S'exposen els criteris bàsics del penjall " e s t e l " en cirurgia de la mà, des de la descripció anatòmica de la zona fins a les indicacions, amb referència a la tècnica quirúrgica. Es demostra la fiabilitat del penjall i la possibilitat d'estendre'l a altres aplicacions

Cano Darder, José María

Magrinya Bosch, José María

Martínez Muñoz, Mariano

Suñer Llabrés, Pedro

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Original 
El penjall estel en 
cirurgia de la mà 
J . Cane t ¡ A d r o v e r , J . M . M a g r i n y à ¡ 
Bosch, M. Martínez ¡ Muñoz, P. Suñer i 
• a b r e s * 
Resum 
S'exposen els criteris bàsics del penjall 
" e s t e l " en c i rurgia de la mà, des de la 
descripció anatòmica de la zona f ins a 
les indicacions, amb referència a la tèc-
nica quirúrgica. Es demostra la f iabi l i tat 
del penjal l i la possibi l i tat d'estendre' l a 
altres apl icacions. 
Introducció 
D'entre les múl t ip les tècniques de cobri-
ment cutani de la mà mit jançant la util it-
zació dels penjalls vascularitzats en i l la 3 ' 
1
, vo lem presentar-ne part icularment un, 
el "penjal l es te l " , descrit per Foucher el 
1979 3 , enominat així per la s imi l i tud i la 
i m a g i n a c i ó ( " ce r f v o l a n t " ) . Es t rac ta 
d 'un penjal l prov is t d 'un t r ip le pedicle 
-ar ter ia l , venós i nerv iós- que s'extreu 
del dors de la mà a l'altura de la segona 
ar t i cu lac ió metacarpo- fa làng ica . En el 
nostre Servei en fem ús des del 1988, i 
ens és útil en alguns casos per a cobr i -
ments de pèrdues de substància del pol-
ze. 
Bases a n a t ò m i q u e s . El sistema arte-
rial i n t e r m e t a c a r p i à del p r i m e r espai 
està so tmès a una notab le var iab i l i ta t 
anatòmica 1 , tot i que l'artèria denomina-
da intermetacarpiana dorsal, l 'origen de 
la qual és a l 'artèria radial al nivel l de 
l 'angle fo rmat pel pr imer i segon meta-
carp ians , la p o d e m t roba r en s i tuac ió 
•C l ín ica de la M ú t u a Balear (Palma de Ma l l o rca ) . 
Servei de T raumato log ia i Rehabi l i tac ió. 
supra o sub-aponeurò t i ca en relació a 
l 'aponeurosi del múscul pr imer interossi 
dorsa l 2 . Aquesta artèria té les seves ter-
minacions a la pell del dors de la pr ime-
ra fa lange de l ' índex i a la regió meta-
carpo-fa làngica 8 . 
Quant al sistema venós, cal assenyalar 
que, generalment, existeixen en aquesta 
zona dues venes de notable calibre, cons-
tants, de trajecte subcutani, responsables 
del drenatge del dors del segon dit. 
La innervació és t r ibutàr ia d 'una branca 
termina l de la part sensit iva del nervi ra-
dial, subjectada també a múl t ip les can-
vis pel que fa al seu recor regut i rela-
c ions 5 . 
Material i mètodes 
Ind icac ions . Coincid int a m b altres au-
to r s 2 , 3 ' 4 ' 5 ' 1 , la indicació fonamenta l és 
la pèrdua de substància dorsal del po l -
ze. L'empelt ha estat també util i tzat com 
a cob r imen t cutan i en m o n y o n s defec-
tuosos d ' ampu tac ions parc ia ls del p r i -
mer d i t . Aquests cob r imen ts es poden 
estendre a altres zones de la mà, espe-
cia lment de la pr imera comissura 8 . 
Tècn ica qu i rú rg ica . La real i tzam sota 
anestèsia per p lexe b raqu ia l i bu ida t 
s a n g u i n i , i per a la d issecc ió ens són 
mol t úti ls les ul leres-lupa. Es d ibuixa el 
penjal l a la zona donant esmentada en 
funció de la lesió que cal cobrir (Fig. 1). 
L'acció quirúrgica s' inicia, després de la 
incisió cutània sinuosa en el pr imer es-
pai intermetacarpià, dissecant en pr imer 
lloc l 'artèria (AIMID), i a cont inuació es 
fa el mateix amb una de les venes regio-
nals i amb la branca sensit iva del nervi 
radial. Identif icats d'aquesta manera els 
tres e lements del peddic le, p roced im a 
