Aguiló Espases, Rafael

Llobera Andrés, Miguel

Mas Cánaves, Juana M.

Montero Romero, Carlos

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Original 
Neumotorax 
espontáneo 
idiopático 
en Baleares 
Rafael Aguiló Espases* 
Juana M. Mas Cánaves** 
Carlos Montero Romero* 
Miguel Llobera Andrés*** 
I n t r o d u c c i ó n 
Entendemos por «neumotorax» la presen-
cia de aire en la cavidad pleural. Cuando 
esta entidad se presenta de modo súbito 
y en ausencia de otra condición patológi-
ca acompañante, estamos ante el Neumo-
torax Espontáneo Idiopático (N.E.I.). 
El paso de aire del pulmón a la cavidad 
pleural se produce por la ruptura de pe-
queños espacios aéreos subpleurales cuyo 
diámetro oscila entre 1 mm y 2 cm, llama-
dos «blebs» en la literatura anglosajona, 
que se localizan preferentemente en el 
apex pulmonar y en el borde de las cisu-
ras. El resto del pulmón no presenta alte-
raciones morfológicas1. 
Se ignora cuál es el factor/es desencade-
nantes de la ruptura aguda de los blebs 2, 
—de ahí el adjetivo «espontáneo»— igual-
mente se ignoran los determinantes de su 
formación —de ahí el de «idiopático»— 
aunque se hayan evocado el estrés mecá-
nico y la isquemia relativa que sufren los 
vértices pulmonares como posibles facto-
res causantes. 
"Médico Adjunto. 
* * Médico Residente. 
***Jefe de Servicio. 
Correspondencia: R. Aguiló Espases. 
Hospital «Son Dureta» Cir. Torácica. 
Cl Andrea Doria, s/n. 07014 Palma de Mallorca. 
La ocupación por aire del espacio pleural 
provoca colapso pulmonar y efecto shunt 
derecha-izquierda. La mejor o peor toleran-
cia clínica de esta situación dependerá del 
grado de colapso y de la reserva funcio-
nal respiratoria de cada paciente determi-
nado. 
El N.E.I. es una entidad clínica bien cono-
cida por su elevada incidencia —entre 5 y 
10 nuevos casos/100.000 h. y año— y por 
presentarse en individuos jóvenes predo-
minantemente del sexo masculino, por lo 
demás sanos. Hay un claro aumento de 
la incidencia en la segunda y tercera dé-
cadas de la vida, que se ha relacionado 
con los procesos de crecimiento y remo-
delación de la arquitectura pulmonar que 
acompañan a los que tienen lugar en todo 
el organismo durante la adolescencia y pri-
mera juventud. 
El cuadro clínico típico sería el del sujeto 
joven sin antecedentes —la relación en-
tre hábito tabáquico y N.E.I. no ha queda-
do todavía claramente establecida3— que 
acude a urgencias por dolor pleurítico en 
el hemitórax afecto; muchas veces se 
acompaña de disnea, en general bien to-
lerada en reposo y que se manifiesta al 
realizar esfuerzo; puede haber tos seca. La 
exploración física descubrirá hipofenesis 
en el lado afecto e hiperresonancia; los pa-
cientes presentan a veces hábito asténi-
co, y en algunos casos, incluso marfanoide. 
En menos del 5 % de los casos se produ-
cirá hemorragia intrapleural clínicamente 
detectable; la pérdida hemática se debe 
a la rotura de alguna brida vascularizada 
al producirse el colapso pulmonar. En cual-
quier momento a lo largo del proceso pue-
de desarrollarse hiperpresión en el espacio 
pleural, lo que conocemos como «neumo-
torax a tensión» 4, que cursa con disnea 
asfixiante y alteraciones hemodinámicas 
por arritmia cardíaca y dificultad de retor-
no venoso, secundarias al desplazamien-
to mediastínico contralateral y que se ma-
nifiestan con síntomas que van desde 
hipotensión a shock grave. 
El diagnóstico debe realizarse de inmedia-
to en el área de urgencias con la práctica 
de una radiografía postero-anterior de tó-
86 
rax. En los casos dudosos, la exploración 
radiológica del tórax se practicará estan-
do el paciente en espiración forzada. 
