Casellas Bernat, Arnau

Ribas Garau, Miguel

Riera de Barcia, Luis

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Originales 
La cirugía 
cardíaca en los 
plurivalvulares 
A . Casel las Berna t * * , M . Ribas 
Garau* , L. Riera de Barc ia* 
Introducción 
En t r a b a j o s p r e v i o s 1 2 p r e s e n t a m o s 
los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s en la c i rugía 
de la vá lvu la m i t ra l y aó r t i ca en f o r m a 
a is lada. El p r o p ó s i t o del p r e s e n t e ar-
t í cu lo es deta l la r nues t ra exper ienc ia 
en aque l los pac i en tes que f u e r o n s o -
m e t i d o s a c i rugía c o r r e c t o r a s imu l t á -
nea d e d o s o t r e s vá l vu las , ya que 
así lo r e c o m e n d a b a la c l ín ica, e x á m e -
nes d e gab ine te y h e m o d i n á m i c a . 
Material y método 
H e m o s d i v i d i d o a n u e s t r o s pac ien tes 
en los s i gu ien tes g r u p o s : 
I) M i t r o - a ó r t i c o s 2 0 c a s o s 
II) M i t r o - t r i c u s p í d e o s . . . . 4 c a s o s 
III) M i t r o - a ó r t i c o - t r i c u s p í d e o s 6 ca -
s o s 
I) D e n t r o del g r u p o de los pac ien tes 
m i t r o - a ó r t i c o s , i n c l u imos aque l los 
que ten ían una seve ra insuf ic ienc ia 
aór t i ca o d o b l e les ión aór t i ca c o n 
e s t e n o s i s m i t ra l o d o b l e les ión m i -
t ra l . No se i nc luye ron los c a s o s c o n 
les iones aó r t i cas h e m o d i n á m i c a m e n -
t e p o c o i m p o r t a n t e s y les ión m i t ra l 
seve ra , p u e s t o que el c i ru jano , en 
es tas c o n d i c i o n e s s ó l o ac túa s o b r e 
la vá lvu la m i t r a l . 
* Policlínica Femenía, S.A. 
" Académico Numerario de la Real 
Academia de Medicina y Cirugía de Palma 
de Mallorca. 
II) En el g r u p o de m i t r o - t r i c u s p í d e o s 
ana l i zamos aque l los pac ien tes a los 
que fue p rec i so sus t i tu i r la vá lvu la 
mi t ra l ya sea po r e s t e n o s i s o po r 
d o b l e les ión va lvu lar y que a su vez 
se t u v o que co r reg i r la les ión t r i cus -
p ídea, po r p resen ta r severa regu rg i -
t a c i ó n o b ien d o b l e les ión va lvu lar , 
ya sea m e d i a n t e va lvu lop las t ia o p r ó -
tes i s . 
III) F ina lmente ana l i zamos los resu l -
t a d o s o b t e n i d o s en los pac ien tes 
que a d e m á s de sus t i tu i r la vá lvu la 
mi t ra l y aó r t i ca , f ue necesar io c o r r e -
gir la les ión t r i cusp ídea asoc iada . 
En la tab la I ana l i zamos de f o r m a 
g loba l el n ú m e r o de pac ien tes así 
c o m o la edad y s e x o . 
TABLA i 
Edad Sexo 
Años 18-25 26-36 37-60 V H 
N.° Casos 6 10 14 21 9 
En las tab las II, III, IV , V , V I p r e s e n -
t a m o s a los pac ien tes del g r u p o I, II 
y III, ana l i zando su g r a d o f u n c i o n a l , la 
m o d a l i d a d de i n te r venc ión su f r ida así 
c o m o la f e c h a , las c o m p l i c a c i o n e s 
que ha p o d i d o p resen ta r en el c u r s o 
de su evo luc i ón y los d a t o s recop i la -
d o s en el ú l t i m o c o n t r o l c l ín ico . 
Resultados 
G r u p o I. M i t r o - a ó r t i c o s 
D e n t r o de es te g r u p o que abarca la 
mayor ía de los pac ien tes y de acuer-
d o c o n las tab las II, III y IV , c o n s i d e -
r a m o s los s igu ien tes s u b g r u p o s . 