"alçar" el penjall (Fig. 2), cosa que es re-
alitza de distal a p r o x i m a l ; la l l igadura 
venosa es fa a la par t més d is ta l de l 
penjall mi jançant coagulació bipolar i es 
procura conservar intacte el per i tendó. 
Aconseguida aquesta situació, el penjall 
es trasl lada a la zona receptora per mitjà 
de tunel i tzació subcutània. La zona do-
nant és coberta amb un empel t dermo-
epidèrmic extret de l 'eminència hipote-
nar. El pos topera to r i és senzi l l : única-
ment un benatge s imple que cal canviar 
18 
Fotografía 7. Penjall dibuixat. Inici de la dissecció del pedicle. 
a les 48 hores. Els punts de pell són reti-
rats als 12 dies. 
P a c i e n t s . Hem real i tzat la tècn ica en 
set ocas ions, to tes les vegades en va-
r o n s , a m b una m i t j a n a d ' e d a t de 29 
anys. La mà més afectada ha estat l'es-
querra. L'et iologia en to ts els casos va 
ser t raumàtica i laboral. Quant a la loca-
Fotografia 2. Pedicle dissecat. Penjall aixecat. 
19 
Fotografía 3. Pèrdua de substància (pell i tendó). 
l ització de la lesió, s 'observaren quatre 
pèrdues de subs tànc ia en el dors del 
polze (Fig. 3 i 4) i tres amputacions de la 
segona falange del pr imer dit (Fig. 5 i 6). 
Pel que fa a les pèrdues dorsals , dues 
eren s imples amb exposició de l 'aparell 
extensor, una necrosi després de la re-
construcc ió d 'un greu t r auma t i sme del 
Fotografia 4. Cas anterior ja cicatritzat. 
20 
Fotografía 5. Monyó defectuós al polze. Fotografía 6. Resultat final. 
polze amb exposició del material d'oste-
osíntesi, i una pèrdua de l 'aparell exten-
sor que als dos mesos de real i tzat el 
penjall va necessitar un empelt tendinós. 
Les pèrdues de la segona falange del pol-
ze eren a causa de dos monyons defec-
tuosos, producte d'una cicatrització per 
s e g o n a i n t e n c i ó , 
i d 'un cob r imen t per empe l t l l iure rere 
una lesió per avuls ió no re implantable, 
lesió que en un segon temps, després del 
pen ja l l , es va bene f i c ia r d ' u n a l la rga-
ment. 
Resultats 
Cal t e n i r en c o m p t e que la v a l o r a c i ó 
de ls r esu l t a t s és d i s t i n t a si es t rac ta 
d 'un cobr iment en el dors del polze - o n 
serà menys t ranscendent la sensib i l i ta t -
q u e si es t r a c t a de l c o b r i m e n t d ' u n 
m o n y ó . És a dir, si cons ideram el pen-
jall ún icament com a e lement de cobr i -
ment cutani o com a compost vàsculo-
nerviós. 
En els quatre casos del dors del polze, 
es va aconseguir la supervivència total 
del pen ja l l , a m b pell de bona qua l i ta t 
que f ins i tot va permetre, en un cas, re-
alitzar un ulterior empel t tendinós. L'as-
pecte estèt ic va ser m o l t accep tab le , 
amb mol t bona " in tegrac ió" a les zones 
veïnades. 
En els casos de cobr iment distal del pol -
ze tampoc no hi va haver cap necrosi , 
però en un observàrem una desepider-
mització superf icial que no va modi f icar 
el resultat f inal . La sensibi l i tat descr imi-
nativa als 14 mesos va ser de 9 m m en 
un, 10 en un altre, i en el tercer única-
ment es va observar una sensibi l i tat de 
defensa. Aquest cas va coincidir amb el 
que es va desep idermi tzar en el post-
operator i . L" 'encoix inat" va ser correcte 
en els tres casos i no s'ha de fer cap es-
ment de dolor residual al tracte o d' into-
lerància al f red. 
21 
Les zones donants no presentaren pro-
blemes, excepte una que evolucionà cap 
a un seroma que va retardar la cicatrit-
zació f ins als 23 dies. La mobi l i ta t de la 
metacarpofalàngica del segon dit no va 
sofr ir variacions. 
La zona donant de l 'empelt l l iure (la zo-
na més cub i ta l de l 'eminènc ia h ipo te -
nar) va cicatr i tzar per segona in tenc ió 
amb una mit jana de 18 dies i sense se-
qüeles. 
Discussió 
Si ten im en compte l'arsenal terapèut ic 