Una característica notable del N.E.I. es su 
tendencia a la recidiva, que va aumentan-
do a medida que el sujeto padece nuevos 
episodios. Entre un 15-20 % de pacientes 
la sufrirán tras el primer episodio; este por-
centaje aumenta hasta el 60-70 % tras el 
segundo de padecer un tercero y es del 
80 % de ahí en adelante. No se han de-
tectado otros factores asociados a aumen-
to ni a disminución del riesgo de recidiva. 
El punto central del tratamiento consiste 
en la introducción de un drenaje en la ca-
vidad pleural5, intervención que se reali-
za con anestesia local. Para devolver la 
presión pleural a sus valores fisiológicos 
negativos, el drenaje debe conectarse a al-
gún sistema mecánico que actúe a modo 
de válvula unidireccional, que permita la 
salida del aire de la cavidad pleural al tiem-
po que impide la entrada retrógrada del 
mismo, forzando así al pulmón a expan-
dirse progresivamente y a ocupar la totali-
dad del espacio pleural. Nosotros utilizamos 
la conexión clásica a sello de agua, siste-
ma al que, al cabo de unas horas, aplica-
mos una aspiración continua, suave de 
—20 cm de H 20; hay que evitar la expan-
sión brusca, inmediata del pulmón, pues 
se han descrito casos de edema pulmo-
nar unilateral «ex vacuo». Algunos grupos 
conectan el drenaje al sistema valvular de 
Heimlich, que permite el tratamiento am-
bulatorio del paciente. En la mayoría de los 
casos (más del 95 %) se producirán sin 
problemas la rexpansión pulmonar y el 
cese de la fuga aérea; a las 24 h de la mis-
ma procedemos a retirar el drenaje torá-
cico. Aquellos enfermos con neumotorax 
laminar, apical, sin traducción clínica algu-
na excepto dolor agudo, limitado al mo-
mento de la instauración del cuadro, pue-
den ser tratados con reposo domiciliario 
y vigilancia clínico-radiológica. Las indica-
ciones para toracotomía 1 ' 6- 7 ' 8 ' 9 son las 
aceptadas casi universalmente, puesto 
que el índice de recidiva inicial es del 15-
20 %, la toracotomía de rutina tras el pri-
mer y segundo episodios no está indicada; 
sólo procederemos a tratamiento quirúr-
gico si aparecen complicaciones: cuando 
la fuga aérea persistiera por más de diez 
días, o se produjera hemorragia grave o 
incapacidad de expansión pulmonar por 
atrapamiento del pulmón afecto en casos 
crónicos. Igualmente la indicamos en to-
dos los pacientes que sufren la segunda 
recidiva: el riesgo de un nuevo episodio 
alcanza ya en estos pacientes el 80 % 
(Cuadro 1). 
CUADRO 1 
NEUMOTORAX ESPONTÁNEO IDIOPÁTICO 
ESQUEMA DE TRATAMIENTO 
í. 2." 
episodio episodio episodio 
Laminar: Reposo 
No complia: Drenaje 
Curación: 80 % 
Recidiva: 20 % 
Reposo 
Drenaje Toracotomía 
40% 100% 
60% 
Complicado: Toracotomía Toracotomía 
Curación: 100% 100% 
M a t e r i a l y m é t o d o s 
Entre enero/89 y junio/91 (período que 
comprende 2,5 años) hemos tenido en 
nuestro servicio un total de 132 pacientes 
ingresados por neumotorax espontáneo 
que hemos subdividido entre los que te-
nían menos de cuarenta años de edad en 
el momento del ingreso (100 casos: 
75,8 %) y más de esos años (32: 24,2 %) 
(Fig. 1). Esta división es un tanto artificial 
pues no todos los pacientes del segundo 
grupo presentaban criterios clínicos de en-
fermedad obstructiva crónica; sin embar-
go, sistemáticamente los hemos excluido 
del grupo de N.E.I. 
La distribución por edades de ambos gru-
pos queda reflejada en las figuras 2 (N.E.I.) 
y 3 (N. secundario). Como era de esperar, 
la incidencia es especialmente alta entre 
los 16 y 29 años. 
