Pons Llado, Guillermo Jaime

Pons Lladó, Guillem

DIALNET

Examen doppler en la insuficiencia valvular mitral: nuevos aspectos de un viejo problema

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Revisiones 
Examen doppler en 
la insuficiencia 
valvular mitral: 
nuevos aspectos de 
un viejo problema 
G. Pons L iado 
Introducción 
La regu rg i t ac ión s is tó l i ca de la vá lvu la 
mi t ra l es un f e n ó m e n o a n o r m a l cuya 
t r a s c e n d e n c i a f i s i o p a t o l ó g i c a es var ia -
b le . Ex is ten c a s o s en que la cuan t ía 
del v o l u m e n regu rg i t an te es ta l que la 
s o b r e c a r g a i m p u e s t a al c o r a z ó n iz-
q u i e r d o c o n d i c i o n a el c u a d r o c l ín ico 
del pac ien te , m i e n t r a s que en o t r o s 
es un t r a s t o r n o s e c u n d a r i o , y , en es -
t o s c a s o s , no s i e m p r e es iden t i f i cab le 
una anoma l í a m o r f o l ó g i c a en la p rop ia 
vá lvu la que j us t i f i que esa regu rg i t a -
c i ó n , hab i t ua lmen te de g r a d o l igero . 
La e t i o l og ía de la insuf ic ienc ia mi t ra l 
(IM) es mú l t i p l e , h e c h o que se exp l ica 
p o r el n ú m e r o de e s t r u c t u r a s ca rd ía -
cas que in te rv ienen en el c ier re de la 
vá lvu la : las va lvas en sí , el ani l lo va l -
vu lar , las cue rdas t e n d i n o s a s , los 
m ú s c u l o s pap i la res y el e s t a d o del 
p r o p i o v e n t r í c u l o i zqu ie rdo . La v a l v u -
lopa t ía reumát i ca s igue s i endo un f ac -
t o r e t i o l ó g i c o a t ene r en c u e n t a , a u n -
que h o y en d ía , c u a n t i t a t i v a m e n t e , 
s o n m á s i m p o r t a n t e s el p r o l a p s o va l -
vu lar m i t ra l y la ca rd iopa t í a i squémica 
c o m o causas de IM en el a d u l t o 1 . 
N o s p r o p o n e m o s , en el p r e s e n t e t r a -
ba jo , d i scu t i r n u e v o s a s p e c t o s de la 
f i s i o p a t o l o g í a de la IM que han s u r g i d o 
Gabinete de Ecocardiografía Doppler Hospital 
de Sant Pau. Barcelona. 
r e c i e n t e m e n t e al apl icar en el e s t u d i o 
de la m i s m a un n u e v o m é t o d o de c a -
rac ter izac ión del f lu jo s a n g u í n e o , 
c o m o es el e x a m e n Dopp le r . 
Técnicas Doppler en 
Cardiología 
El i m p a c t o de una o n d a s o n o r a c o n 
un o b j e t o en m o v i m i e n t o c o n d i c i o n a 
un c a m b i o en la f recuenc ia de d icha 
o n d a que es p ropo rc i ona l a la ve loc i -
d a d del o b j e t o . La f recuenc ia de o n d a 
resu l tan te es , a la vez , super io r o in fe-
r ior a la inic ial , según el o b j e t o se acer-
que o se aleje del f o c o e m i s o r s o n o r o . 
Este f e n ó m e n o f í s i co se d e n o m i n a 
D o p p l e r en h o n o r a su d e s c u b r i d o r , y 
ha e n c o n t r a d o g ran ap l i cac ión en m e -
d ic ina para el es tud io de f lu jos sanguí -
n e o s i n t raca rd íacos o per i fé r i cos . En 
n u e s t r o m e d i o , el f o c o e m i s o r es un 
t r a n s d u c t o r de u l t r ason idos e m i t i e n d o 
a una f recuenc ia c o n o c i d a , y el o b j e t o 
s o n los p r o p i o s h e m a t í e s c i rcu lan tes , 
cuya v e l o c i d a d y d i recc ión desv ia rá la 
f r ecuenc ia de e m i s i ó n inicial en un de -
t e r m i n a d o s e n t i d o . Esta m a g n i t u d se 
recoge po r el m i s m o t r a n s d u c t o r 
c o m o un e c o , s i endo re la t i vamente f á -
cil e n t o n c e s el cá lcu lo de la ve loc i dad 
de la sang re . 
