Esteban, Eva

Pallarés Ferreras, Lucio

Rascón, J.

Rascón, J. Francisco

Biblioteca Digital de les Illes Balears

32
Original
En representación del Grupo de Enfermedades
Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española
de Medicina Interna (SEMI). Datos obtenidos del registro
de terapias biológicas del GEAS (registro BIOGEAS).
Miembros registro BIOGEAS:
·M. Ramos-Casals (Hospital Clinic, Barcelona)
(Coordinador)
·P. Brito-Zerón (Hospital Clinic, Barcelona) 
·JL Callejas (Hospital San Cecilio, Granada) 
·L. Caminal (Hospital Central Asturias) 
·M.T. Camps (Hospital Carlos Haya, Málaga) 
·A Colodro (Complejo Hospitalario de Jaen) 
·M.V. Egurbide (Hospital Cruces, Barakaldo) 
·D. Galiana (Hospital de Cabueñes, Gijón) 
·F.J. García Hernández (Hospital Virgen del Rocío,
Sevilla) 
·A.Martínez-Berriotxoa(Hospital Cruces, Barakaldo) 
·F. Medrano (Hospital Universitario de Albacete) 
·M.L. Micó (Hospital La Fe, Valencia) 
·S. Muñoz (Hospital Clinic, Barcelona) 
·C. Ocaña (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla) 
·J. Oristrell (Hospital Parc Taulí, Sabadell) 
·N. Ortego (Hospital San Cecilio, Granada) 
·L. Pallarés (Hospital Son Dureta, Mallorca) 
·E. de Ramón (Hospital Carlos Haya, Málaga) 
·G. Ruiz-Irastorza (Hospital Cruces, Barakaldo) 
·J. Sánchez-Roman (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla) 
·A. Selva (Hospital Vall d’Hebron, Barcelona) 
·N. Soria (Hospital Clinic, Barcelona) 
·M.J. Soto (Hospital Clinic, Barcelona) 
·C. Tolosa (Hospital Parc Taulí, Sabadell)
Introducción
Como introducción a este capítulo, queremos pre-
sentar de forma muy resumida tres casos clínicos: 
Caso 1: Mujer de 30 años con dolor osteo-muscular,
astenia, fiebre y elevación de reactantes de fase
aguda (VSG, PCR), leucocitosis y anemia de proceso
crónico.  Orientada tras estudio como una enferme-
dad de Still del adulto. Se consigue un control parcial
de su enfermedad con anti-inflamatorios y
Corticoides (dosis de 15-20mg al día), sin respuesta a
pautas asociadas de Azatioprina, Ciclofosfamida,
Metotrexate, Micofenolato y Salazopirina.
Caso 2: Varón de 32 años con aftas oro-genitales,
poliartritis, uveítis y pseudofoliculitis. Se diagnostica
de enfermedad de Behçet y se consigue un control
parcial de la clínica con Colchicina, Corticoides (15-
20-30 mg al día), en asociación con Azatioprina 100-
150mg diarios y Ciclosporina 300mg/día. Persisten
brotes de aftas y dolores poliarticulares.
Caso 3: Mujer de 50 años con miopatía y lesiones
cutáneas típicas de Dermatomiositis.
Se pauta tratamiento con PDN (>25mg/día), sin res-
puesta con asociación de Azatioprina, Metotrexate,
Micofenolato, y finalmente Hidroxicloroquina.
Mejoría con inmunoglobulinas EV. Tras 8 meses,
dejan de ser efectivas. 
¿Qué tienen en común estos 3 pacien-
tes?
Estos pacientes tienen en común una Enfermedad
Autoinmune Sistémica (EAS), que a pesar de iniciar
tratamiento con los fármacos y las asociaciones indi-
cadas, presentan falta de respuesta, o bien una res-
puesta parcial o incompleta, o bien se consigue el
control con dosis elevadas pero que no pueden man-
Uso de las terapias biológicas en las enfermedades autoinmunes
sistémicas
L. Pallarés, E. Esteban, J. Rascón
- Unitat Malalties Autoinmunes Sistèmiques. 
Servicio Medicina Interna
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca
Medicina Balear 2008 (3); 32-36
ISSN 1579-5853
33
tenerse en el tiempo. Estas son las situaciones en las
que nos planteamos el uso de terapias biológicas en
estos pacientes. Las terapias biológicas son terapias
dirigidas a dianas biológicas, y están basadas en la
administración exógena de diversos tipos de molécu-
las sintéticas, relacionadas con la respuesta inmunita-
ria (anticuerpos, receptores solubles, citocinas o anta-
gonistas de citocinas). 
Indicaciones Actuales
Las indicaciones terapéuticas actualmente aproba-
das para el uso de las terapias biológicas se centran en
enfermedades reumáticas, inflamatorias del aparato
digestivo y de la piel (Tabla I). No obstante, el uso de
