Cañellas Ruesga, Antonio

Cañellas Trobat, Antonio

Morey Mas, Miguel Angel

Ramos, Mikel

Biblioteca Digital de les Illes Balears

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Caso clínico
Paciente de 37 años de edad que sufre un acciden-
te de tráfico con caída de su bicicleta tras un frenazo
brusco. Atendida en el Servicio de Urgencias de
nuestro hospital presentando una herida incisocontu-
sa transversal profunda en el mentón, parte posterior
de la protuberancia o retro-gnathion (fig.1). Nos rela-
ta su aterrizaje sin tiempo por amortiguar el impacto
con las manos y en uso de su casco protector.
Tras la caída, presenta dolor en la mandíbula y en
el área preauricular derecha o pretrago al abrir la
boca, con sensación de desajuste mandibular y cruji-
do fino. No hubo perdida de conocimiento –compro-
miso de conciencia-, vómito, ni mareo. Antecedentes
sin interés. Esc. Glasgow 15/15. No déficit neuroló-
gico ni focalidad cervicobraquial. Otorragia derecha
por supuesta rotura timpánica. 
Exploración y diagnóstico 
Llama la atención en la inspección, el abultamien-
to preauricular asimétrico de la articulación témporo-
mandibular (ATM) izquierda, muy dolorosa a la pre-
sión pretragiana, que se torna exquisito y superficial
al poco tiempo; apertura bucal y oclusal activos aun-
que limitados, puede hablar y deglutir con bastante
facilidad. Silencio condíleo positivo bilateral. Tope
molar posterior1,7,9.
Al cierre dentario la oclusión perdió su simetría,
con mordida abierta anterior y, el evidente retrogna-
tismo traumático clínico, confirmado posteriormente
en la radiología simple(fig. 2) con un aumento pro-
gresivo del dolor que dificulta ya la exploración1,2.  
Se realiza de urgencia la sutura cutánea y se practican
las radiografías simples, no siendo del todo significa-
tivas por el grado de las lesiones que presenta. No
afectación clínico-radiográfica cráneo-cervical, si
bien se le aplica collarín cervical semirrígido por dis-
creta hipertonía del trapecio izquierdo.  La tomogra-
fía axial computada, evidencia: a) una fractura ciza-
llada lineal oblicua –en hachazo- a nivel del cuello
dela apófisis condilar  derecha  –región  del  proceso 
Medicina Balear 2009; 24 (3); 44-46
Imatge diagnòstica
Fractura bicondílea abierta de las ATM
A. Cañellas Trobat1, M. Morey Mas2, M. Ramos2, A. Cañellas Ruesga3
1- Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General Mateu Orfila. Maó. Menorca
2- Servicio de Cirugía Máxilo-facial. Hospital U. Son Dureta. Palma de Mallorca
3- Servicio de Rehabilitación. Hospital General Mateu Orfila. Maó. Menorca
Palabras clave: fractura abierta, cóndilo mandibular, bloqueo intermaxilar, ATM 
Key words: open fracture, condylar mandibular process, closed fixation, TMJ
Data de recepció: 2-III-2009
Data d’acceptació: 14-V-2009
ISSN 1579-5853
Fig. 1
Fig. 2
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condilar, extracapsular-, restando la cabeza que cae
medialmente y, una ocupación de gran burbuja de
aire en la concavidad articular, signo de la excepcio-
nalidad de este caso clínico(fig. 3). 
b) Una fractura conminuta de la cabeza, apófisis y
cuello en la ATM izquierda, quedando impactado su
cuello en punta de lapicero en el trasfondo de la con-
cavidad articular, fosa mandibular o glenoidea y mul-
tiple conminución capital dispersa en estallido (fig.
4)3,7,9. La otorragia derecha fue valorada por el
Servicio de ORL, que le practicaron una exploración
otomicroscópica con presencia de coágulos sangui-
nolentos del conducto auditivo externo (CAE), con
herida de 1 ctm. aprox. y abrasión clara  de la muco-
sa. Descartada la otorraquia. Tímpano integro y de
aspecto normal. Oído interno sin restos sanguinolen-
tos. Timpanometría normal en ambos –curvas tipo A
de Jerger-.   Al día siguiente del ingreso, no fue opor-
tuna ni precisa, una audiometría tonal liminar por
encontrarse la paciente mareada y nauseosa, y se pos-
puso la exploración.Se descartó la sospecha de trau-
matismo de peñascos, no presentando hipoacusia.
Las náuseas remiten y mejora su estado ansioso, sin
embargo a las pocas horas se acrecentó el dolor a ten-
sión articular de las ATM, con limitación franca a la
libre apertura y oclusión, abolición de movilidad en
ambas lateralidades, dificultad a deglutir y, una muy
relevante protusión preauricular deforme bilateral
obvia. 
Se instauró desde el ingreso un tratamiento antibió-
