López Casasnovas, Guillem

DIALNET

Els reptes del finançament de la sanitat del futur

Biblioteca Digital de les Illes Balears

35
(Reproduïm a continuació la lliçó magistral pronun-
ciada pel Professor López Casasnovas en la sessió
solemne commemorativa del 175 aniversari de la
fundació de la Reial Acadèmia)
Per tractar, els reptes del finançament de la sanitat
del futur, voldria referirme a dos paràmetres bàsics:
el del valor de la salut i el de l’exigència social d’una
major efectivitat en la utilització dels recursos per
assolir-la.  Aquesta és una tasca ingent, vista la
importància de la salut en el benestar individual, la
quantia de recursos de tot tipus, humans i materials,
que la societat hi dedica, i les pressions que diferents
factors exerceixen en el seu creixement.
Per aquesta tasca, i contràriament al que hom acos-
tuma de creure -de vegades prou interessadament -,
economistes i professionals de la salut anam embar-
cats  en la mateixa nau. M’agrada pensar que metges
i economistes de la salut, som a la mateixa vorera, al
mateix bàndol. I és que, també al contrari del que
alguns suposen, ni els economistes poden mirar
només el cost de les prestacions sanitàries (i els
recursos financers per  sufragar-les), ni els professio-
nals de la sanitat poden confinar el seu interès en els
beneficis diagnòstics i terapèutics de la seva activitat.
Ajudar a generar aquest canvi de percepcions és el
primer repte que la nostra sanitat ha de fer front per a
facilitar el consens polític i social que permeti garan-
tir la sostenibilitat financera del nostre sistema de
salut. Sense aquesta exigència de cost-efectivitat
resulta molt dificil trobar les complicitats adients.
Una de les primeres lliçons que aprenem els eco-
nomistes és que no es poden fer les coses bé -sense
malbaratament, assignant els recursos amb sentit
comú, de manera racional-, si no es posen en harmo-
nia els objectius de l’activitat i els costos (la restric-
ció pressupostària de què es disposa, per ser més con-
crets). L’equilibri entre ambdós pols es troba o bé
quan l’objectiu s’assoleix amb el menor cost (amb el
més baix sacrifici de tot tipus de recursos), o bé quan
a partir d’uns recursos predeterminats (els socialment
factibles), i donat que “hem de fer” (l’increment
d’activitat  és necessària), assolim el màxim resultat
possible. Per tant, sense vincular recursos i resultats
no hi pot haver eficiència. 
Val la pena per això remarcar que entenem per efi-
ciència el compliment d’un objectiu ben definit;
objectiu que sovint, en el cas d’una política pública,
incorpora continguts d’equitat, de manera que no tot
val per tal de minimitzar pretesament el cost sanitari:
cal preservar en l’esforç de la racionalització l’objec-
tiu socialment establert. Que no llancem el fillet amb
el canvi de l’aigua!.
Per tot això, igual que noltros els economistes de la
salut, vostès també necessiten mirar-se en ambdós
miralls quan fan el seu jurament hipocràtic: en el dels
resultats de salut i en el dels costos. Els costos, ente-
sos en sentit ample,  representen el sacrifici que la
societat fa per obtenir aquells resultats. Per tal d’a-
conseguir-los, dedicarem diners dels contribuents,
temps dels usuaris, fins i tot potser la seva angoixa i
sofriment com a pacients en el moment d’utilitzar els
serveis sanitaris. Molts d’aquests recursos, diguem-
ho clar, els “gestionen” els professionals en la seva
pràctica, amb la priorització més o menys explícita
amb què l’exerceixin en les seues decisions clíniques
quotidianes. Una determinada interpretació del jura-
ment hipocràtic a favor del malalt no els pot dur a
engany. 
Els professionals sanitaris tampoc no poden fer
“allò que faci falta” per al seu pacient sense atendre
a consideracions de cost. Vostès necessiten, com
tothom que administra recursos escassos,  tenir un ull
als costos d’oportunitat del que fan, a les alternatives
perdudes per mor de no dedicar el seu temps i esforç
allà on més se’ls necessita. No fer cas a aquest prin-
cipi de sentit comú (tots ho feïm en les nostres coses)
seria un comportament més fanàtic que ètic per molt
que semblàs el contrari!. 
Deixin-me que ho digui d’aquesta altra manera: Els
nostres coneixements, malgrat que flueixen d’eixos
diferents, son assímptotes a la coordinada de la salut.
Original
Els reptes del finançament de la sanitat del futur
G. López Casasnovas
Departament d’Economia i Empresa
Universitat Pompeu Fabra
Medicina Balear 2007; 35-37
36
Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007 Els reptes del finançament de la sanitat del futur
De manera que, contràriament als tòpics absurds
(segons els quals l’economista miraria sempre ‘la
pela’ i el metge la salut), la meua i la seua feina  s’as-