La señal o b t e n i d a al en foca r un t r ans -
d u c t o r de u l t r ason idos D o p p l e r s o b r e 
una co r r i en te sangu ínea p r o p o r c i o n a 
i n f o r m a c i ó n s o b r e t r e s p a r á m e t r o s 
(Figura 1): la d i r ecc ión del f l u jo , la v e -
loc idad de la sang re a lo largo del 
t i e m p o y las ca rac te r í s t i cas de lamina-
r idad o tu rbu lenc ia del f lu jo en s í , o , 
d i c h o de o t ra m a n e r a , si la m a y o r í a 
de los e l e m e n t o s (hemat íes) que c o m -
p o n e n ese f lu jo v ia jan c o n la m i s m a 
v e l o c i d a d y d i recc ión (f lujo laminar) o 
s í , p o r el c o n t r a r i o , ex is ten amp l ias 
va r iac iones de e s t o s p a r á m e t r o s en t re 
los e l e m e n t o s c o n s i d e r a d o s en la 
m u e s t r a de es tud i o (f lujo t u rbu len to ) . 
Esta i n f o r m a c i ó n se cons igue grac ias 
al anál is is espec t ra l de la seña l , que 
ind ica i n s t a n t á n e a m e n t e la d i spe rs i ón 
de f recuenc ias en el f l u jo . 
D o s s i s t e m a s Dopp le r se ut i l izan en 
3 9 
1 8
 ™ I . I . I i I i I i I i I , I , I , "53 
Fig. 1 
Examen Doppler del flujo intraventricular iz-
quierdo captado desde una proyección apical. 
El ECG simultáneo (arriba) permite una correla-
ción con el ciclo cardíaco. Se observa una curva 
de flujo sistólico negativa, por debajo de la línea 
de cero, que corresponde al flujo de eyección, 
que se aleja del transductor; la curva diastólica 
positiva corresponde al flujo de entrada mitral, 
en dirección al transductor, y muestra una for-
ma característica bimodal. La escala graduada 
de la derecha permite la estimación de la veloci-
dad en cualquier punto de la curva. El análisis 
espectral de la señal muestra un agrupamiento 
de las frecuencias en una banda relativamente 
estrecha, como corresponde a un flujo laminar 
normal. 
Card io log ía : el D o p p l e r de o n d a pu l sa -
da (DOP) y el de o n d a c o n t i n u a (DOC). 
No e n t r a r e m o s en las d i fe renc ias t éc -
n icas en t re a m b o s , p e r o sí en las de 
o r d e n p rác t i co . 
El DOP (Figura 2) p e r m i t e es tud ia r se -
l ec t i vamen te el f lu jo en una reg ión de -
t e r m i n a d a , de f in ida po r el l l amado 
« v o l u m e n de m u e s t r a » , mane jab le a 
v o l u n t a d y q u e , i n teg rado en un equ i -
p o de ecoca rd i og ra f í a b id imens iona l 
(2D) c o n v e n c i o n a l , pos ib i l i ta una ex-
p lo rac ión del f lu jo i n t raca rd íaco ex-
haus t i va . La pr inc ipa l u t i l idad de la t éc -
n ica es la local izac ión de f l u jos anor -
ma les de regurg i tac ión va lvu lar . En 
es ta m o d a l i d a d el t r a n s d u c t o r em i te 
pu l sos de u l t r ason idos i n t e rm i t en te -
m e n t e , al t i e m p o que rec ibe las seña -
les re f le jadas; d a d o que la v e l o c i d a d 
de p r o p a g a c i ó n del s o n i d o en los te j i -
d o s es c o n s t a n t e , n o resu l ta di f íc i l 
anal izar las seña les de una d e t e r m i n a -
B4-B7-65 I ' I 1 j ' I 1 I 11 1 I 1 I 1 I 1 I 1 I 1 I TlhE 83:11.UEG I 1 I 1 I 
63:-OQCBoaü FRAME 14794 
' " " 1 • ' • ' • : • ' • ' • ' • I • ' • I • I • ' • I • I • ' • I • I • ' - ° 7 " / ' 
Fig. 2 
a) Proyección apical longitudinal del corazón iz-
quierdo. El volumen de muestra (flecha) del 
Doppler pulsado se halla en la cámara de salida 
del ventrículo izquierdo, b) El análisis Doppler 
del flujo en la posición indicada muestra un flujo 
sistólico normal, que se aleja del transductor, 
cuyo pico máximo alcanza casi el límite de velo-
cidad del sistema en este caso (87 cm/seg); 
el perfil del flujo es claramente laminar. VI: ven-
trículo izquierdo; Al: aurícula izquierda; AO: aor-
ta. 
