Sans-Sabrafen, J.

Sans Sabrafen, Jordi

DIALNET

El síndrome mielodisplásico como nueva expresión hematológica paraneoplásica de carcinomas sólidos: A propósito de 22 casos

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Original 
El síndrome 
mielodisplásico 
como nueva 
expresión 
hematológica 
paraneoplásica de 
carcinomas 
sólidos. A 
propósito de 22 
casos 
J . Sans-Sabrafen* 
Introducción y concepto 
Los carcinomas sólidos, aparte de su agre-
sividad local y de la distante derivada de 
su potencia metastatizante, pueden oca-
sionar manifestaciones sistémicas endocri-
nas, neuromusculares, osteoarticulares, 
cutáneas, etc., sin que se precise la pre-
sencia anatómica de las células infi ltran-
tes en los órganos y sistemas afectados 
y merced a las diversas acciones de poli-
pépt idos u otras sustancias que son capa-
ces de segregar. Este fenómeno se cono-
ce con el nombre de paraneoplasia o sín-
drome paraneoplásico, como expresión 
feliz de una patología que, aunque identi-
f icada tota lmente con la act ividad del tu-
mor, no deriva directamente de su dise-
minación estr ictamente física. 
* Jefe del Servicio de Hematología y Oncología 
Clínica del Hospital de la Creu Roja de Barcelona. 
Académico Numerario de la Real Academia de 
Medicina de Barcelona. 
Las manifestaciones paraneoplásicas de 
los diversos carcinomas son muy variadas 
y const i tuyen un capítulo autént icamen-
te apasionante de la Medicina Interna. Su 
conoc imiento, junto con el de las enfer-
medades sistémicas del t ipo de las vascu-
litis, conectivopatías, sarcoidosis, amiloi-
dosis, enfermedades infecciosas en gene-
ral y otras muchas situaciones clínicas, 
metaból icas, inmunológicas y de patolo-
gías auténticamente fronterizas y entrecru-
zadas entre muy diversas especialidades, 
justif ica la absoluta importancia y vigen-
cia de la Medicina Interna como especia-
l idad. 
La expresividad paraneoplásica es suma-
mente diversa y va desde una «acantosis 
nigricans», predominantemente expresiva 
de un carcinoma gástr ico, a una dermato-
miosit is sintomática de un carcinoma 
broncopulmonar o de mama, pasando por 
una ataxia cerebelosa derivada de una 
neoplasia ovárica o de una t rombof lebi t is 
«migrans» dependiente de un adenocar-
c inoma de páncreas. En el ámbi to hema-
to lógico cabe citar las poliglobulias sinto-
máticas de hipernefromas, las fibrinolisis 
de los adenocarcinomas de próstata, ane-
mias hemolíticas autoinmunes o microan-
giopáticas derivadas de diversos adeno-
carcinomas, eosínofil ias neoplásicas va-
rías, etc. 
Ciñéndonos ya al terreno estr ictamente 
hematológico, la observación relativamen-
te frecuente de una valorable incidencia 
de neoplasias sólidas acompañando a di-
versos síndromes mielodisplásicos, ha per-
mi t ido sospechar fundadamente el posi-
ble y relat ivamente frecuente carácter pa-
raneoplásico de los mismos. A este 
respecto, nos ha parecido interesante co-
municar nuestra experiencia sobre 22 ca-
sos de esta asociación, entre los 156 de 
síndrome mielodisplásico que hemos te-
nido ocasión de seguir en el curso de los 
úl t imos 15 años. 
