Alarcón Zurita, Antonio

Marco Franco, Julio Emilio

Morey Molina, Antonio

Munar Vila, Maria Antonia

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Revisión 
Diagnóstico de 
hematurias: Algorritmo 
M.A. Munar Vila, A. Alarcón Zurita, A. 
Morey Molina, J.E. Marco Franco (*) 
Introducción 
Uno de los problemas más arduos con el 
que se puede encontrar el nefrólogo o el 
urólogo, es el diagnóstico etiológico de una 
hematuria, hasta el punto de que, a veces, 
después de real izar los estudios más 
sofisticados, sólo la biopsia renal y el mi-
croscopio electrónico nos permiten llegar a 
un diagnóstico como el de enfermedad por 
membranas básales finas que, por su be-
nignidad, no sabemos hasta que punto jus-
tifica tantas investigaciones, algunas de ellas 
no exentas de riesgo. 
El caso que presentamos a continua-
ción, nos ilustra sobradamente al respecto, 
pues sólo después de múltiples investiga-
ciones, pudimos llegar a un diagnóstico de 
sospecha que, sólo se confirmó con la ana-
tomía patológica. 
Caso clínico 
Varón de 55 años, sin antecedentes de 
interés, que inició un cuadro de hematuria 
macroscópica, indolora, total y con coágu-
los en el mes de julio de 1998. 
La exploración física no aportó datos 
relevantes. TA normal. La analít ica general 
fue norma l i nc luyendo func ión rena l . 
Urocultivo negativo. 
La UIV mostró dos ríñones de situación, 
tamaño, forma y contorno normales, si bien 
en el polo superior del riñon derecho, el 
OServicio de Nefrología. Hospital Son Dureta. 
sistema calicial no se repleciona adecuada-
mente. 
La ecografía renal y vesical fue normal. 
La TAC helicoidal mostró una imagen 
poco definida en el polo superior del riñon 
derecho, que podría incluso estar situada 
fuera de la vía. Aprovechando el contraste 
se hizo una serie radiográfica con compre-
sión que, aunque mostró mejor el sistema 
escretor derecho, no permitió definir bien 
dicho sistema. 
Se procedió bajo anestesia epidural a 
la realización de cistoscopia. Tras una eva-
luación exhaustiva de la vejiga se evidenció 
una pequeña neoformación de aspecto 
polipoide. En este momento llevaba 48 horas 
sin hematuria. Se procedió a la resección 
endoscópica, obteniéndose un pequeño 
tumor de apenas unos milímetros, con re-
sultado de carcinoma grado I. No se encon-
tró coágulo ni zona hiperémica. 
Se realizó pielografía ascendente dere-
cha, previa toma de citología del uréter que 
resultó ser positiva. La pielografía eviden-
ció buen llenado del sistema excretor, inclu-
so con extravasado en el grupo medio, pero 
el grupo superior continuó sin rellenarse 
con claridad. 
A los dos meses de la hematuria, que no 
volvió a repetir, el pacient expulsó un pe-
queño cá lcu lo de f o r m a to ta lmen te 
asintomática, cuyo análisis mostró compo-
sición de oxalato calcico. La citología de 
orina continuó siendo positiva. 
Dada la clínica, el defecto de visualiza-
ción del sistema excretor del polo superior 
del riñon derecho, y la positividad de la 
citología, se continuó con la sospecha de 
proceso neoformativo de origen urotelial 
localizado en el polo superior del riñon 
derecho, por lo que se practicó nueva UIV, 
dos meses más tarde. 
La nueva UIV evidenció ríñones con 
buena función y morfología. Defecto de 
repleción en cáliz superior de riñon dere-
cho. Resto normal. 
Con la sospecha diagnóstica de tumor 
de vías, se procede a la intervención quirúr-
gica (nefrectomía). 
131 
La histopatología mostró: Carcinoma 
urotelial papilar de pelvis y cálices apicales 
renales con extensión superficial local y a 
los conductos colectores e infiltración focal 
de lámina propia y del estroma de pirámide 
renal. Estadio PT1 G2 UICC. hyperplasia 