da p r o f u n d i d a d t e n i e n d o en cuen ta el 
t i e m p o t r a n s c u r r i d o en t re e m i s i ó n y 
recepc ión del pu l so s o n o r o . El DOP 
t i ene , no o b s t a n t e , una g ran l im i ta -
c i ó n , c o m o es la impos ib i l i dad técn i ca 
de cap ta r v e l o c i d a d e s sangu íneas po r 
enc ima de un d e t e r m i n a d o n ive l , d e -
pend ien te de la p r o f u n d i d a d a que se 
m u e s t r e a y de la f recuenc ia de e m i -
s ión del t r a n s d u c t o r (Figura 2 ) . 
En la m o d a l i d a d de DOC el t r a n s d u c t o r 
no em i te p o r p u l s o s s ino c o n t i n u a -
m e n t e , al t i e m p o que rec ibe seña les 
re f le jadas, c o n lo que no es pos ib le 
de l imi ta r una m u e s t r a en p r o f u n d i d a d , 
s ino que la señal rec ib ida p rov iene de 
t o d o el f lu jo c o n que haya i m p a c t a d o 
4 0 
el haz u l t r asón i co a t o d o lo largo de 
su r e c o r r i d o . El DOC p e r m i t e el cá lcu lo 
de la v e l o c i d a d m á x i m a s in l im i tac io -
nes (Figura 3 ) , p a r á m e t r o i m p r e s c i n d i -
b le para va lo ra r una e s t e n o s i s v a l v u -
lar, y a que la s e v e r i d a d de la m i s m a 
se re lac iona d i r e c t a m e n t e c o n la v e l o -
c i d a d que adqu ie re la sang re al a t r a v e -
sar la . 
En cua lqu ie r c a s o , la t é c n i c a D o p p l e r 
es tá c o m p l e t a m e n t e v a l i d a d a 2 y se ha 
c o n v e r t i d o en un m é t o d o de p r ime ra 
l ínea en cua lqu ie r l a b o r a t o r i o de d i a g -
n ó s t i c o c a r d i o l ó g i c o no i nvas i vo . 
El examen Doppler en la 
insuficiencia mitral 
El d i a g n ó s t i c o de la p resenc ia de una 
I M p o r DOP se basa en la d e m o s t r a -
c ión de una señal d e f lu jo s i s t ó l i co 
t u r b u l e n t o y de alta v e l o c i d a d al s i tuar 
el v o l u m e n de m u e s t r a en la aur ícu la 
i zqu ie rda , j u s t o de t r ás de l p u n t o de 
c ier re de la vá lvu la mi t ra l (Figura 4 ) . 
Fig. 3 
Examen Doppler de onda continua (CW) en un 
caso de estenosis aórtica (AS) desde una pro-
yección apical. Las altas velocidades que alcan-
za el chorro eyectivo en este caso (casi 5m/seg) 
sólo pueden registrarse por el método de DOC. 
N u e s t r o g r u p o ha l l evado a c a b o un 
e s t u d i o 3 s o b r e la u t i l idad de la t écn i ca 
de DOP en la d e t e c c i ó n y cuan t i f i ca -
c ión de la IM p o r c o m p a r a c i ó n c o n la 
ven t r i cu log ra f ía de c o n t r a s t e , d a d o 
que és te m é t o d o h e m o d i n á m i c o es el 
a c e p t a d o c o m o s t a n d a r d en la eva lua -
c ión de la les ión . 
El g r u p o de e s t u d i o c o n s t a b a de 6 4 
pac ien tes s o m e t i d o s a c a t e t e r i s m o r u -
Fig. 4 
Plano bidimensional apical de cuatro cámaras, 
que muestra el cursor del DOP a lo largo de las 
cavidades izquierdas y con el volumen de mues-
tra (círculo) situado en la aurícula izquierda (Al), 
justo detrás del punto de cierre de la válvula 
mitral. VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula de-
recha; VD: ventrículo derecho. 