las terapias biológicas en las EAS se ha extendido en
los últimos años. Actualmente su utilización está res-
tringida a los ensayos clínicos y en aquellos casos
refractarios al tratamiento convencional (uso compa-
sivo).
Antes de prescribir una terapia biológica en un
paciente con una EAS, hay que seguir unas recomen-
daciones generales, entre las que hay que destacar:
a) Criterios de selección del paciente: En general,
aconsejamos que los candidatos a recibir terapias bio-
lógicas cumplan las siguientes premisas:
- Que el paciente presente una EAS definida (crite-
rios clasificación) descartando de forma razonable la
presencia de una  infección o neoplasia.
- Imposibilidad de alcanzar una respuesta terapéutica
adecuada, ya sea por una falta de respuesta a los tra-
tamientos estándar, o por no poder utilizar dichos tra-
tamientos.
b) Cribaje preterapéutico del candidato, que incluye
la valoración previa mediante una anamnesis, explo-
ración física y exploraciones complementarias (tabla
II). El cribaje ha demostrado ser especialmente efec-
tivo en la reducción del riesgo de activación de la
tuberculosis (TBC). Antes de comenzar el tratamien-
to con anti-TNF, todo paciente debe ser evaluado
para descartar la posibilidad de una TBC latente. 
En este sentido, la obtención de un resultado PPD
negativo en pacientes con una EAS en tratamiento
con corticoides y/o inmunodepresores, deberá inter-
pretarse con cautela por la posibilidad de una anergia.
El uso de infliximab no modifica el resultado previo
del PPD a lo largo del tratamiento. 
La historia clínica debe estar centrada en aspectos
de exposición previa, antecedentes de adicción a dro-
gas, infección VIH, viaje reciente a regiones de alta
prevalencia e historia laboral en ambientes de riesgo
de aparición de TBC. La exploración física deberá
tener en cuenta especialmente el área cardiopulmo-
nar.
Uso en Situaciones Especiales
a) Gestación y Lactancia
El uso de anti-TNF en pacientes embarazadas o que
planteen el embarazo debe valorarse de forma indivi-
dual. No se recomienda la utilización de Anakinra en
mujeres embarazadas, por lo que en estos casos
deben asegurarse medidas anticonceptivas eficaces.
No se recomienda la utilización de rituximab en
mujeres embarazadas, y una vez administrado, deben
tomarse medidas anticonceptivas eficaces hasta 12
meses tras finalizar tratamiento. No se recomienda su
administración a mujeres en periodo de lactancia.
b) Infecciones Víricas
No se recomienda la utilización de biológicos en
pacientes con infección crónica por VHB. Respecto a
las infecciones por VHC y VIH se recomienda pre-
caución aunque no parecen existir complicaciones.
c) Vacunas
Respecto a la administración de vacunas en estos
pacientes, las vacunas inactivadas deben administrar-
se antes de iniciar la terapia biológica si es posible.
No se recomienda administrar vacunas de microorga-
nismos vivos atenuados en pacientes en tratamiento
con fármacos biológicos.
Medicina Balear- Vol.23, núm. 3, 2008 Uso de las terapias biológicas en las Enfermedades Autoinmunes Sistémicas
Tabla I. Indicaciones aprobadas para el uso de
terapias biológicas.
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Tuberculosis 
Cuando hablamos de terapias biológicas, el incre-
mento en la susceptibilidad de desarrollar tuberculo-
sis o de reactivación de una tuberculosis latente, debe
considerarse como una característica específicamente
asociada al uso de fármacos anti-TNF. En el caso de
la tuberculosis suele tratarse de reactivación de una
infección latente y es frecuente la presentación extra-
pulmonar y la forma diseminada entre el 2º y el 5º
mes tras el inicio del tratamiento anti-TNF. Se han
descrito más casos de tuberculosis en pacientes trata-
dos con infliximab y adalimumab que con etanercept,
aunque no se han realizado estudios comparativos
entre dichos agentes. En una revisión sistemática de
la literatura, de un total de 562 pacientes que recibie-
ron tratamiento biológico, la infección por micobac-