semblen molt. Ambdues cerquen treure la màxima
partida possible dels recursos que la societat posa a
l’abast del dispositiu assistencial; vostès treballen per
alleugerir el dolor i nosaltres per alleugerir els efec-
tes l’escassetat. I el benefici del que feim només serà
màxim si sabem aplicar els recursos amb rigor, sense
malbaratament. 
Sens dubte, resultaria més fàcil ignorar l’escassesa
a favor de “gastar més” i complaure les parts pre-
sents.  Com si el fet de saber en què es gasten i d’on
procedeixen els recursos no importàs gens!..  Si
aquest era el propòsit, els he de dir que s’han equivo-
cat amb la invitació a estar aquí avui vespre.  El meu
discurs no és de complaença. La restricció pressu-
postària sobre la despesa sanitària és resultat d’una
legítima decisió social, no el resultat d’una avaluació
tècnica. Però la decisió social ha de ser informada
sense trampes. També, si se’m permet, els he de dir
que no som dels qui considerin que la millora de la
gestió sigui “la” solució. 
La millora de la gestió no és una opció, sinó una
exigència de qualsevol utilització dels recursos
públics, d’higiene en tot temps i lloc. Si el motor perd
gasolina, el remei no potser per sempre omplir el
dipòsit més sovint. La millora de la gestió no és una
‘alternativa’ conjuntural: és una obligació permanent.
La bona medicina és la “cost-efectiva”. La qualitat
assistencial no requereix “despilfarrament” o malver-
sació. I etc. Em sembla, senyores i senyors, que
aquest és el perfil de l’acadèmic que avui els parla.
Es tracta així  que puguem comparar el valor de la
millor salut assolida –en la part que pugui correspon-
dre a l’assistència mèdica- amb els costos que els ser-
veis sanitaris generen. Aquesta òptica ens ha de per-
metre contemplar el sector sanitari no tant sols per la
despesa que genera, sinó en relació a quin benestar
crea. 
Per açò, cal seguir un determinat ìter metodològic per
aplicar-lo a la realitat analitzada : Voldrem així valo-
rar els efectes de la despesa sanitària sobre (i) l’espe-
rança de vida a cada edat, (ii) la prevalença de les
condicions adverses per a aquells que ‘sobreviuen’
dintre de cada cohort i (iii) la qualitat de vida, condi-
cionada a patir una determinada condició adversa, de
la que la població disfruta.
Si fem aquest exercici a dos moments diferents en
el temps, podem en conseqüència valorar si, en el
període analitzat, el guany enregistrat supera amb
escreix o no l’augment de costos associats a l’assis-
tència sanitària, comptabilitzats en els seus diferents
aspectes abans comentats.
En aquest context, la pregunta del valor que afegeix
el sector podria il·lustrar-se de la manera següent: Si
tenim avui un nét, quant estaríem preparats a valorar
(a pagar) socialment (en conjunt) el fet de poder fruir
de la tecnologia que aquest fillet disposarà, més enllà
de la que vam fruir nosaltres en néixer, posem que ara
en faci ja cinquanta anys? 
En conseqüència, la pregunta més rellevant per tal
de definir una política sanitària pública coherent cara
a la futura sostenibilitat dels sistemes sanitaris és:
com podem dissenyar un sistema d’assistència que
manté millores valuoses –en termes de salut -, com a
resultat de la tecnologia mèdica disponible, i que
alhora treballa per reduir l’assistència d’un menor
valor. I açò sempre mantenint una visió ampla de les
estratègies de salut (també intersectorials), de mane-
ra constant i independent dels problemes conjuntu-
rals de cost financer, els quals acostumen a afectar
sovint perversament els costos de demà, atesos els
pressuposts d’avui. Per tant, abans d’afirmar que la
resposta als problemes d’organització, finançament i
gestió dels recursos sanitaris és la correcta, ens hau-
rem d’assegurar que ho és la pròpia pregunta formu-
lada en primer lloc!
En qualsevol cas, és de sentit comú pensar que el
valor que intentam calcular no pot considerar-se úni-
cament per la major supervivència de què la societat
avui disposa, sinó per la qualitat també amb què
aquesta supervivència es viu. La qualitat es relaciona
amb la reducció de l’angoixa que una espera, posem
per cas, provoca; del temps que va entre l’aparició
d’un símptoma i l’accés al dispositiu assistencial,
entre aquest  i la sol·lució del problema. 
La qualitat es relaciona amb la preocupació per la
disminució del sofriment, amb un tractament perso-
nal amb més caliu, amb la reducció del dany (també
incomoditat) derivat d’una teràpia concreta gràcies a
una determinada millora, amb el dolor disminuït per
una cura pal·liativa sensible, amb la possibilitat de
retornar a exercir les activitats normals de la vida
amb prestesa, millorant un problema de mobilitat
incapacitant, de dependència funcional, etc., tot i l’e-
