Ballesteros, J. A.

Fuika, A.

Portela, D.

Villar Redondo, Enrique

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Protocolo 
Actuación ante un 
síndrome febril 
agudo 
J.A. Ballesteros, D. Pórtela, E. Villar, A. 
Fuika 
La f iebre es un signo frecuente, y en oca-
siones manif iestación única, de numero-
sas enfermedades de et iopatogenia múl-
t iple (Tabla I). 
La mayoría de las veces se tratará de un 
proceso infeccioso que, de forma espon-
tánea o con el t ratamiento opor tuno, de-
saparecerá en breve t iempo sin que fre-
cuentemente se llegue a un diagnóst ico 
et iológico. En ocasiones (Sepsis, Menin-
git is, etc.) de la valoración acertada que 
realice el médico dependerá la vida del pa-
ciente. 
La valoración inicial de un Síndrome Fe-
bril A g u d o ha de ser eminentemente clí-
nica puesto que en la mayoría de las oca-
siones no dispondremos, ni serán necesa-
r ios , m é t o d o s c o m p l e m e n t a r i o s de 
diagnóst ico. 
Proponemos un enfoque práctico del pa-
ciente con síndrome febril agudo en dos 
fases. 
1 . a Fase. Or ientación clínica 
Mediante una detallada anamnesis y un 
minucioso examen clínico podremos tener 
una orientación diagnóstica y estaremos 
en condiciones de valorar si el paciente re-
quiere el traslado inmediato a un Servicio 
de Urgencias Hospitalario. 
Un dato muy importante es la edad, en los 
niños la mayoría de las veces son proce-
Departamento de Medicina Interna. Hospital Son Du-
reta. Palma de Mallorca. 
sos febri les por afecciones víricas autoli-
mitadas, mientras que en los ancianos la 
fiebre se debe, con mayor frecuencia, a in-
fecciones bacterianas que requieren trata-
miento ant ibiót ico. 
También nos puede orientar mucho el 
d iagnóst ico el conocimiento de las enfer-
medades transmisibles que en esa época 
están afectando a la comunidad (Virosis 
exantemáticas, Rickettsiosis, etc.). 
En el interrogatorio hay que preguntar por-
menor izadamente sobre: 
— Agua y al imentos consumidos, en es-
pecial mariscos y derivados lácteos. 
— Contacto con la animales y picaduras 
de parásitos. 
— Extracciones de dentarias y manipula-
ciones endoscópicas (sondas uretrales, 
enemas, etc.). 
— Hábitos sexuales y drogadicción. 
— Viajes, aunque hayan transcurrido me-
ses, a países exót icos. 
La exploración física debe dirigirse a: Va-
lorar el estado clínico del paciente y a bus-
car signos que nos orienten hacia el diag-
nóst ico o la topografía del foco febri l . 
La sistemática exploratoria valorará espe-
cialmente: 
— Signos precoces de Shock Séptico: Ta-
quipnea, Taquicardia desproporcionada, 
Hipotensión, etc. 
TABLA I 
PRINCIPALES CAUSAS DE FIEBRE 
1." Infecciones 
Virus: Adenovirus, Enterovirus, etc. 
Bacterias. Localizadas: O.R.L., A. Respiratorio, A. 
Urinario, etc. Generalizadas: Sepsis, Tuberculosis, 
Brucelosis, etc. 
Parásitos: Paludismo, Toxoplasmosis. 
2.° Neoplasias 
Linfomas 
Leucosis 
Tumores sólidos: Hígado, Riñon, etc. 
3." Conectívopatías-Vasculítis 
Fiebre Reumática 
LES 
Enfermedad de Stil 
Arteritis de Células Gigantes 
4.° Míscelanía 
Tromboembolismo Pulmonar 
Hematomas 
Sarcoidosis 
Granulomatosis Hepática 
Fármacos 
Fiebre Ficticia 
59 
— Síndrome Meníngeo. 
— Cavidad orofaríngea. Amigdal i t is . 
Manchas de Koplick en el Sarampión. 
Manchas de Duguet en la Fiebre Tifoidea. 
— Piel. Exantema (Tabla II). 
Picaduras, arañazos y otras lesiones. 
Señales de venopunción. 
Signos de vasculit is: Paradizos de Osler, 
manchas de Janeway. 
— Adeno y visceromegalies. 
— Auscul tación Cardiorespiratory. 
— Areas dolorosas. Arterias temporales. 
Senos paranasales. 
Tiroides. 
Metáfisis óseas. 