Refiriéndonos ya al grupo de 100 pacien-
tes con N.E.I. los hemos clasificado en 
aquellos que sufrieron un único episodio 
(76 %) y los que ya habían sufrido episo-
dios previos —con independencia de que 
87 
NEUMOTORAX 
ESPONTANEO 
MLNOflEd Y MAYORES UL 4 0 ANOfl 
Fig. 1 
NEUMOTORAX 
ESPONTANEO 
1 Ü f 
0 U 1 6 1 0 2 0 - 2 4 2 6 - 2 0 3 0 - 3 4 3 6 - 3 0 
HH 3^ 1 ion i 
r j IJ IRI f lUClÓN POR EfJÁU • 40 AÑOfl 
Fig. 2 
éstos se hubieran presentado o no duran-
te el período en estudio— que fueron se-
gundo (18%) y tercer episodios (6%) 
(Fig. 4). 
Nuestro ámbito de actuación es la isla de 
NEUMOTORAX 
ESPONTÁNEO 
10 r 
JO-40 6 0 6 0 0 0 - 0 0 7 0 - 7 0 > 60 
B U Sdiitut i 
u',".ininurjr)ij POR EDAn • *o AROS 
Fig. 3 
NEUMOTORAX 
IDIOPATICO 
D E R E C H A 
LOCALIZACIÓN 
Fig. 4 
Mallorca— los paciente de Menorca e Ibi-
za son tratados en los hospitales insula-
res respectivos a menos que se presenten 
complicaciones—. La población de nues-
tra isla es de aproximadamente 600.000 h. 
88 
NEUMOTORAX 
IDIOPÁTICO 
uuiniDucsÓN MOU J I ;.OJ 
Fig. 5 
NEUMOTORAX 
IDIOPÁTICO 
I R A U M I E N I O 
Fig. 6 
lo que daría una cifra de incidencia, exclu-
yendo las recidivas, de 5 nuevos ca-
sos/100.000 h./año. 
La localización fue derecha 53 casos e iz-
CUADRO 2 
ANTECEDENTES CLÍNICOS 
Sin antecedentes 43 % 
Con antecedentes 57 % 
•Tabaquismo 26 casos 
•Neumotorax previos 24 casos 
•Neumonía 2 casos 
•Hepatitis 2 casos 
•Asma alérgico 2 casos 
•Neumotorax familiar 2 casos 
•Tuberculosis pulmonar 1 casos 
•Pectus excavatum 1 casos 
•Enfermedad de Crohn 1 casos 
•Esplenectomía 1 casos 
•Colecistectomía 1 casos 
CUADRO 3 
TRATAMIENTOS 
1.er 2." 3.m 
episodio episodio episodio 
V M V M V M Total 
Reposo 5 4 2 - - - 11 
Drenaje 53 12 12 3 2 - 82 
Cirugía 2 — 1 — 1 3 7 
Total 60 16 15 3 3 3 100 
quierda 47 (Fig. 5). La distribución por se-
xos muestra el clásico predominio masculi-
no (Varones, 77 casos; Mujeres, 23 casos 
- R e l . 3,5:1-) (Fig. 6). 
La clínica fue la habitual de dolor (100 %) 
acompañado ocasionalmente de disnea. 
Registramos 3 casos de hemotórax que se 
resolvió con el mismo drenaje; fiebre, 2 ca-
sos; lipotimia, 2 casos; neumotorax hiper-
tensivo, 1 caso. 
El 57 % de los enfermos presentaron al-
gún antecedente o más de uno (Cuadro 
2). Destaca el alto índice de fumadores 
—es posible que algún paciente se nos pa-
sara por alto, de modo que sea incluso ma-
yor que el registrado— así que, atendién-
donos a estas cifras, el tabaquismo sería 
un factor de riesgo global tan importante 
como el hecho de haber padecido un neu-
motorax previo. Por supuesto, las enfer-
medades pulmonares no eran activas en 
el momento de la instauración del neumo-
torax. 