xistència d’un context social, familiar i laboral deter-
minat. Aquesta valoració, en tot o en part, es pot
escalar en un índex sintètic.  No entrarem ara en el
detall, però el numerari ‘anys de vida ajustats per
qualitat’ o QALYs en terminologia anglosaxona, o els
indicadors de càrrega (personal i social) de la malal-
tia, poden servir d’il·lustració.
37
La segona gran àrea de preocupació repte per a la
sostenibilitat financera del nostre sistema sanitari, és
el de la reassignació de responsabilitats de cadascun
dels agents que hi intervene: polítics, ciutadans i pro-
fessionals. Val la pena començar a pensar en els
ingredients que ens aporta el nou canvi de paradigma.
Part d’aquest debat pot tenir a veure amb el fet d’
establir si el nou ‘utilitarisme’ en sanitat  s’ha de
finançar o no de la mateixa manera que les presta-
cions més bàsiques del passat, vista la diferent línea
argumental per fonamentar una solidaritat comunità-
ria.  
Té sentit,  posem per cas, considerar a la prescrip-
ció co-finançada amb diners públics la píndola del
dia després, les teràpies anti-stress, els tractaments de
la calvície, alguns medicaments de baix cost-efectivi-
tat (i fins i tot de la seva efectivitat atès el seu reduït
valor terapèutic), els fàrmacs d’estil de vida, el con-
fort hoteler, etc.?
Al meu entendre, el problema clau per fer front al
futur del nostre sistema sanitari rau a saber com “des-
enrocar” aquest, en el seu funcionament ordinari, de
la idea d’universalitat de les prestacions, entesa com
a uniforme i gratuïta.  M’estic referint al propòsit de
trencar la fútil idea del ‘tot per a tots de la millor qua-
litat’. 
Per a aquest propòsit, resulta extremadament difícil
avançar en les reformes necessàries si el nostre siste-
ma sanitari continua “enrocat” en la dinàmica que
ofereixen avui els serveis nacionals de salut. Serveis,
com si d’un servei administratiu més es tractés,
nacional, amb pretensió uniformista, i de salut, com a
postulat que no sempre es tradueix en la millor inte-
gració d’objectius finals i prestació de serveis, ni en
una bona intersectorialitat entre les polítiques del sec-
tor sanitari i les de la resta de sectors econòmics i
socials.
És probable que en el futur l’abordatge dels proble-
mes de salut requeresqui una concepció més de siste-
ma d’assegurament social.  Sistema, perquè l’engra-
natge d’objectius finals i serveis assistencials,  entre
agents públics i privats, i entre diferents agents
públics, legitimats políticament sobre el territori, hagi
de ser més gran i el seu èxit, crucial.
D’assegurament, perquè és indefugible la idea de
concreció de cobertura assistencial i limitació selecti-
va de prestacions.  Social, perquè continuarà previsi-
blement la solidaritat implícita al sistema de finança-
ment, la tutela en la cobertura de tota o part de la
població, i una integració més propera de les necessi-
tats sociosanitàries de la població.
Deim que el sector sanitari pot quedar fàcilment
enrocat, vistes les mateixes arrels de l’universalisme
(beneficis que s’acostumen a presentar com a neces-
saris per a tothom), la marca “a curt termini” que
tenen les polítiques sanitàries, la qual cosa no afavo-
reix gens els canvis, vist el corporativisme dels inte-
ressos presents al statu quo actual, i la utilització
sovint de la sanitat com a arma política electoral.
En aquestes transformacions, el finançament,
públic i privat, ha d’actuar com a deslliurador d’en-
trebancs però mai com un pretext per la inacció.
Especialment a Les Illes, que mostren un registre par-
ticularment dolent en el finançament autonòmic, amb
xifres inexplicablement baixes ja no tant sols pel que
fa a la població relativa de fet, sinó de la de dret
també, i no diguem ja del que seria la compensació
pels problemes de doble insularitat que pateixen les
illes. Però aquest és un problema de negociació polí-
tica que aquí ens supera i del que no cal sinó dema-
nar un màxim consens per a la seva sol.lució en un
moment crucial com serà el del desplegament del
nostre futur estatut d’autonomia. Però permetin-me
recordar que ‘mai no fa bon vent per aquell qui no sap
a on va’. Més finançament, sí, però canvis en la pro-
visió sanitària també. Transformacions en el paper
dels agents claus del sistema, no havent-hi millor
manera de guanyar la complicitat de la ciutadania
sobre les virtuts d’un sistema sanitari sostenible que
remarcant en tot lloc i moment el valor de la salut i el
cost efectivitat de les prestacions al seu càrrec.
Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007 Els reptes del finançament de la sanitat del futur


Els reptes del finançament de la sanitat del futur

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

DIALNET

Biblioteca Digital de les Illes Balears