Hipocondrios, fosas renales, anexos pel-
vianos, zonas glúteas e isquiorectales. 
El t ipo de f iebre (continua, remitente, etc.) 
carece del valor que le daban los clínicos, 
solo la f iebre séptica, con escalofríos evi-
dentes, es típica de bacteriemia en caso 
de Abscesos piógenos, Colangit is, Pielo-
nefrit is y a veces Neumonía Neumocóci -
ca. 
TABLA II 
PRINCIPALES ENFERMEDADES QUE CURSAN CON FIEBRE Y EXANTEMA 
Lesión más común Enfermedades y/o agentes etiológicos 
1. Petequias y/o púpuras Bacterias: 
Meningococemia (aguda y crónica), gonocócemia, estafilococemia, pseudomona, 
listeria, endocarditis, sepsis con C.I.D. 
Virus: 
Enterovirus (ECHO y Coxsackie), adenovirus, fiebre hemorrágica viral, Dengue, 
fiebre amarilla, sarampión atípico 
Richettsias: 
Fiebre manchada de las Montañas Rocosas, tifus epidéico 
Protozoos: 
Trichinosis, Plasmodium 
Otros: 
Fármacos, vasculitis 
2. Maculopápulas Bacterias: 
Escarlatina, erisipela, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, yersinia, sífilis secunda-
ria, sodoki, leptospirosis, erisipeloide, endocarditis, lepromeningococemia crónica, 
pseudomona, estafilococo 
Virus: 
Sarampión, rubeola, anterovirus (Echo y Coxsackie), adenovirus, arbovirus, hepa-
titis infecciosa, mononucleosis infecciosa (CMV, EBV), exantema súbito, eritema 
infeccioso, rabdovirus, reovírus 
Richettsias: 
Fiebre manchada de las Montañas Rocosas, fiebre botonosa mediaterránea, tifus 
murino, tifus epidémico 
Hongos: 
Candida, Sporotrichosis, Cryptococcus 
Clamidia: 
Psitacosis, enfermedad por arañazo de gato 
Protozoos: 
Toxoplasmosis, Trichinosis 
Otros: 
Fármacos, pitiriasis rosada, enfermedades del colágeno, sarcoidosis, enfermedad 
del suero, síndrome del nodulo linfático nucocutáneo, eritema multiforme, erite-
ma nodoso 
3. Vesículas, bullas y 
pústulas Bacterias: 
Necrólisis tóxica epidérmica, impetigo hulloso 
Virus: Varicela, herpes zoster, herpes simple, vacuna diseminada, viruela, entero-
virus (Echo y Coxackíe), ORF, Moluscum contagiosum 
Richettsias: 
Ríchettsial-pox 
Otros: 
Fármacos, eritema multiforme, penfigoide Behcet 
6 0 
Actuando con esta sistemática estaremos 
en condic iones de tomar 3 posible deci-
siones: 
A) Remitir al paciente a un Servicio de Ur-
gencia Hospitalario si: 
— Presenta signos de gravedad: Obnubi-
lación, Shock inicial, Meníng ismo, etc. 
— Es muy anciano o t iene otra patología 
asociada: Diabetes, Hepatopatía, Insufi-
ciencia Cardíaca, etc. 
B) Tratamiento ant ibiót ico empír ico si la 
sintomatología acompañante (cuadro res-
piratorio alto, síntomas urinarios, etc.) o la 
exploración clínica (exantema típico, amíg-
dalas pultáceas, etc.), permiten hacer un 
diagnóst ico con razonable segur idad. 
Esta conducta es lógica porque la mayo-
ría de las infecciones focales (Amigdalit is, 
Cistitis, Sinusitis, etc.) adquiridas extrahos-
pitalariamente están causadas por gérme-
nes predecibles que tienen un sensibilidad 
antibiót ica mantenida (Tabla III). 
C) Si no tenemos una orientación diag-
nóstica y el paciente mantiene un buen es-
tado general, lo correcto es limitarnos a vi-
gilar la evolución del proceso sin adminis-
trar t ratamientos a ciegas. Se insistirá en 
mantener una buena hidratación del pa-
ciente. Se puede emplear ant i térmicos o 
medidas de refrigeración externa (bolsas 
de hielo, compresas frías, etc.) si la f iebre 
es muy elevada. 
El ant i térmico más recomendable por su 
falta de efectos adversos es el Paraceta-
mol a dosis de 10 mgrs. por kg. de peso 
cada 4-6 horas. Puede asociarse, si no hay 
contraindicación, con Ac ido Acetilsalicíli-