1) Insuficiencia aórtica y estenosis 
mitral. De los nueve pac ien tes in ter-
v e n i d o s , s ó l o en d o s se les c o l o c ó 
d o b l e p r ó t e s i s no b i o l óg i ca , hab ien -
d o a m b o s e v o l u c i o n a d o s a t i s f a c t o -
r i amen te . En cua t ro pac ien tes a qu ie -
nes se les c o l o c ó p r ó t e s i s b io lóg i ca 
en p o s i c i ó n aór t i ca (dos h o m o i n j e r -
19 
TABLA II 
INSUFICIENCIA AÓRTICA Y ESTENOSIS MITRAL 
Caso Grado Funcional Intervención 
Complicaciones Último control 
1 III Bjórk-S + comisurotomía 1977 
Reintervención 1978 
Reintervención 1979 
Reintervención 1970 Hancock 
Reintervención 1981 
Dehiscencia 1978 
Dehiscencia 1979 
Dehiscencia 1980 
Dehiscencia 1981 
t Transoperatorio 
2 III Bjórk-S + comisurotomía 1979 1986 (B) 
3 III Homoinjerto + comisurotomía 1979 
Reintervención Bjórk-S 1981 
Disfunción 1980 
1981 (t colecistopatía) 
4 III Doble sustitución Bjórk-S 1973 1985 (B) 
5 III Homoinjerto + comisurotomía 1975 
Doble sustitución Bjórk-S 1979 
Disfunción 1979 
1983 (B) 
6 III Carpentier-Edwards + comisurotomía 1977 
Reintervención Bjórk-S 1985 
Disfunción 1983 
1987 (B) 
7 III Hancock + comisurotomía 1978 Disfunción 1987 Pendiente 
reintervención 
8 III Doble sustitución Bjórk-S 1971 1987 (B) 
9 III Carpentier-Edwards + comisurotomía 1979 1987 (B) 
TABLA III 
DOBLE LESIÓN AÓRTICA CON DOBLE LESIÓN O INSUFICIENCIA MITRAL 
Caso Grado Funcional Intervención Complicaciones Último control 
1 III Bjórk-S (A) (M) 1970 1985 (B) 
2 III Bjórk-S (A) + plastia (M) 1978 1987 (B) 
3 III Bjórk-S (A) (M) 1978 transoperatorio 
4 III Bjórk-S (A) (M) 1978 1987 (B) 
5 III Bjórk-S (A) (Wl) 1975 1983 (B) 
6 III Bjórk-S (A) (M) 1985 1987 (B) 
7 lll-IV Bjórk-S (A) (M) 1973 1984 (t Bajo Gasto) 
8 III Bjórk-S (A) (M) 1975 1982 (t Súbita) 
TABLA IV 
DOBLE LESIÓN AÓRTICA CON ESTENOSIS MITRAL 
Caso Grado Funcional Intervención Complicaciones Último control 
1 III Bjórk-S + comisurotomía 1976 (?) 
2 III Bjórk-S + comisurotomía 1983 1984 (B) 
3 III Bjórk-S + comisurotomía 1982 t posoperatorio 
t o s y d o s b i op ró tes i s ) y e f e c t u ó c o -
m i s u r o t o m í a m i t r a l , f ue necesar ia su 
r e i n t e r v e n c i ó n po r d i s f u n c i ó n de la 
p r ó t e s i s b i o l ó g i c a , c o l o c á n d o l e s una 
p r ó t e s i s no b i o l ó g i c a , uno de los 
cua les fa l lec ió en el t r a n s o p e r a t o r i o . 