Los síndromes mielodisplásicos son pro-
cesos hematológicos primarios derivados 
de la patología de la célula germinal he-
matopoyét ica que se traduce por la pre-
sencia de anomalías morfológicas prima-
rias de las tres series hematopoyétícas 
7 
y que dan lugar a anemias, leucopenias y 
trombopenias no sintomáticas de otras he-
mopatías. Const i tuyen la causa más fre-
cuente de bicitopenias y pancitopenias de 
personas de más de 50 años. Se recono-
cen por la presencia de anomalías morfo-
lógicas de la serie roja (aumento de los si-
deroblastos anillados, eritroblastos dismór-
f icos, punteado basófi lo, vacuol ización, 
etc.), serie granulosa (déficit o falta de gra-
nulación, hiper o h iposegmentación nu-
clear, etc.) y serie plaquetaria (plaquetas 
gigantes, azules, etc.) con frecuente mo-
nocitosis y sobre todo blastosis medular 
asociada, expresiva esta última de una de-
cidida tendencia a evolucionar hacia la leu-
cemia aguda. Los síndromes mielodisplá-
sicos abarcan sobre todo las llamadas ane-
mias refractarias adquiridas. Sin ánimo de 
profundizar y con el propósito de propor-
cionar al lector una guía mínima sobre su 
contenido, esbozamos su clasificación de 
acuerdo con los criterios del grupo franco-
americano-bri tánico conocido internacio-
nalmente por las siglas FAB: 
1. Anemia refractaria simple. Sólo anoma-
lías morfológicas de las tres series. No 
blastos. 
2. Anemia refractaria sideroblástica. Pre-
sencia signif icativa a la t inción de Pearls 
TABLA I 
INCIDENCIA DE LA ASOCIACIÓN DE 
NEOPLASIAS DISTINTAS DE LA LEUCEMIA 
AGUDA Y SÍNDROME MIELODISPLÁSICO 
SMD Carcinoma SMP SLP Total % 
A R 19 0 0 3 3 (16) 
A R S 22 1 4 2 7 (32) 
A R E B 84 13 1* 7 20 (24) 
A R E B t 14 2 0 0 2 (14) 
LMMC 17 6 1 0 7 (41) 
Total 156 22 6 12 39 (25) 
* Más adenocarclnoma pulmonar. 
AR: Anemia refractaria simple 
A R S : Anemia refractaria sideroblástica 
AREB: Anemia refractaria con exceso de blastos 
A R E B t : Anemia refractaria con exceso de blastos 
en transformación 
LMMC: Leucemia mielomonocítica crónica 
SMP: Síndrome mieloproliferativo crónico 
SLP: Síndrome linfoproliferativo crónico 
TABLA II 
INCIDENCIA DE LA ASOCIACIÓN DE 
CARCINOMA SÓLIDO Y SÍNDROME 
MIELODISPLÁSICO 
Síndrome míelodisplásico Carcinoma 
N N <%) 
A R 19 0 (0) 
A R S 22 1 (4) 
A R E B 84 13 (15) 
A R E B t 14 2 (14) 
LMMC 17 6 (35) 
Total 156 22 (14) 
de los l lamados sideroblastos anil lados 
(«ring» sideroblastos). No blastosis. 
3. Anemia refractaria con exceso de blas-
tos. La presencia en la médula ósea de en-
tre un 5 a 2 0 % de blastos acompañando 
a las anomalías morfo lógicas de las tres 
series le confiere su ident idad. 
4. Anemia refractaria con exceso de blas-
tos en t ransformación. El porcentaje de 
blastos en la médula se sitúa entre el 20 
y el 3 0 % (más allá del 3 0 % supone la leu-
cemia aguda). 
5. Leucemia mielomonocítica crónica. Las 
anomalías morfológicas de las tres series 
se acompañan de una monoci tos is abso-
luta de más de 1.000 elementos por m m . 
Casuística 
Entre un total de 156 pacientes con sín-
drome míelodisplásico hemos podido ob-
servar 39 (25%) afectados también de un 
cuadro proliferativo maligno dist into de la 
leucemia aguda: 22 con un carcinoma só-
l ido, 6 con un síndrome mieloprol i ferati-
vo crónico y 12 con síndrome l infoprolife-
rativo crónico (ver tabla I). 
