
síndrome de Down hasta lesiones cardía-
cas y de la pared torácica. 
La morbimortal idad es prácticamente nula 
en aquellos casos no compl icados que se 
diagnóstica generalmente en la edad adul-
ta. El pronóst ico a medio y largo plazo es 
muy bueno con restitución física y funcio-
nal completa. 
Bibliografía 
1. Kathryn DA. Congenital diaphragmatic Hernia. En 
Pediatric Surgery. Edited by Kenneth J. Welch, MD, 
Judson G, Randolph MD, Mark M, Ravitch MD, ja-
mes A, O'Neiljr. MD, Marc I, Rowe MD. Fourth Edi-
tion, Vol. I, 589. 
2. Bochdalek VA. Einige Betrachtungen über die Ent-
stehung des angeborenen Zwerchfellbruchs, Als 
Beitrg zur pathologischen Anatomie der hernien Vie-
teljarsschrift Prakt Heilkund 1948; 3: 89. 
3. Aue 0. Uber angerborenen Zwerchfellhernien. 
Deutsch Z. Chir. 1920; 160: 14. 
4. Gross RE. Congenital hernia of the diaphragm. In 
Surgery of the Infancy and Childhood. Philadelphia, 
W.B. Saunders Co. 1953; 428. 
5. Hansen J, James S, Burrington JD et al. The de-
creasing incidence of pneumothorax and improving 
survival of infants with congenital diaphragmatic her-
nia. J. Pediatr. Surg. 1984; 19: 385. 
6. Areechon W, Reid L. Hypoplasia of lung with con-
genital diaphragmatic hernia British Medical Journal 
1963; 1: 230-233. 
7. Morgagni GB. Seats and causes of disease. Lon-
don, 1769 Edited by A. Miller and T. Cadell, vol. 3 
205. 
8. Vázquez Quevedo F, Canduelas Martínez V, Te-
ran Díaz E. Hernia diafragmática de Morgagni. Revi-
sion de la casuística en España. Rev. Esp. Ap. Digest. 
1981; 59, 3: 385-398. 
9. Paris F, Tarazona V, Casillas M, Balseo E, Canto 
A, Pastor J, Acosta A. Hernia of Morgagni. Thorax, 
1973; 28: 631. 
10. Padilla J, Tarazona V, García Zarza A et al. Her-
nias de Morgagni. Tratamiento quirúrgico por vía sub-
xifoidea. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest. 1978; 52: 173-
184. 
11. Borrego Galán JC, Alcázar Montero MC, García 
García J, González San Martín F, Rodrigo, Rodríguez 
M. Hernia diafragmática de Morgagni. Aportación de 
dos casos Rev. Esp. Enf. Digest. 1989; 75, 4: 389-
392. 
12. Masas situadas en el seno costo-frenético ante-
rior. En Diagnóstico de las enfermedades del Tórax. 
Editado por Robert G. Frazer y J.A. Peter Paré Tomo 
III 2081. 
14. Thomas P, Comer MD, O. Theron Clagett MD. 
Surgical Treatment of the Hernia of the Foramen of 
Morgagni Journal of Thorax. Cardiovasc. Surg. 1966; 
52, 4: 461-468. 
15. Callen PW, Filly RA, Korobkin M. Computed To-
mographic Evalution of the Diaphragmatic Crura Ra-
diology 1978; 126: 413^116. 
16. Elon M, Gale MD. Anterior Diaphramg: Variations 
in CT Appearance Radiology, 1986; 161: 635-639. 
17. Silvestre Teruel V, Dían Conrradi R, Colas Vicente 
A et al. Hernias de Morgagni. Presentación de tres 
casos y revisión de la literatura. Rev. Esp. Enf. Ap. 
Digest. 1982; 61, 2: 149-154. 
18. Lagrange M. Hernie-rétro-costo-xiphoidíenne 
étrangleé de L'adulte dite hernie de Larrey-Morgagni. 
La Presse Medicale, 19189; 18, 8: 434. 
19. Estefano Rodríguez JJ, Tubía Ladaberea J, Es-
teban Aldezabal L et al. Hernias de Morgagni. Dos 
casos que debutaron con volvulación gástrica. Rev. 
Esp. Enf. Ap. Digest. 1990; 77, 3: 217-220. 
20. Berman L, Stringer DA, Ein S, Shandling B. Child-
hood Diaphragmatic Hernias Presenting After the 
Neonatal Period Clinical Radiology 1988; 39: 237-244. 
32 


Un caso de hernia diafragmática de Morgagni

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