O t r o pac ien te c o n b i o p r ó t e s i s y c o -
m i s u r o t o m í a m i t r a l , es tá p e n d i e n t e 
d e r e i n t e r v e n c i ó n p o r d i s f u n c i ó n de 
la v a l v a , y s ó l o una pac ien te c o n 
b i o p r ó t e s i s y c o m i s u r o t o m í a es tá en 
b u e n a s c o n d i c i o n e s a los 8 a ñ o s de 
2 0 
TABLA V 
MITRO-TRICUSPÍDEOS 
Caso Grado Funcional Valvulopatia Intervención Complicaciones Último control 
1 III DLM + DLT Doble valvuloplastia 1973 
Doble sustitución Bjork-S 1984 
ICC (1984) 1987 (B) 
2 III DLM + IT Doble valvuloplastia 1984 1987 (B) 
3 III DLM + IT Doble valvuloplastia 1967 1974 (B) 
4 III DLM + IT Comisurotomizada 1967 
Reintervención Bjórk-S (M) + St Jude (T) 
1986 
Reestenosis 1987 (B) 
la i n t e r v e n c i ó n . F ina lmen te q u e r e m o s 
señalar que un pac ien te c o n rasgos 
m a r f a n o i d e s f u e i n t e r v e n i d o en el 
c u r s o de c u a t r o a ñ o s , p o r c i nco v e -
ces c o n s e c u t i v a s , a raíz d e p resen ta r 
du ran te los p r i m e r o s m e s e s severas 
d e h i s c e n c i a s , t a n t o para p r ó t e s i s no 
b i o l óg i cas c o m o b i o l ó g i c a s , fa l le -
c i e n d o en el c u r s o de la ú l t ima inter-
v e n c i ó n , y s in que la ana tomía p a t o -
lóg ica pus ie ra d e m a n i f i e s t o la d e g e -
ne rac ión p rop ia del M a r f a n . 
2) Doble lesión aórtica con doble le-
sión o insuficiencia mitra!. De los 
s ie te p a c i e n t e s i n t e r v e n i d o s m e d i a n -
te la c o l o c a c i ó n d e d o b l e p ró tes i s no 
b io lóg i ca en p o s i c i ó n aór t i ca y m i t r a l , 
cua t ro es tán en buenas c o n d i c i o n e s . 
U n o fa l lec ió en el p o s t o p e r a t o r i o , 
o t r o p o r m u e r t e súb i ta a los 7 años 
de la i n t e r v e n c i ó n y o t r o a los 11 
a ñ o s p o r fa l lo g loba l d e la con t rac t i l i -
d a d . Una pac ien te in te rven ida a los 
2 0 a ñ o s c o n severa regu rg i t ac ión 
aór t i ca y m i t r a l , a qu ien se le c o l o c ó 
una p r ó t e s i s no b io lóg i ca en p o s i c i ó n 
aór t i ca y se h izo va lvu lop las t ia en la 
m i t r a l , a los 9 a ñ o s l leva una v ida 
n o r m a l . 
3) Doble lesión aórtica con esteno-
sis mitral. De los t r e s pac ien tes in ter-
v e n i d o s , t o d o s e l los c o n la c o l o c a -
c ión en p o s i c i ó n aór t i ca de una p r ó -
t es i s no b i o l óg i ca y c o m i s u r o t o m í a 
m i t r a l , só l o uno es tá en buenas c o n -
d i c i o n e s , ya que h u b o una m u e r t e 
t r a n s o p e r a t o r i a y d e s c o n o c e m o s la 
sue r te del o t r o c a s o . 
G r u p o I I . M i t r o - t r i c u s p í d e o s 
La pa to log ía t r i cusp ídea s i e m p r e ha 
c r e a d o p r o b l e m a s no s ó l o c l ín i cos 
s ino t a m b i é n de índo le qu i rú rg ica en 
los pac ien tes va lvu la res , c o m o ha 
s ido s u f i c i e n t e m e n t e d e s c r i t o . 4 ' 5 
De los cua t ro p a c i e n t e s , t r e s f u e r o n 
i n te r ven idos m e d i a n t e va l vu lop las t i a 
d o b l e , requ i r i endo uno de e l los d o b l e 
sus t i t uc i ón c o n p r ó t e s i s no b i o l ó g i -
ca. El o t r o pac ien te que había s i do 
p r e v i a m e n t e c o m i s u r o t o m i z a d o t u v o 
que ser r e i n te r ven ido 2 0 a ñ o s d e s -
p u é s , c o l o c á n d o l e una p r ó t e s i s n o 
b io lóg ica en p o s i c i ó n mi t ra l y t r i cus -
p ídea. L o s cua t ro pac ien tes se e n -
c o n t r a b a n s a t i s f a c t o r i a m e n t e en los 
ú l t i m o s c o n t r o l e s . 