q u e p o s s e ï m per a les p è r d u e s de 
substància en la m à 4 , aquest penjal l és 
un més d'entre el g rup dels i l lots. Usat 
com a cobr iment en el dors del polze té 
el pr inc ipal avantatge en la seva bona 
qualitat, cosa que permet, com s'ha es-
mentat abans, nous gests quirúrgics se-
cundaris. La comodi ta t del postoperator i 
és netament superior a la d'altres t ipus 
de penjalls locals i, no cal d i r -ho, als de 
distància. Emprat com a penjal l sensible 
en el polze, el reservam únicament per 
a m o n y o n s d ' a m p u t a c i ó a l 'a l tu ra de 
la p r ime ra f a l a n g e , e s p e c i a l m e n t en 
pacients als quals no resulten indicades 
a l t res t ècn iques més so f i s t i cades . La 
qualitat cutània és excel·lent i la sensibi-
litat, tot i que no sigui "b r i l l an t " , s 'acon-
segueix a lmenys que sigui de defensa. 
Per a la nostra curta experiència és clar 
que el penjal l de Litt ler (penjal l en illa 
extret de l 'hemipalpís cubital del tercer 
dit) ofereix mi l lors d iscr iminacions, però 
també més costoses quant al temps de 
les " re in tegrac ions" sensit ives i majors 
les seqüeles pel que fa al dit donant. 
És un penjall " f i ab le " que fa necessari, 
tot i que no sigui fàcil la seva dissecció, 
sobretot l 'arterial, conèixer les possibles 
variacions anatòmiques de l 'AIMD. Aquí 
esmentarem que el cas que va evolucio-
nar amb la desepidermització va ser el 
de dissecció arterial més dif íc i l , perquè 
l 'ar tèr ia era de ca l i b re í n f i m . S e m p r e 
ens hem quedat amb el dubte de saber 
si realment era permeable, perquè si no 
ho era, s 'haur ia t rac ta t so l amen t d 'un 
cas de penjal l "neuro -venós" . 
Conclusions 
1. És una tècnica amb indicacions preci-
ses i l imi tades, destacant les pèrdues de 
substància dorsal del polze, i les ampu-
tac ions o m o n y o n s defectuosos en les 
pèrdues de més de la meitat de la sego-
na falange del pr imer dit. 
2. La qual i tat cutània és mol t bona. 
3. El n ive l l de sensib i l i ta t és so lamen t 
acceptable (quan s'empra com a penjal l 
sensible). 
4. La comod i ta t del postoper tor i és su-
perior a la d'altres tècniques. 
5. Per a real i tzar- lo és precís conè ixer 
l 'anatomia de la zona. 
Bibliografia 
1. Daute l G, Mer le M, Bor re l l y J , Ivl ichon J . Var ia-
t i ons a n a t ò m i q u e s du reseau vascu la i re de la pre-
m i e r e c o m i s u r e d o r s a l e . A p l i c a t i o n s au l a m b e a u 
cer f -vo lant . Anna les de Chi rurg ie de la m a i n , 1989; 
1: 53-59. 
2. Earley. The second dorsa l metacarpa l ar tery neu-
rovascular is land f lap . The Jou rna l of Hand Surgery , 
1989; BV, 4: 434-44Ü. 
3. Foucher G. A n e w is land f l ap in s u r g e r y of the 
hand. Plàstic Reconstruct ive Surgery, 1979; 63: 28-31. 
4. Foucher G, Dury M, Boukaert M. Ind icat ions des 
" p e t i t s " i lo ts en c h i r u r g i e de la m a i n . A n n a l s de 
Ch i rurg ie de la m a i n , 1988; 2: 163-165. 
5. Mar in -Braun F, Mer le M, Foucher G. Le Lambeau 
cer f -vo lant . Anna ls de ch i ru rg ie de la m a i n , 1988; 2: 
147-150. 
6. Ober l in Ch, Sarcy J J , A l no t JY. A p p o r t ar ter ie l cu -
tane de la m a i n . Ap l i ca t ion à la real isat ion des lam-
b e a u x en i l o t . A n n a l e s de c h i r u r g i e de la m a i n , 
1988; 2: 122-125. 
7. Sma l l F, Brennen R. The f i rs t dorsa l metacarpa l 
a r t e r y n e u r o v a s c u l a r i s l and f l a p . The Journa l of 
Hand Surgery , 1988; BV, 2: 136-145. 
8. Tub iana . Lambeau Cerf-Volant . Tra i te de Chirur-
g ie de la m a i n , 1984, II, 250-255. 
22 


El penjall estel en cirurgia de la mà

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Biblioteca Digital de les Illes Balears