89 
NEUMOTORAX 
IDIOPÁTICO 
I IU IMMirNia lCrtCFP. E P I 3 O 0 I O o CASOS 
Fig. 7 
NEUMOTORAX 
IDIOPÁTICO 
TRATAMIENTO SEGUNDO EPISODIO. 1 8 CASOS 
Fig. 8 
Los tratamientos de nuestros pacientes 
queda reflejado en el Cuadro 3 y en las 
Figs. 7, 8, 9 y 10. Sólo 7 de los 100 pa­
cientes fueron toracotomizados; las indi-
NEUMOTORAX 
IDIOPÁTICO 
TP.ATAMIEN10 PRIMFR EPISODIO. 7 0 OASOS 
Fig. 9 
NEUMOTORAX 
IDIOPÁTICO 
N U M I I I O UL L i ' i j o r j i a : 
Fig. 10 
caciones para cirugía fueron persistencia 
de la fuga aérea, 3 casos y tercer episo­
dio, 4 casos. En general practicamos la to-
racotomía axilar, por ser rápida, de buen 
90 
resultado estético y permitir un cómodo 
acceso al ápex pulmonar. El tratamiento 
quirúrgico consiste en la resección de los 
blebs apicales con sutura mecánica, plica-
tura de los mismos o coagulación según 
las condiciones anatómicas concretas, a 
lo que sigue la pleurodesis mecánica con 
gasa seca; algunos autores practican ade-
más la pleurectomía parietal apical, manio-
bra que no mejora los resultados y que eli-
mina el plano extrapleural de disección en 
posibles intervenciones posteriores. Esta 
técnica presenta escasas complicaciones 
y la posibilidad de sufrir un nuevo episo-
dio de neumotorax tras la cirugía es siem-
pre ocasional e inferior al 1 %. Los proce-
dimientos efectuados fueron en todos los 
casos resección de las bullas subpleura-
les y abrasión. 
R e s u l t a d o s 
La mortalidad por N.E.I. en nuestro grupo 
ha sido nula. La morbilidad conjunta en-
tre los pacientes en reposo y con drenaje 
se limitó a un caso de neumonía intrahos-
pitalaria, motivo por el que el ingreso se 
alargó hasta 31 días. 
Los enfermos sometidos a intervención 
han conseguido una completa recupera-
ción física y funcional; debemos registrar 
una estancia postoperatoria prolongada 
(34 días) por fuga aérea mantenida como 
única complicación. 
En cuanto a días de estancia tenemos las 
siguientes distribuciones: 
A/Reposo: — N.° de casos: 11 
- Media: 3,18 días 
- SD n: 1,33 días 
- Rango: 1-5 días 
B/Drenaje: — N.° de casos: 82 
- Media: 6,27 días 
- SD n ,: 3,75 días 
- Rango: 2-31 días 
C/Cirugía: — N.° de casos: 7 
- Media: 18 días 
- SD n: 8,23 días 
- Rango: 12-34 días 
Discus ión 
El N.E.I. presenta en nuestro medio las 
mismas características descritas en los li-
bros de texto y en las grandes serles. Hay, 
sin embargo, algunos aspectos sobre los 
que queremos llamar la atención: 
1) La incidencia en nuestro medio es de 
5 nuevos casos por 100.000 h./año. 
2) El índice de presentación varones/mu-
jeres es de 3,5:1. Este aumento relati-
vo de la incidencia en el sexo feme-
nino 1 0 podría estar relacionada con la 
extensión del hábito tabáquico en las 
mujeres jóvenes. No hemos detecta-
do diferencias clínicas, de pronóstico 
ni de tratamiento entre uno y otro 
sexo. 
3) Durante este período de 2,5 años te-
nemos 76 casos nuevos por 18 prime-
ras recidivas: 18/76 = 0,24; mientras 
que tenemos 6 terceros: 6/18 = 0,33. 
4) Sólo el 43 % de los pacientes no tenían 
antecedente alguno. El más frecuente-
mente registrado fue el tabaquismo (26 
casos) por encima incluso que la reci-
diva del neumotorax (24 casos: 18 se-
gundos episodios + 6 terceros). 
5) La gran mayoría de los casos se solu-
cionaron con medidas mínimas (repo-
so o drenaje torácico, 93 %) mientras 
que el 7 % requirió toracotomía. 
6) La benignidad del N.E.I. queda clara-
mente reflejada por la nula mortalidad 
y la completa recuperación física y 
funcional 1 1 de todos los casos inclu-
yendo los que se sometieron a cirugía. 
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92 


Neumotorax espontáneo idiopático en Baleares

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