G r u p o I I I . 
M i t r o - a ó r t i c o - t r i c u s p í d e o s 
De los seis pac ien tes que lo c o n s t i -
t u y e n , t r es c a s o s f u e r o n i n t e r ven idos 
s u s t i t u y e n d o la vá lvu la aór t i ca y m i -
t ra l c o n p r ó t e s i s no b io l óg i cas y a 
nivel de la vá lvu la t r i cusp ídea se 
e f e c t u ó la anu lop las t ia de De V e g a 
en d o s c a s o s y c o m i s u r o t o m í a en el 
t e r c e r o . En d o s pac ien tes se l levó a 
c a b o una t r ip le s u s t i t u c i ó n , c o n vá l -
vu las no b io l óg i cas . A l pac ien te res -
tan te se le p rac t i có c o m i s u r o t o m í a 
m i t ra l , sus t i t u c i ón de la vá lvu la a ó r t i -
ca c o n una p r ó t e s i s b io lóg ica y a n u -
lop las t ia t r i cusp ídea . 
En el ú l t i m o c o n t r o l só lo d o s pac ien -
t es e s t a b a n en c o r r e c t a s c o n d i c i o -
nes h e m o d i n á m i c a s , ya que uno f a -
l leció s ú b i t a m e n t e po r p r o b a b l e a d -
21 
TABLA VI 
MITRO-AÓRTICA-TRICUSPÍDEOS 
Caso Grado Funcional Valvulopatia Intervención Complicaciones Último control 
1 III DLA + DLM + DLT Triple Bjórk-S 1973 1984 (t trombosis) 
2 III DLM + EM + IT Carpentier-Edwards (A) + 
comisurotomía (M) + 
valvuloplastia De Vega (T) 1979 
Disfunción 
pequeña 
Ao 
1981 (B) 
3 III DLA + DLM + IT Triple Bjórk-S 1975 1984 (B) 
4 IV DLA + DLA + ET Bjórk-S (A) (M) + 
comisurotomía tricuspídea 1984 
(?) 
5 III DLA + DLM + IT Bjórk-S (A) (M) + 
valvuloplastia De Vega (T) 1984 
(?) 
6 III DLA + DLM + IT Bjórk-S (A) (M) + 
valvuloplastia De Vega (T) 1985 
1985 (R) 
hes ión t r o m b ó t i c a en la vá lvu la m i -
t ra l , o t r o es tá en g r a d o f u n c i o n a l III, 
d e b i d o a su e n o r m e ca rd i omega l i a y 
d e s c o n o c e m o s la sue r t e d e los o t r o s 
d o s p a c i e n t e s . 
Discusión 
Nues t ra exper ienc ia s o b r e la c i rugía 
cardíaca d i r ig ida a la c o r r e c c i ó n d e 
d o s o m á s v i c i o s va l vu la res , n o s 
l leva a los s i gu ien tes c o m e n t a r i o s : 
I) Mitro-aórtico. C u a n d o las l es iones 
c o m b i n a d a s s o n de la m o d a l i d a d d e 
la insuf ic ienc ia aór t i ca severa y e s t e -
nos i s m i t r a l , lo m á s l óg i co es la s u s -
t i t u c i ó n va lvu lar aó r t i ca p o r una p r ó -
t es i s no b io lóg i ca y l levar a c a b o , si 
la es t ruc tu ra a n a t ó m i c a de la vá lvu la 
m i t ra l lo p e r m i t e , la c o m i s u r o t o m í a 
m i t r a l . En el c a s o de que el e s t a d o 
d e la vá lvu la m i t ra l no sea el a d e c u a -
d o , se aconse ja la s u s t i t u c i ó n d e 
d icha vá lvu la t a m b i é n p o r una p r ó t e -
s is no b io l óg i ca . 