Ciñéndonos a los 22 casos con carcinoma 
sólido y analizando su incidencia en rela-
ción a las dist intas variedades de síndro-
me míelodisplásico, la proporción más ele-
vada se ha dado en la leucemia mie lomo-
nocítica crónica (35%), seguida de una 
también llamativa ocurrencia en las ane-
mias refractarias con exceso de blastos 
(15%) y en la anemia refractaria con ex-
ceso de blastos en t ransformación (14%) 
(ver tabla 2). La incidencia de tales carci-
8 
nomas sólidos con respecto al total de 156 
casos de síndrome mielodisplásico alcan-
za el 1 4 % . 
Al valorar la naturaleza de las neoplasias 
sólidas observadas, el carcinoma de prós-
tata resulta ser la más frecuente (6 casos) 
TABLA III 
ASOCIACIÓN DE CARCINOMA SÓLIDO Y 
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO 
TIPO DE NEOPLASIA 
seguida del carcinoma broncopulmonar (5 
casos) alcanzando entre ambos el 5 0 % del 
total (ver tabla 3). 
En relación a la cronología de incidencia 
de ambos procesos, sólo en un caso el sín-
drome mielodisplásico precedió al carci-
noma sólido. En 12 fueron coincidentes y 
en los 9 restantes la neoplasia se eviden-
ció previamente al diagnóst ico de síndro-
me mielodisplásico (ver tabla 4). 
Entre los 21 casos, 8 aún viven, estando 
6 en remisión completa de su neoplasia 
epitelial. Los 14 restantes han fallecido y 
4 por leucemia aguda derivada del síndro-
me mielodisplásico, de manera, pues, que 
la causa estricta del fal lecimiento no fue 
el carcinoma sól ido, que sólo en uno de 
estos cuatro casos estaba suf ic ientemen-
te avanzado como para ocasionar también 
la muerte casi concomi tantemente. Entre 
los 14 fal lecidos 9 murieron al agravarse 
la misma neoplasia. Un paciente falleció 
de t romboembo l i smo pulmonar. De los 8 
casos que aún viven, uno, afectado de sar-
coma de Kaposi, permanece grave a con-
TABLA IV 
ASOCIACIÓN DE CARCINOMA SÓLIDO Y SÍNDROME MIELODISPLÁSICO: RELACIÓN TEMPORAL 
Y SUPERVIVENCIA DE LAS DOS PATOLOGÍAS 
Carcinoma (NI Síndrome 
mielodisplásico (NI 
Próstata (6) AREB (3) 
A R E B T (2) 
LMMC (1) 
Pulmonar (5) ARS (1) 
AREB (2) 
LMMC (2) 
Colon (3) AREB (1) 
LMMC (2) 
Estómago (3) AREB (3) 
Riñon (2) AREB (2) 
Vejiga U. (1) AREB (1) 
Kaposi (1) AREB (1) 
. Mi óseas (1) LMMC (1) 
Síndrome Carcinoma Supervivencia Intervalo 
mielodisplásico sólido (mesesl 
SMD C 
ARS Pulmón 53 3 (-)50 
AREB Estómago (Mi) 6 6 0 
AREB Estómago (Mi) 8 8 0 
AREB Pulmón (Mi) 6 6 0 
AREB Riñon 6 6 0 
AREB Riñon (Mi) 29 29 0 
AREB Colon 4* 4* 0 
AREB Estómago (Mi) 13 13 0 
AREB Kaposi (SIDA) 7* 7* 0 
A R E B T Próstata 4* 4* 0 
A R E B T Próstata (Mi) 21* 21* 0 
LMMC Mi Oseas 8 8 0 
LMMC Pulmón 8 8 0 
AREB Vejiga U. 47* 59* 12 
AREB Próstata 71* 95* 24 
AREB Pulmón 9 16 7 
AREB Próstata 11* 23* 12 
AREB Próstata 9* 21* 12 
LMMC Colon 7 43 36(Mi) 
LMMC Colon 20 56 36 
LMMC Próstata 7 91 84 
LMMC Pulmón (Mi) 28 33 5 
Pacientes aún vivos 
9 
secuencia de las infecciones derivadas del 
S IDA que presenta y otro cont inúa seve-
ramente enfermo con adenocarcinoma 
pulmonar. 