terias se constató en 5 casos (0,89%).  
Indicaciones en la Práctica Clínica
La mayoría de las indicaciones de las terapias bio-
lógicas en las EAS, se centran en el uso compasivo,
en situaciones como las referidas al inicio de esta
publicación. En este apartado presentamos los resul-
tados a diciembre de 2007, obtenidos en el registro
BIOGEAS, del Grupo de Trabajo sobre Terapias
Biológicas en las EAS. El ánimo de este registro es
recopilar la experiencia clínica de los integrantes del
GEAS a través de la creación de un registro nacional
multicéntrico de pacientes con EAS refractarios a las
terapias convencionales y que han sido tratados con
terapias biológicas (uso compasivo). 
Desde la puesta en marcha del registro se han
comunicado un total de 80 pacientes, de los cuales 58
eran mujeres y 22 varones, con una media de edad de
42,5 años (Figura 1). 
Las EAS en las que se ha indicado la administra-
ción de terapias biológicas, como uso compasivo, y
que se han comunicado al registro se exponen en la
figura 2.  La mayoría de casos correspondieron a
pacientes con Lupus, Síndrome de Sjögren, Vasculitis
Necrosante de Wegener y Vasculitis de Behçet,
sumando en total las 2/3 de la serie. En el 75% de los
casos se obtuvo una respuesta favorable, y los fárma-
cos más utilizados fueron el Rituximab y los anti-
TNF (figura 3).
En la tabla III se reflejan las EAS que con mayor
frecuencia recibieron terapia  biológica  como  uso 
Figura 1. Distribución por sexos de los pacientes
incluidos en el Registro BIOGEAS (31-12-2007)
Figura 2. Enfermedades Autoinmunes Sistémicas
que han tenido indicación de tratamiento con
terapias biológicas. Registro BIOGEAS (31-12-
2007)
Figura 3. Respuesta al tratamiento con terapias
biológicas, y fármacos utilizados en el global de los
casos. Registro BIOGEAS (31-12-2007)
Medicina Balear- Vol.23, núm. 3, 2008 Uso de las terapias biológicas en las Enfermedades Autoinmunes Sistémicas
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compasivo y los fármacos con mayor eficacia. Al
igual que ocurre con las terapias convencionales, un
porcentaje de pacientes no responde, o lo hace de
forma incompleta. En el 10 % de los casos, no se
obtuvo una respuesta favorable con la terapia bioló-
gica inicial, y se procedió a la sustitución por un
segundo fármaco. En la mayoría de estos casos, la
respuesta fue favorable. Un paciente requirió hasta
tres fármacos para conseguir la respuesta deseada
(tabla IV).
En relación con los efectos adversos, se observaron
en el 16%, en algunos casos sin poder determinar con
seguridad que estuvieran directamente relacionados
con la administración del fármaco. Los diferentes
efectos adversos se exponen en la tabla V). Un efec-
to indeseable que merece una atención especial es el
desarrollo de alteraciones clínicas compatibles con
una enfermedad autoinmune, lo que en nuestro caso
podría complicar las cosas y llevar a errores y confu-
siones diagnósticas. Al revisar la literatura encontra-
mos más de 240 casos de pacientes que al recibir una
terapia biológica, en concreto anti-TNF, desarrolla-
ron clínica y/o alteraciones de laboratorio compati-
bles con una EAS, la mayoría de los casos Lupus y
Vasculitis (tabla VI).
Bibliografía Recomendada
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Tabla III. Resultados por Enfermedad y Agente
Biológico
Tabla IV. Listado de las EAS que han recibido más
de un agente biológico
Tabla V. Listado de los efectos adversos
observados.
Tabla VI. Enfermedades autoinmunes desarrolladas
en pacientes tratados con anti-TNF . Total 247
casos.
Medicina Balear- Vol.23, núm. 3, 2008 Uso de las terapias biológicas en las Enfermedades Autoinmunes Sistémicas
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Medicina Balear- Vol.23, núm. 3, 2008 Uso de las terapias biológicas en las Enfermedades Autoinmunes Sistémicas


Uso de las terapias biológicas en las enfermedades autoinmunes sistémicas

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