La exper ienc ia c o n los h o m o i n j e r t o s 
o p r ó t e s i s no b i o l óg i cas en p o s i c i ó n 
aó r t i ca , en el c u r s o de los a ñ o s , n o s 
ha d e m o s t r a d o que van a crear p r o -
b l e m a s d e d i s f u n c i ó n o deh i scenc ia 
va lvu la r que ob l i gan a r e i n t e r v e n c i o -
nes y s ó l o las r e s e r v a m o s para a q u e -
l los pac i en tes c o n e v i d e n t e c o n t r a i n -
d i cac i ón a los a n t i c o a g u l a n t e s . El e n -
c o n t r a r un a p a r a t o va lvu lar m i t r a l , 
c o n l es iones a n a t ó m i c a s seve ras o 
ca l c i f i cado , t a m b i é n d e b e aconse ja r 
su s u s t i t u c i ó n ya que una c o m i s u r o -
t o m í a i n c o m p l e t a ob l igará a una re in -
t e r v e n c i ó n . 
En c u a n t o a la c i rugía c o m b i n a d a de 
la d o b l e les ión aó r t i ca y d o b l e les ión 
m i t ra l c o n insuf ic ienc ia p r e d o m i n a n t e 
o pu ra , c o n s i d e r a m o s que ac tua l -
m e n t e la c i rugía d e es ta m o d a l i d a d 
de l es iones d e b e ser la d o b l e s u s t i t u -
c i ón c o n p r ó t e s i s no b i o l óg i ca . 
Por lo que hace re fe renc ia a los pa -
c i e n t e s c o n d o b l e les ión aó r t i ca y 
e s t e n o s i s m i t ra l a s o c i a d a , p o d r í a m o s 
hacer las m i s m a s c o n s i d e r a c i o n e s 
que h i c i m o s para los c a s o s de insu f i -
c ienc ia aór t i ca y e s t e n o s i s m i t r a l . 
II) Mitro-tricuspídeos. Los p r o b l e m a s 
h e m o d i n á m i c o s y las c o m p l i c a c i o n e s 
t r o m b ó t i c a s d e los pac i en tes t r i c u s -
p í d e o s han m e j o r a d o s e n s i b l e m e n t e 
d e s p u é s que De V e g a in t rodu je ra en 
1 9 7 2 6 la anu lop las t i a que l leva su 
n o m b r e . N u e s t r o s r e s u l t a d o s c o n 
es ta m o d a l i d a d de i n t e r v e n c i ó n s ó l o 
los h e m o s p o d i d o juzgar en un c a s o , 
ya que d e los r e s t a n t e s pac i en tes a 
los que se les h izo va l vu lop las t i a 
s i g u i e n d o el a n t i g u o m é t o d o , s ó l o 
uno es tá en b u e n a s c o n d i c i o n e s , 
m i e n t r a s que en el o t r o fue necesar ia 
22 
la d o b l e s u s t i t u c i ó n c o n p r ó t e s i s no 
b io l óg i ca . 
De lo que sí e s t a m o s p l e n a m e n t e 
c o n v e n c i d o s es d e que una vez s o l -
v e n t a d o el p r o b l e m a va lvu lar m i t r a l , 
hay que ac tuar s o b r e la vá lvu la t r i -
c u s p í d e a , s i e m p r e y c u a n d o esta le-
s ión sea o rgán i ca y h e m o d i n á m i c a -
m e n t e s e v e r a . 
