Casellas Bernat, Arnau

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Muerte inesperada 
después de una 
sustitución valvular 
mitral 
A. Casellas Bernat* 
La cirugía actual de la estenosis mitral, má-
x ime en pacientes de menos de 40 años, 
prácticamente no ofrecen mayores proble-
mas y la mortal idad trans y postoperato-
ria es muy escasa. Por ello hemos consi-
derado interesante presentar este caso, 
por la sorpresa del acto quirúrgico y del 
estudio anatomo-patológico. 
Historia clínica 
M . M . M . de 40 años, casada y sin hijos. 
Antecedentes hereditarios: Padres y un 
hermano sanos. 
Antecedentes patológicos: Frecuentes 
amigdal i t is en su juventud. 
Hace tres años sufre fractura del brazo iz-
quierdo que requirió intervención. 
Enfermedad actual: A raíz de cambiar de 
vivienda y tener que subir escaleras, nota 
disnea de grandes esfuerzos que luego 
pasa a medianos esfuerzos. Acude a un 
médico que le diagnostica cardiopatía, re-
mit iéndola a nuestro servicio. 
Exploración: Paciente brevil inea. Facies 
normal. Sin ingurgi tación yugular. Latido 
carotídeo regular, igual y hemócroto . La-
t ido apexiano en 5 o e.i.i., sobre la línea me-
dia clavicular, donde se palpa choque de 
cierre valvular y trill diastól ico. 
La auscultación en apex y en posición de 
Pachón, muestra: Primer ruido acentuado; 
chasquido de apertura mitral a distancia 
media y arrastre diastól ico con soplo pre-
sistól ico. 
* Hospital de la Santa Cruz i San Pablo 
(Barcelona) 
Se palpan pulsos periféricos y la T A es de 
120/86. 
fíx: Cardiomegalia global + ; Con A l 
+ / + + ; arco medio prominente e Hilios 
+ . Pulmón normal. 
ECG: Ri tmo sinual a 88x' (Figura 1). 
ÁP: + 6 0 ° , ÁQRS: + 6 5 ° , ÁT: + 7 0 ° 
Onda P 2 de alto voltaje y duración de 
0,10" . Morfología acuminada y b imodal . 
Onda P ± en V1 y V2 y bimodal de V3 a 
V6. 
RS en V1 con T + ; (q) R en V6 con T + . 
Dictamen: Cor verticalizado con crecimien-
to biauricular y ventricular derecho. 
ECO-DOPPER 
Modo M 
— Ventrículo Derecho 
Cavidad 25 
— Ventrículo izquierdo 
Grosor pared posterior; 8 Amp l i t ud ; 12 
Diámetro telesistól ico: 21 
Diámetro telediastól ico: 41 
— Aurícula izquierda 
Diámetro: 58 
— Válvula mitral 
Anter ior: grosor ( + ). Amp l i t ud DE: 20 
Pendiente EF: plana 
Posterior: grosor ( + ) . Mot i l idad invertida. 
— Aor ta : Diámetro de raíz: 24. 
ECO 2D 
Plano subcostal : di latación del t ronco de 
la arteria pulmonar. 
Examen de Doppler 
( + ) para estenosis mitral 
(—) para insuficiencia mitral. 
( + ) para insuficiencia tr icuspídea ligera. 
Conclusiones 
Estenosis mitral t ipo II, no calcificada con 
aurícula izquierda considerablemente dila-
tada, que inicia hipertensión arterial pul-
monar y ligera insuficiencia tr icuspídea. 
En vista de estos resultados se decide la 
intervención quirúrgica, sin necesidad de 
llevar a cabo estudio hemodinámico. 
Intervención quirúrgica 
Bajo circulación extracorpórea se abre la 
aurícula izquierda encontrándose una vál-
116 
ECG n" 15691 
Di D2 D3 VR VL 
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V1 V2 V3 V4 V5 V6 
F/gura 7 
vula mitral muy f ibrosa y estenótica prac-
t icándose comisurotomía, pero debido a 
la gran f ibrosis, se decide resecarla y sus-
tituirla por una prótesis de Bjork n° 25. Se 
efectúa el cierre de la atr iotomía. Durante 
la intervención no se produjeron inciden-