tico parenteral preventivo, entre otros productos tera-
péuticos. 
Se remite al hospital de referencia que se practica -
en el Servicio de Máxilofacial del HSD- la interven-
ción quirúrgica consistente en la reducción de la mala
oclusión y el desplazamiento posterior mandibular,
un BIM o bloqueo intermaxilar elástico, previa revi-
sión de la zona parasinfisaria derecha con fisura para-
mediana lateral que resulta ser no relevante (ver fig.
5)4,5,6,8,10,11. La retirada de material osteosintético se
realizó a las 2 semanas para evitar nuevas complica-
ciones adicionales(fig.6). La orientación diagnóstica
definitiva concluye en unas fracturas intraarticular en
ATM izquierda o intracapsular, conminuta en estalli-
do; desplazamiento anterior y medial de la ATM
derecha, extracapsular y que acompaña con una oto-
rragia secundaria por herida en el CAE, convirtiendo
esta fractura en abierta y susceptible de presentar
complicaciones precoces.
Comentario
La desgraciada caída que evidencian estos procesos
fractuarios bilaterales, los más prevalentes de las
fracturas dobles -consecuente a una impactación de
alta energía axial de abajo arriba y sagital de delante
atrás-, nos ofrece como la consecuencia clínica de un
traumatismo no amortiguado, brusco y en extensión
cervical que, inicia con una profunda herida en la
región mentoniana y proyecta desde su protuberancia
ósea, la energía sobre el trasfondo de las  concavida-
des glenoideas de las ATM´s, sobre ambos cóndilos
mandibulares, que se fracturan por la severidad de la
acción mecánica y las fuerzas reactivas -cuya preva-
lencia en la literatura suponen el 29% del computo
total de fracturas mandibulares- si bien, las fracturas
de la cabeza del cóndilo son muy poco prevalen-
tes1,2,7. Cuando aparece una herida en  el  mentón, se 
Medicina Balear- Vol.24, núm. 3, 2009 Fractura bicondílea abierta de las ATM
Figs. 3 y 4.- Tomografías de ambas lesiones descritas en el texto.
Flecha gruesa, la ocupación aérea de la cavidad derecha.
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debe sospechar de inmediato una fractura condilar.
Las fracturas simples del cóndilo son casi todas frac-
turas indirectas, con un impacto traumático sobre el
mentón que repercute en el cuello del mismo.
Además, pudiera sumarse una fractura de la cavidad
glenoidea –no es éste el caso- y presentar un eventual
riesgo de infección encefálica, por la comunicación
que pudiera producirse hacia el exterior a través del
CAE (brecha meníngea). Es muy importante tener en
observación a un paciente con otorraquia, y hay que
dar antibioterapia para prevenir meningitis y realizar
control neurológico. Nuestra pauta en este caso, con-
templada como lesión fractuaria abierta, fue cubrir
cuando menos, con medicación antibiótica la grave-
dad del proceso intrafocal. La mínima, por casi
inexistente rotación cervical hizo que, la multifrag-
mentación se produjera en la ATM izquierda mientras
que, en milésimas de segundo el impacto en la dere-
cha provocó una fractura cizallada, restando un borde
áspero y agudo que se desplazó anterolateralmente
perforando el CAE –que supone entre el 1-2% de los
casos publicados7- de dónde se obtuvo la gran burbu-
ja de aire articular antes comentado.
Sí con elevada frecuencia se presenta la bilaterali-
dad de estas lesiones, más infrecuente es la presencia
de un impacto casi simétrico de tal magnitud nosopá-
tica, que conlleve además la perforación franca al
exterior del extremo óseo, resultando una fractura
abierta de peor pronóstico. La lectura docente se sus-
cita en la atención de Urgencias, ante la sospecha pre-
coz de una posible luxación o incongruencia de la
ATM -aunque aquella se presenta con un prognatis-
mo claro- que, en ocasiones la manipulación se pre-
cipita y que viene a agravar el proceso en los supues-
tos que sería propio descartar a priori con la explora-
ción complementaria radiográfica simple primero y,
de alta resolución después, para así confirmar un
diagnóstico precoz completo. La radiología simple
como prueba complementaria previa es por lo gene-
ral suficiente, aunque debe ser valorada su lesión con
una tomografía al uso.
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Figs. 5 y 6.-  Radiología panorámica postoperatoria y a
los 6 meses. La flecha señala el trazo paramediano
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Fractura bicondílea abierta de las ATM

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