urotelial con displasia leve multifocal de 
urotelio ureteral. Pielonefritis crónica. 
La evolución fue satisfactoria. 
Comentario. 
La hematuria es un signo inequívoco de 
enfermedad renal o de las vías urinarias. 
El término hematuria, indica la presen-
cia de un número anormal de eritrocitos en 
la orina [1]. Desafortunadamente, no hay 
acuerdo generalizado sobre el número de 
hematíes necesario para la definición de 
hematuria microscópica [2-7], como puede 
observarse en diferentes estudios, en dife-
rentes poblaciones. (Tabla 1). 
En ocasiones, se acompaña de una se-
rie de síntomas, que nos pueden orientar 
sobre el posible origen de la hematuria. Por 
ejemplo, la hematuria asociada a la piuría 
sugiere infección; asociada a s índrome 
prostético: hipertrofia o cáncer de próstata; 
asociada a infección del tracto respiratorio 
superior: glomerulonefritis postinfecciosa o 
nefropatía IgA. Cuando se asocia a dolor en 
f lanco , sug ie re l i t ias is . La hema tu r i a 
asintomática es indicativa de neoplasia del 
tracto renal o nefritis. 
Las principales causas de hematuria son 
las siguientes: [8] 
-1 Urológica: 
(a) tumores 
(b) traumatismo 
(c) malformaciones arteriovenosas. 
-2 Renal: 
(a) glomerulonefritis 
(b) enfermedades poliquísticas 
(c) trombosis de la vena renal 
Autor Definición de Hematuria Método 
Niños Dodge et al. (2) > 5 Eritrocitos/campo ? 
Vehaskari et el. (3) > 6 eritrocitos/0,9 mm3 Contaje de Addis 
o > 100.000/h 
Hisano et al. (4) > 6/mm3 Centrifugado 
Adultos Froom et al (5) > 2 eritrocitos/campo Centrifugado 
Mohr et al. (6) > 1 eritrocito/campo ? 
Thompson (7) > 1 eritrocito/campo Centrifugado 
Tabla 1 
-3 Combinación urológica y renal: 
(a) infección 
(b) litiasis 
(c) síndrome de dolor lumbar-hematuria 
-4 Otros: 
(a) coagulopatías 
(b) discrasias sanguíneas 
(c) idiopàtica. 
El diagnóstico de hematuria se realiza 
por: inspección, con cintas reactivas (si se 
colorea la zona de la tira reactiva para el 
grupo hemo, indicará la presencia de he-
moglobina o mioglobina; por el contrario, si 
la cinta no cambia de color, puede indicar: 
porfiria, algunos analgésicos, ingesta de 
remolacha u otras causas de pigmenturia), 
o bien mediante estudio microscópico del 
sedimento urinario, según el cual, es posi-
ble la identificación y cuntificación de los 
hematíes, lo cual hace sospechar el origen 
de la hematu r ia (g lomeru la r o ex t ra -
glomerular), imprescindible a la hora de 
establecer un diagnóstico. 
132 
El siguiente algorritmo, puede ser de utilidad para la evaluación de los pacientes con 
orinas coloreadas o hematuria: 
Orinas coloreadas 
Orinas hemorrágicas 
Interrogatorio y examen fisico 
Sedimento urinario 
Examen de orina (rutina)> 4 hematíes/campo 
Hemoglobina • (cinta reactiva) 
I 
Hematíes ausentes 
repetir 3 veces 
Pigmentaria Cilindros presentes 
Hematíes presentes 
repetir 3 veces 
Realizar Eco renal ¿UIV? 
Cilindros ausentes 
Hematíes 
Dismórfícos > 20% 
Acantodtos > 5% 
>3 tipos de dismorfismo 
Investigar hematuria glomerular 
considerar biopsia renal 
Leucocitos, Bacterias 
Realizar urocultivo 
Hematíes ¡somórilcos 
Niños 
Investigar hematuria 
NO GLOMERULAR 
Investigación urológica 
I 
T 
Adultos < 45 
Adultos > 45 
Calciuria Calciuria Calduria/Uricosuria 
Uricosuria Uricosuria Citología Orina 
Pirografia IV ¿Biopsia Renal? Cistoscopla 
Cistografia Pictografía IV 
Ecodo poter 
Angiografla 
¿Biopsia Renal? 
133 
Básicamente, las condiciones que orien-
tan a un origen glomerular de la hematuria, 
son: 
- cilindros hemáticos. Su presencia es 
virtualmente diagnóst ica de enfermedad 
glomerular, pero su ausencia no la excluye. 
- hema t íes d ismór f i cos (>20%) o 
acantocitos (>5%). 
- proteinuria >500mg/día. 