cias dignas de señalar, comenzando éstas 
después de la salida de la derivación car-
diopulmonar, puesto que tras varios inten-
tos, la paciente no lograba generar presio-
nes, pudiendo f inalmente salir de bomba 
con la ayuda del balón de contrapulsación 
y dosis alta de adrenalina. En el postope-
ratorio inmediato se pudo cambiar la adre-
nalina por isoproterenol, manteniendo una 
estabilidad hemodinámica progresiva. Una 
vez trasladada a la UCI, el curso evolut ivo 
fue bueno durante las primeras horas, aso-
ciando al t ratamiento Dopamina y Nitro-
prusiato. A los cuatro días aparecieron 
arritmias supraventriculares y ventricula-
res, así como severa onda de lesión suben-
docárdica y deterioro importante y progre-
sivo de la func ión hemodinámica, hasta 
que apareció el paro cardio-respiratorio, re-
sistente a todas las maniobras de resuci-
tac ión. 
Anatomía patológica 
Limitaremos los resultados de la descrip-
ción anatómica, al corazón, que pesaba 
320 gr. Externamente no se aprecian alte-
raciones salvo la atriotomía izquierda. 
Abiertas las cavidades por el procedimien-
to de rutina, se aprecia prótesis valvular 
mitral Bjork 25, funcional y en buen esta-
do quirúrgico. (Figura 2). El ventrículo iz-
quierdo no muestra signos de hipertrofia 
(grosor de 1.1) ni di latación. 
Se aprecia una aurícula derecha sin cam-
bios morfológicos. La válvula tricuspídea 
está compuesta por tres válvulas con un 
diámetro máximo 11 cm y en sus bordes 
libres, se aprecia un engrasamiento focal, 
de aspecto nodular, coloración blanque-
cina nacarada y consistencia dura. El ven-
trículo derecho no presenta alteraciones 
morfológicas y su grosor está discreta-
mente por encima de los valores norma-
les (0.6 cm). La válvula pulmonar y su ar-
teria no presentan alteraciones. La válvu-
la aórtica, formada por tres válvulas, no 
evidencia lesiones anatómicas. 
Como dato sorprendente no se observa 
117 
Figura 2 
Figura 3 
ost ium de la coronaria izquierda, en cam­
bio a 0,7 cm distales de la válvula dere­
cha aórtica, se aprecia un ost ium derecho, 
que se continúa con la arteria coronaria de­
recha, que desde su inicio se dir ige para­
lelamente al nodo aurículo-ventricular, en 
la zona anterior del corazón, dando múlt i ­
ples ramas de menor calibre, que termi­
nan en el miocardio. Una de ellas penetra 
profundamente en la porción posterior del 
tab ique interauricular (Fig. 3). 
Los estudios de los restantes órganos no 
evidencian lesiones de interés. 
Conclusiones 
Como resumen diremos que la muerte 
después del acto quirúrgico en una pacien­
te con estenosis mitral se atribuyó a la ano­
malía de las coronarias, (arteria coronaria 
única derecha) que deparó défici t general 
del aporte sanguíneo al miocardio y co­
rrespondiente fal lo de la contract i l idad. 
El único estudio que hubiese permit ido lle­
gar al d iagnóst ico pre-operatorio, era el 
efectuar una coronariografía, sin embargo 
esta exploración, ante la ausencia de da­
tos clínicos y eléctricos sólo se lleva a cabo 
de forma sistemática en los pacientes val­
vulares, en especial del sexo mascul ino, 
con edades más avanzadas o si existen da­
tos clínicos que hagan sospechosa una 
cardiopatía isquémica asociada. 
118 


Muerte inesperada después de una sustitución valvular mitral

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