co a igual dosis, lográndose un efecto an-
t i térmico más duradero. 
Es necesario reinterrogar y explorar diaria-
mente al paciente por si recuerda algún 
dato olv idado o aparecen nuevos signos 
o síntomas que conduzcan al diagnóstico. 
La mayoría de estos pacientes sufren una 
enfermedad febril aguda benigna que se 
resolverá espontáneamente en una o dos 
semanas sin llegarse a establecer un diag-
nóst ico concreto. 
2 . a Fase. Pruebas complementar ias 
Si después de 7 días persiste la fiebre sin 
un diagnóst ico razonable se hace necesa-
rio el practicar una serie de pruebas com-
plementarias. Obviamente durante el t iem-
po que duren estas exploraciones nos abs-
t e n d r e m o s de realizar t r a tam ien tos 
intempestivos, l imitándonos a vigilar al pa-
ciente y administrar ant i térmicos. 
Las exploraciones complementar ias a rea-
lizar son las siguientes: 
TABLA III 
TERAPÉUTICA AIMTIBIOTICA EMPÍRICA EN LAS INFECCIONES MAS COMUNES 
1 Otitis Externa 
2 Otitis Media o Sinusitis 
3 Amigdalitis 
4 Neumonía extrahospi-
talaria 
5 Otras Infecciones 
Respirat. 
6 Infección Urinaria 
7 Toxiinfección alimentaria 
— Sin fiebre 
— Febril en sanos 
— Febril en graves2 
8 Infecciones Odon-
tógenas Amoxicilina1. Clindamicina 
Infecciones Cutáneas 
Fiebre botonosa Medite-
rránea 
1
 Asociada al ácido Clavulánico aumenta el espectro. 
La elección entre los diferentes antibióticos dependerá de las posibles alergias o de la comodidad de la administra-
ción. 
2
 Se considera T. Alimentaria febril grave la que afecta a personas de edades extremas o que presentan otra pa-
tología asociada: diabéticos, hepatópatas, etc. 
9 
10 
Neomicina + Poliximia tópicas 
Amoxicilina1 Cotrimoxazol 
Penicilina Benzatina. Eritromicina. Josamicina 
Penincilina Procaina. Eritromicina. Josamicina 
Amoxicilina1. Doxiciclina. Eritromicina. Josamicina 
Norfloxacina. Ciprofloxacina 
Sólo rehidratación 
Solos rehidratación 
Norfloxacina 
Cloxacilina 
Doxiciclina 
61 
— Radiografías de Tórax, PA y Lateral 
A b d o m e n Simple 
Senos Paranasales 
— ECG 
— Mantoux 
— Serologías infecciosas para Brucella, 
Salmonella, Mononucleosis, Citomegalo-
virus, Toxoplasmosis, Rickttsias y H.I.V. 
si los antecedentes lo aconsejan. Deben 
guardarse congelados 5 c e . de suero por 
si fuera preciso practicar poster iormente 
otras determinaciones. 
Todas estas pruebas complementar ias 
pueden practicarse ambulator iamente a 
menos que nos veamos obligados a ingre­
sar al paciente por su mal estado general 
o por di f icul tad de realizarlas a causa de 
grandes distancias, fallos de infraestruc­
tura, etc. 
En ocasiones el nerviosismo del paciente 
o de la familia presionará para que las rea­
l icemos antes, el período de espera de 7 
días se basa en que la mayoría de las en­
fermedades víricas se autol imi tan en este 
t iempo, y por otra parte, algunas manifes­
taciones analíticas (alteraciones del hemo-
grama, aparición de anticuerpos), no se 
muestran hasta transcurr idos unos días. 
Si el síndrome febri l persiste y no se lo­
gra un diagnóstico es preciso remitir al pa­
ciente a un Centro Hospitalario para apli­
carle la pauta de estudio de una Fiebre de 
Origen Desconocido. 
Hay circunstancias especiales en las que 
no es posible seguir estas normas de ac­
tuación. Requieren metodología especial, 
que se sale del presente tema, los síndro­
mes febriles del drogadicto, inmunodepr i -
mido , postoperator io, viajeros a países 
exót icos, etc. 
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Madrid. 1987. 
6 2 


Actuación ante un síndrome febril agudo

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