- color té o "coca-cola". 
- ausencia de coágulos. 
La demostración final del isomorfismo 
eritrocitario [9-10] en tres ocasiones sugie-
re el diagnóstico de hematuria no glomerular, 
la cual puede ser originada en el riñon o en 
el tracto urinario inferior. Por tanto, parale-
lamente al estudio del sedimento urinario 
se debe realizar una ecografía renal y even-
tualmente una pielografía intravenosa, ésta 
última principalmente ante la sospecha de 
cálculos, necrosis de papila, tumores y 
quistes. 
Si t ras la h is to r ia c l ín i ca , datos 
exploratorios y pruebas complementarias 
no se obtiene un origen claro de la hematuria, 
las posibles etiologías a considerar [11 ] son: 
. Hipercalciuria y/o hiperuricosuria. Se 
ha demostrado en niños y en adultos que 
pueden ser origen de hematuria. 
. Síndrome de dolor lumbar-hematuria. 
Investigar consumo de anovulatories. 
. Malformaciones arteriovenosas o tu-
mores. Considerar realización de arterio-
grafía renal. 
. Glomerulopatía incipiente: Enfermedad 
de las membranas básales delgadas. 
En el caso que nos ocupa, se trata de un 
tumor epitelial del tracto urinario superior. 
Estos tumores [12] deben considerarse de 
manera independiente al resto de los tumo-
res epiteliales, por sus distintas implicaciones 
diagnósticas y terapéuticas. La presenta-
c ión c l í n i ca más ca rac te r í s t i ca es la 
hematuria y para su diagnóstico tiene un 
papel extraordinariamente importante la ci-
tología urinaria. El estudio urográfico puede 
mostrar imágenes lacunares, con irregulari-
dades caliciales, piélicas o ureterales, que 
pueden reconocerse mejor med ian te 
pielogramas retrógrados, asociados o no a 
control f luoroscópico. El tratamiento habi-
tual de estos tumores es quirúrgico. 
Resumen 
La hematuria puede proceder de cual-
quier parte del tracto urinario, desde el 
parénquima renal hasta la uretra. La loca-
lización de la hemorragia se basa funda-
mentalmente en la historia clínica y en las 
pruebas analíticas y radiográficas. Un estu-
dio adecuado de la orina evita muchas ve-
ces exploraciones invasivas. Aunque la 
cantidad de sangre en la orina tiene poco 
valor para diferenciar un cuadro histológico 
de otro, la presencia o no de hematuria 
or ienta sobre nefropat ias g lomeru lares 
proliferativas o no proliferativas. Pero la 
hematuria microscópica puede tener el 
mismo s ign i f i cado p ronós t i co que la 
macroscópica, y ambas presentarse con el 
mismo cuadro histológico y a lo largo de la 
evolución de la misma enfermedad. 
En general, la hematuria con coágulos 
que se presenta en la edad madura, sugiere 
un origen urológico. 
La hematuria sin coágulos, en gente jo-
ven, sugiere un origen glomerular, por lo 
que es preciso considerar la biopsia renal 
para diagnóstico definitivo. 
Si tras haber realizado el estudio diag-
nóstico [13] no ha podido ser demostrada la 
causa de la hematuria, no debe repetirse el 
estudio, con excepción de que aparezca 
sintomatología, siendo la estrategia a se-
guir reconsiderada en cada caso en particu-
lar. 
Nuestro caso ilustra la posibil idad de 
que la hematuria no sea del origen que 
aparentemente se desprende de la historia. 
En este paciente se detectó un tumor vesical 
de pequeño tamaño, pero los estudios his-
tológicos no mostraban una imagen clara 
del polo superior derecho. La posterior eli-
minación del cálculo, también podría ser 
factor desorientador. Finalmente la perse-
verancia, permitió llegar al diagnóstico co-
rrecto y proceder a nefrectomía curativa del 
tumor. 
134 
Bibl iograf ia . 
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135 


Diagnóstico de hematurias: Algorritmo

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