III) Mitro-aórtico-tricuspfdeos. En cuan-
t o al g r u p o de se is pac ien tes a los 
que f u e necesa r io in te rven i r s o b r e 
las t r e s vá lvu las m i t r a l , aó r t i ca y t r i -
c u s p í d e a , sus r e s u l t a d o s ob l i gan a 
segu i r los m i s m o s c r i t e r i os que ya 
s e ñ a l a m o s para los m i t r o - a ó r t i c o s , o 
sea que si la m i t ra l es tá e s t e n o s a d a 
y a n a t ó m i c a m e n t e en buenas c o n d i -
c i o n e s , se l leva a c a b o la c o m i s u r o -
t o m í a , se c o l o c a p r ó t e s i s no b i o l óg i -
ca en p o s i c i ó n aó r t i ca y se e fec túa la 
anu lop las t i a d e De V e g a en la t r i cús -
p ide . Si la les ión va lvu la r m i t ra l no 
p e r m i t e la c o m i s u r o t o m í a o ex is te 
d o b l e les ión va lvu la r o regu rg i t ac ión 
i m p o r t a n t e , se i m p o n e t a m b i é n la 
s u s t i t u c i ó n mi t ra l c o n p r ó t e s i s m e c á -
n ica . S ó l o en aque l l os c o n t a d o s c a -
s o s en que no p u e d e n rec ib i r an t i -
c o a g u l a n t e s e s t a m o s o b l i g a d o s a u t i -
lizar las p r ó t e s i s b i o l óg i cas o los h o -
m o i n j e r t o s , c o m b i n a d o s c o n la va l -
vu lop las t i a . 
Resumen y conclusiones 
La c i rugía que d e b e co r reg i r m á s de 
un v i c io va lvu lar , en nues t ra e x p e -
r iencia n o s ha d e p a r a d o las s igu ien -
t es c o n c l u s i o n e s : 
1) Para los m i t r o - a ó r t i c o s , c o n insu -
f ic ienc ia aór t i ca severa y les ión e s t e -
nó t i ca mi t ra l i m p o r t a n t e , los m e j o r e s 
resu l t ados se han o b t e n i d o c o l o c a n -
d o una p ró tes i s no b io lóg i ca en p o s i -
c ión aó r t i ca , y si la vá lvu la m i t ra l 
a n a t ó m i c a m e n t e lo pe rm i t í a , e fec -
t u a n d o una c o m i s u r o t o m í a . Si la m i -
t ra l es tá de te r i o rada es m e j o r s u s t i -
tuir la c o n una p r ó t e s i s no b io l óg i ca . 
Los resu l t ados o b t e n i d o s c o n p r ó t e -
sis b io lóg i cas en p o s i c i ó n aór t i ca han 
s i do m a l o s y s ó l o se rese rvan a los 
c a s o s a los que no es pos ib l e la 
terap ia an t i coagu lan te . Las m i s m a s 
c o n s i d e r a c i o n e s se hacen para los 
pac ien tes c o n d o b l e les ión aór t i ca y 
e s t e n o s i s m i t ra l . 
Si los pac ien tes p r e s e n t a n d o b l e le-
s ión aór t i ca y d o b l e les ión mi t ra l c o n 
p r e d o m i n i o de la regu rg i t ac ión o és ta 
es pura , sa l vo en a lgún c a s o , en que 
pueda e fec tua rse p last ia de la vá lvu la 
m i t ra l , lo ideal es la d o b l e s u s t i t u c i ó n 
va lvu lar m e d i a n t e p r ó t e s i s no b i o l ó -
g ica . 
2) El g r u p o de pac ien tes c o n d o b l e 
les ión mi t ra l y les ión t r i cusp ídea i m -
p o r t a n t e , sea de la m o d a l i d a d de la 
regu rg i tac ión o d o b l e l es ión , requ ie re 
la sus t i t uc i ón d o b l e , c o n p r ó t e s i s no 
b io lóg i ca , o la s u s t i t u c i ó n mi t ra l y 
p last ia de De V e g a . 
3) Los pac ien tes c o n les iones m i t r o -
aó r t i co - t r i cusp ídeas han n e c e s i t a d o 
la dob le s u s t i t u c i ó n va lvu lar m i t ra l y 
aór t i ca c o n anu lop las t ia t r i cusp ídea 
de De V e g a o la t r ip le s u s t i t u c i ó n 
va lvu lar c o n p r ó t e s i s no b io l óg i ca . 
Las p r ó t e s i s b io lóg i cas y los h o m o i n -
j e r t o s , al igual que ocur r ía c o n los 
m i t r o - a ó r t i c o s , q u e d a n r e s e r v a d o s 
para los pac ien tes que no p u e d e n 
ser d e s c o a g u l a d o s . 
23 
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2 4 


La cirugía cardíaca en los plurivalvulares

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