Fig. 5 
Examen Doppler de onda pulsada (PW) de un 
caso de insuficiencia mitral (MR). La señal de 
turbulencia sistólica en la aurícula izquierda (fle-
cha) se halla claramente limitada al tiempo pro-
tosistólico (tipo I) y se aprecia como positiva 
y negativa debido a que la alta velocidad del 
chorro rebasa ampliamente el límite para el sis-
tema DOP y las señales que se pierden por 
debajo reaparecen por la parte superior (fenó-
meno de aliasing). El flujo diastólico positivo es 
normal y representa el flujo de entrada mitral. 
t inar io a causa de ca rd iopa t ía reu-
má t i ca e i squémica p r i nc i pa lmen te . A 
t o d o s e l los se p rac t i có un e x a m e n 
e c o / D o p p l e r du ran te las 2 4 horas p re -
v ias al es tud io h e m o d i n á m i c o . En 9 
pac ien tes (15 %) no se pud ie ron e s t a -
b lecer co r re lac iones , 6 de el los a cau -
sa de una ven t r i cu log ra f ía de f i c ien te 
y 3 po r un es tud i o e c o / D o p p l e r t é c n i -
c a m e n t e i n c o m p l e t o . La sens ib i l idad 
de l DOP en la d e t e c c i ó n de la les ión 
fue del 8 9 % y la espec i f i c idad del 
8 8 %. Para la cuan t i f i cac ión de la m i s -
4 1 
Fig. 6 
Examen DOP que muestra una señal de IM que 
se prolonga a lo largo de toda la sístole pero 
cuya intensidad es claramente decreciente has-
ta que, en telesístole casi no se capta flujo (tipo 
II). 
Fig. 7 
Señal de IM pansistólica y de intensidad homo-
génea (tipo III). 
2 
O 
0 1 2 3 4 
flNnio 
Fig. 8 
Correlación entre los patrones Doppler descri-
tos (ordenadas) y el grado angiográfico de seve-
ridad de la lesión (abscisas). Se aprecian 3 ca-
sos de falsos positivos y 4 falsos negativos. 
m a se c o n s i d e r a r o n t r e s d i f e ren tes 
p a t r o n e s de la p rop ia seña l a n ó m a l a 
aur icular i zqu ie rda : en el l l amado t i p o 
I (Figura 5) el f lu jo de regu rg i t ac ión se 
l imi ta al p e r í o d o p r o t o s i s t ó l i c o , nc 
c a p t á n d o s e seña l d u r a n t e el r e s t o de 
la s í s t o l e ; el t i p o II (Figura 6) c o r r e s -
p o n d e a un f lu jo p a n s i s t ó l i c o , aunque 
c o n una señal de i n tens idad c l a r a m e n -
t e dec rec i en te a lo largo de l t i e m p o 
s i s t ó l i c o ; en el t i p o III (Figura 7) la se -
ñal de regu rg i t ac i ón s is tó l i ca es h o m o -
génea en i n t ens idad du ran te t o d a la 
s í s to l e . Nues t ra h ipó tes i s era que es -
t o s p a t r o n e s D o p p l e r deb ían es ta r re-
l ac i onados c o n el v o l u m e n r e g u r g i t a n -
t e . La c o m p a r a c i ó n de los m i s m o s c o n 
los p a t r o n e s de seve r i dad es tab lec i -
d o s a par t i r de la ven t r i cu log ra f í a po r 
o b s e r v a d o r e s i n d e p e n d i e n t e s m o s t r ó 
la d i s t r i buc ión que se o b s e r v a en la 
F igura 8, d o n d e se c o n f i r m a que una 
IM l igera a m e n u d o m u e s t r a p a t r o n e s 
D o p p l e r p r o t o s i s t ó l i c o s o d e in tens i -
d a d s is tó l i ca d e c r e c i e n t e , m i e n t r a s 
que aquel las les iones de g r a d o i m p o r -
t a n t e se a c o m p a ñ a b a n de p a t r o n e s 
pans i s t ó l i cos t i p o III. 
Discusión 
Cabe un c o m e n t a r i o s o b r e los c a s o s 
f a l s o s p o s i t i v o s y n e g a t i v o s del e x a -
m e n DOP. C o m o se o b s e r v a en la Fi-
gu ra 8, en los p o c o s c a s o s de IM an -
g iog rá f i ca que no se d e t e c t a r o n po r 
DOP, la les ión fue ca ta l ogada c o m o 
de g r a d o m í n i m o o l igero ; n o p o d e -
m o s exc lu i r aqu í la pos ib i l i dad de que 
el DOP fuera incapaz de d e t e c t a r un 
p e q u e ñ o c h o r r o de regu rg i t ac i ón , 
p e r o , en t o d o c a s o , sí p o d e m o s d e d u -
cir q u e , c a s o de que la IM sea s ign i f i -
c a t i v a , s i e m p r e se cap ta una seña l po r 
Dopp le r . A q u e l l o s c a s o s p o s i t i v o s al 
DOP en los que no se v isua l izó I M en 
la ven t r i cu log ra f í a resu l tan m á s in te re-
s a n t e s : es tá a c e p t a d o 4 que p u e d e n 
ex is t i r p e q u e ñ a s IM c o n un c h o r r o ex-
c é n t r i c o q u e , en la ven t r i cu log ra f í a 
pase d e s a p e r c i b i d o p o r s u p e r p o s i c i ó n 
de la p rop ia s o m b r a ven t r i cu la r iz-
q u i e r d a , m i e n t r a s que o t r a exp l i ca -
c i ó n , m á s e s p e c u l a t i v a , ser ía el h e c h o , 
t a m b i é n r e f e r i d o 5 , de que la I M es una 
les ión d i n á m i c a , cuya s e v e r i d a d es v a -
r iable y puede d e p e n d e r de va r i os f ac -
t o r e s , e s p e c i a l m e n t e de las c o n d i c i o -
nes de t raba jo ven t r i cu la r i zqu ie rdo . 