Comentario 
La presentación de carcinomas sólidos en 
pacientes afectos de hemopatías malignas 
no es una circunstancia insólita. Desde 
hace años se sabe el incremento de inci-
dencia de cánceres de piel y de tubo di-
gest ivo en enfermos con leucemia linfáti-
ca crónica y que se imputa al déficit ¡n-
munológ ico con que cursa esta enferme-
dad . 1 También es un hecho admi t ido la 
mayor frecuencia de carcinomas en la en-
fermedad de Hodgkin que ha sido trata-
da con alquilantes y/o radioterapia. 2 
La asociación de síndrome mielodisplási-
co y carcinoma es de observación mucho 
más reciente. Fuimos nosotros mismos los 
primeros en llamar la atención sobre la rea-
lidad y posible signif icado de tal asocia-
c i ón , 3 ' 4 que ha sido cuest ionada, 5 sobre 
la base de estudios estadísticos que la atri-
buyen a la lógica mayor incidencia de neo-
plasias en pacientes que, como los mielo-
displásicos, son a menudo de edad avan-
zada. En un trabajo aún más reciente, 
Rovira y c o l . 6 demuestran, en cambio, 
que se trata de una coincidencia estadís-
t icamente signif icat iva, por lo menos en 
el caso de la leucemia mielomonocít ica 
crónica. 
A l poder seguir más de 150 síndromes 
mielodisplásicos y observar una tras otra 
la presentación de tantas neoplasias sóli-
das asociadas, hemos l legado al conven-
cimiento, por encima incluso de valoracio-
nes estadísticas indiscut ib lemente respe-
tables, pero frías y desprovistas además 
de sentido clínico, de que la asociación no 
es en absoluto fortui ta. Porque la inciden-
cia llega a ser tan llamativa que este mis-
mo sentido clínico obliga inapelablemen-
te a indagar sobre la posible existencia de 
una neoplasia acompañante, tan pronto se 
evidencie la presencia de un síndrome 
mielodisplásico. Por otra parte, entre los 
22 casos, sólo uno manifestó el síndrome 
mielodisplásico con una ant icipación ex-
cesivamente prolongada como para rela-
cionarlo con la neoplasia sólida. En los res-
tantes 2 1 , el síndrome mielodisplásico 
siempre se presentó acompañado o si-
guiendo al d iagnóst ico de la neoplasia, 
c o m o expresión bien verosímil de una 
muy posible reacción mielopática a la pre-
sencia de la neoplasia y dentro del más 
or todoxo esquema del concepto de sín-
drome paraneoplásico. Desde el punto de 
vista clínico es extraordinariamente llama-
t ivo que en más de la mi tad de los casos 
el diagnóst ico haya sido práct icamente si-
mul táneo lo que a nuestro modo de ver 
confiere aún más valor a la asociación. No 
deja de ser en efecto remarcable que, ha-
biéndose presentado el paciente con un 
cuadro preferentemente hematológico, se 
evidencie concomi tantemente con signi-
f icativa frecuencia una neoplasia activa a 
menudo relat ivamente avanzada, o que, 
habiéndose evidenciado ésta previamen-
te , se demuestra la simultánea presencia 
de una mielodisplasia indiscutible, que en 
el caso de la leucemia mielomonocít ica 
crónica ha cursado incluso en cinco casos 
con esplenomegalia. 
La mielopatía llega a adquirir tanta consis-
tencia y autonomía que puede llegar a res-
ponsabilizarse directamente de la muerte 
del paciente, como ocurr ió en 4 de nues-
tros casos que evolucionaron a leucemia 
aguda. En otros casos es la neoplasia la 
que agrava def in i t ivamente al paciente, 
mientras la mielodisplasia conserva la ple-
ni tud de sus características. 
Ya en 1964 Farreras-Valentí y col . refirie-
ron la llamativa asociación de anemia re-
fractaria sideroblástica y neoplasia. 7 Años 
después y en 1970 8 fue también nuestro 
grupo el que insistió sobre la misma aso-
ciación. Posteriormente y hasta 1984 3 na-
die, que sepamos volvió a subrayar la coin-
cidencia, hasta que nosotros mismos, al 
centrarnos en el estudio de las anemias re-
fractarias adquir idas, fu imos constatando 
que los carcinomas sólidos iban incidien-
do con sospechosa frecuencia en cada 
una de sus dist intas variedades. El tema 
ha merecido también la atención de otros 
autores y está siendo tratado actualmen-
te en la l i te ra tura. 1 0 ' 6 
10 
La consideración de que los síndromes 
míelodisplásicos pueden ser la expresión 
paraneoplásica de un carcinoma sólido po-
see interés clínico y obliga a indagar por 
su posible presencia ante todo paciente 
afecto de síndrome mielodisplásico. 
Bibliografía 
1. Greene MH, Hoover RN, Fraumeni Jr JF. Subse-
quent cancer in patients with chronic lymphocytic 
leukaemia. A possible inmunologic mechanism. J. 
Natl. Cancer Inst. 1978, 61: 337-340. 
2. Tucker MA, Coleman CN, Cox RS, Varghese A, 
Rosenberg SA. Risk of second cancers after treat-
ment for Hodgkin's disease. New Engl. J. Med. 1988; 
318: 76-81. 
3. Sans-Sabrafen J, Buxó J, Woessner S, Florensa L, 
Lafuente R, Pardo-Peret P, Pedro C y Rodríguez-
Ferrera JC. Anemia refractaria adquirida y neoplasia. 
Estudio de 11 casos. Med. Clin. 1984; 83: 489-491. 
4. Sans-Sabrafen J, Woessner S, Besses C, Lafuen-
te R, Florensa L, Buxó J. Association of chronic mye-
lomonocytic leukaemia and carcinoma. A possible pa-
raneoplastic myelodysplasia. Am. J. Hematol. 1986; 
22: 109-110. 
5. Stark AN, Scott CS, Roberts BE. Coexistent 
lymphoid or plasma cell neoplasms. Br. J. Haema-
tol. 1987; 65: 376-377. 
6. Rovira M, Cervantes F, Lozano M, Ribera JM, Re-
vertes JC, Rozman C. Leucemia mielomonocítíca cró-
nica y neoplasias sólidas. ¿Asociación causal o for-
tuita? Sangre 1989; 34 (a): 207-209. 
7. Farreras-Valentí P, Rozman C, Woessner S. Ané-
mies réfractaires sidéroblastiques préneoplasiques. 
Nov. Rev. Fr. Hématol. 1964; 4: 519-522. 
8. Pardo Peret P, Sans-Sabrafen J, Domingo J, 
Woessner S, García San Miguel J. Anemia sidero-
blástica refractaria preneoplásica. Presentación de dos 
casos. Med. Clin. 1970; 54: 103-106. 
9. Sans-Sabrafen J, Buxó Costa J, Woessner S, Flo-
rensa L, Lafuente R, Pardo Peret P, Pedro Olivé C, 
Rodríguez Ferreras JC, Martín E, Salinas R, Zarago-
za J, Antón I. Síndrome mielodisplásico. Estudio Clí-
nico de 124 casos y revisión de la literatura. Med. 
Clin. 1988; 91: 481-487. 
10. Perdiguer A, Giraldo MP, Cortés MT, Rubio Fé-
lix O, Giralt M. Síndromes míelodisplásicos asociados 
a neoplasia distinta de leucosis aguda: análisis de 22 
casos. Sangre 1987; 32: 194-201. 
11 


El síndrome mielodisplásico como nueva expresión hematológica paraneoplásica de carcinomas sólidos. A propósito de 22 casos

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

DIALNET

Biblioteca Digital de les Illes Balears