4 2 
Un hal lazgo pecul iar lo c o n s t i t u y e el 
t i p o I de IM po r DOP (Figura 5 ) , que 
se o b s e r v ó en 8 p a c i e n t e s . La e x i s t e n -
cia d e una regu rg i t ac ión exc lus i va -
m e n t e l im i tada a la p r o t o s í s t o l e no ha 
s ido c o n s i d e r a d a has ta aho ra s ino en 
c o n d i c i o n e s e x p e r i m e n t a l e s 6 , p r o b a -
b l e m e n t e p o r el h e c h o de que la v e n -
t r i cu log ra f ía de c o n t r a s t e no p o s e e 
su f i c ien te reso luc ión t e m p o r a l para un 
e s t u d i o de ta l l ado de ese f e n ó m e n o . 
El n ú m e r o de c a s o s en que n o s o t r o s 
lo h e m o s o b s e r v a d o c r e e m o s au to r i za 
a c o n s i d e r a r el h e c h o de q u e , c o n f r e -
cuenc ia , la I M de g r a d o l igero se l imi ta 
a la p r o t o s í s t o l e , p u d i e n d o aqu í e s p e -
cular s o b r e la c o n t r a c c i ó n de l ani l lo 
mi t ra l c o m o f a c t o r l im i tan te de l o r i f i c io 
de r e g u r g i t a c i ó n . El p a t r ó n d e t i p o II 
(Figura 6) a p o y a aún m á s es ta h i p ó t e -
s is , al o b s e r v a r s e una seña l DOP de 
i n t ens idad m á x i m a en p r o t o s í s t o l e , 
pe ro c l a r a m e n t e d e c r e c i e n t e : la c o n -
t r a c c i ó n anular y la p r o g r e s i v a ca ída 
de la p o s t c a r g a ven t r i cu la r en s í s to le 
p r o b a b l e m e n t e t i e n d e n a l im i ta r el o r i -
f i c io r e g u r g i t a n t e , c o n la c o n s i g u i e n t e 
r e d u c c i ó n de l v o l u m e n de r egu rg i t a -
c ión a lo la rgo de la s í s t o l e . S ó l o de 
es ta m a n e r a se exp l i ca que se reduzca 
la cuan t ía de la I M m i e n t r a s se m a n t i e -
ne en s í s to le el e l e v a d o g r a d i e n t e de 
p r e s i ó n en t re v e n t r í c u l o y aur ícu la iz-
q u i e r d a , a f a v o r del cua l , y si el o r i f i c io 
r egu rg i t an te fue ra f i j o , la IM deber ía 
ser m á x i m a y s o s t e n i d a . En el t i p o III 
(Figura 7) la señal DOP es la h o m o g é -
nea , s i endo la IM en e s t o s c a s o s a n -
g i o g r á f i c a m e n t e i m p o r t a n t e , lo que 
sug iere que el o r i f i c io regu rg i t an te es 
amp l i o y no puede ser l im i tado a lo 
largo de la c o n t r a c c i ó n . 
En t o d o c a s o , c r e e m o s que e s t o s re-
s u l t a d o s pe rm i ten una ampl ia ut i l iza-
c ión del e x a m e n Dopp le r en el d i ag -
n ó s t i c o y cuant i f i cac ión de la I M , ref le-
j a n d o a d e m á s , en cada c a s o , los fac -
t o r e s d i n á m i c o s que p r o b a b l e m e n t e 
t i enen e f e c t o sob re la les ión. 
Bilbiografía 
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normal and abnormal mitral valve. A m . J . Car-
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Revisiones. Examen doppler en la insuficiencia valvular mitral: nuevos aspectos de un viejo problema

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